慢性前列腺炎的治疗进展.ppt

慢性前列腺炎研究进展 历史回顾 1850 1920发现时代建立概念和认识病因 19世纪初 前列腺液检查 1906 治疗策略1921 1955启蒙时代认识微生物学病因 1920s 肯定前列腺液白细胞的重要性 1920s 前列腺按摩是主要治疗方法 1940s前 应用抗生素 1940s后 J C Nickel Prostatitis EvolvingManagementStrategies Urol Clin NorthAm 1999 26 4 737 751NickelJC Prostatitis lessonsfromthe20thcentury BJUInt2000Jan 85 2 179 85 历史回顾 1956 1967质疑时代发现无菌性前列腺炎 1950s 质疑前列腺液白细胞和细菌培养的意义1968 1995现代科学时代 停滞时代Mears Stamey技术 1968 Drach提出传统的分类 1978 提出合理应用抗菌药研究相对停滞 J C Nickel Prostatitis EvolvingManagementStrategies Urol Clin NorthAm 1999 26 4 737 751NickelJC Prostatitis lessonsfromthe20thcentury BJUInt2000Jan 85 2 179 85 历史回顾 1996 今新启蒙时代前列腺炎研究重新活跃NIH慢性前列腺炎研讨会 1995 前列腺炎的NIH定义和分类 1995 北美慢性前列腺炎临床研究组织 1997 NIH国际前列腺炎协作组织 1998 J C Nickel Prostatitis EvolvingManagementStrategies Urol Clin NorthAm 1999 26 4 737 751NickelJC Prostatitis lessonsfromthe20thcentury BJUInt2000Jan 85 2 179 85 前列腺炎分类 急性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎慢性非细菌性前列腺炎 64 前列腺痛 31 传统分类 BrunnerH WeidnerW SchieferHG StudiesoftheroleofUreaplasmaurealyticumandMycoplasmahominisinprostatitis JInfectDis1983 147 807 5 前列腺炎NIH分类 1998 Acutebacterialprostatitis急性细菌性前列腺炎Chronicbacterialprostatitis慢性细菌性前列腺炎Chronicprostatitis chronicpelvicpainsyndrome慢性前列腺炎 慢性骨盆疼痛综合征IIIA Inflammatory炎症性IIIB Noninflammatory非炎症性IV Asymptomaticinflammatoryprostatitis无症状炎症性前列腺炎 Krieger J N Nyberg L Jr andNickel J C NIHconsensusdefinitionandclassificationofprostatitis JAMA 282 236 1999 各类前列腺炎的特征 慢性前列腺炎 慢性骨盆疼痛综合征 90 以上有症状的患者名称揭示了认识的不足对大多数患者的病因认识有限前列腺以外的器官可能很重要泌尿系疼痛是首要症状 且除外正在发作的尿道炎泌尿生殖系肿瘤尿路疾病功能性尿道狭窄 functionalurethralstricture 影响膀胱的神经疾病IIIA型患者前列腺按摩液 按摩后尿液 精液中有白细胞 Krieger J N Nyberg L Jr andNickel J C NIHconsensusdefinitionandclassificationofprostatitis JAMA 282 236 1999 慢性前列腺炎 慢性骨盆疼痛综合征与慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛的差异IIIA IIIB CNP PdyIIIA CNP IIIB Pdy 有症状但无尿道炎 急性或慢性细菌性前列腺炎的140名患者EPS 按摩后尿 POST M 精液共420份标本73人的111份 26 标本有炎症证据EPS白细胞 500 mm3 39份POST M尿白细胞 1 mm3 32份精液白细胞 1 106 mm3 40份根据不同的诊断标准 140名患者中IIIA73 52 CNP39 28 IIIB67 48 Pyd101 72 KriegerJN JacobsRR RossSO Doesthechronicprostatitis pelvicpainsyndromedifferfromnonbacterialprostatitisandprostatodynia JUrol2000Nov 164 5 1554 8 无症状炎症性前列腺炎在前列腺癌筛查中的意义 PottsJM ProspectiveidentificationofNationalInstitutesofHealthcategoryIVprostatitisinmenwithelevatedprostatespecificantigen JUrol2000Nov 164 5 1550 3 无症状炎症性前列腺炎在前列腺癌筛查中的意义 PSA的下降在良性组远较前列腺癌者明显 21 32versus 1 33 p 0 001 随访1 2年前列腺炎组未发现PSA波动筛除前列腺炎减少了活检的病例数18 22of122 提高了PSA筛查的活检阳性率 45of122casesor37 versus36of71or51 PottsJM ProspectiveidentificationofNationalInstitutesofHealthcategoryIVprostatitisinmenwithelevatedprostatespecificantigen JUrol2000Nov 164 5 1550 3 NIH第一届国际前列腺炎协作组织会议InternationalProstatitisCollaborativeNetwork IPCN 1998年11月5 6日 华盛顿 慢性前列腺炎是一重要健康问题在前列腺炎的临床试验中应采纳NIH慢性前列腺炎 慢性骨盆疼痛综合征的定义NIH1995年分类系统应广泛应用于慢性前列腺炎 慢性骨盆疼痛综合征的研究和临床试验NIH慢性前列腺炎临床研究组织提出的入选和排除标准应为前列腺炎临床研究所采纳NIH慢性前列腺炎症状评分应为前列腺炎临床试验所采纳临床治疗研究的规范 NickelJC NybergLM HennenfentM Researchguidelinesforchronicprostatitis consensusreportfromthefirstNationalInstitutesofHealthInternationalProstatitisCollaborativeNetwork Urology1999Aug 54 2 229 33 流行病学 前列腺炎患病率为5 8 1前列腺炎是50岁以下患者就诊泌尿外科的最常见原因 占美国泌尿外科门诊总量的8 2对31681名男性专业技术人士的调查3年龄40 75岁 平均63 2岁调查方法 问题和问卷 AUA症状评分 16 报告有前列腺炎病史 除外BPH患者则为9 接受治疗的年龄60岁2 8 6 1 9 5 12 3 6 8 NickelJC Prostatitis lessonsfromthe20thcentury BJUInt2000Jan 85 2 179 85CollinsMM StaffordRS O LearyMP etal Howcommonisprostatitis Anationalsurveyofphysicianvisits JUrol 1998 159 1224 8CollinsMM MeigsJB BarryMJ etal Prevalenceandcorrelatesofprostatitisinthehealthprofessionalsfollow upstudycohort JUrol2002Mar 167 3 1363 6 CollinsMM MeigsJB BarryMJ etal Prevalenceandcorrelatesofprostatitisinthehealthprofessionalsfollow upstudycohort JUrol2002Mar 167 3 1363 6 危险因素 慢性前列腺炎与性功能障碍 早泄患者中慢性前列腺炎的患病率1前列腺炎症56 5 慢性细菌性前列腺炎47 8 1832名前列腺炎患者243 勃起功能障碍24 性欲减退 ScreponiE CarosaE DiStasiSM PepeM CarrubaG JanniniEA Prevalenceofchronicprostatitisinmenwithprematureejaculation Urology2001Aug 58 2 198 202MehikA HellstromP SarpolaA etal Fears sexualdisturbancesandpersonalityfeaturesinmenwithprostatitis apopulation basedcross sectionalstudyinFinland BJUInt2001Jul 88 1 35 8 尿液返流交感神经兴奋免疫反应细菌感染 机制研究 神经与理化研究 慢性骨盆疼痛可见于间质性膀胱炎 结肠易激综合征 前列腺炎等炎症性疾病 但无明确病因神经原炎症 neurogenicinflammation 1前列腺液和精液中的氧化张力 Oxidativestress 2 3前列腺组织内压力4前列腺炎 对照IIIA IIIB WesselmannU Neurogenicinflammationandchronicpelvicpain WorldJUrol2001Jun 19 3 180 5ShahedAR ShoskesDA Oxidativestressinprostaticfluidofpatientswithchronicpelvicpainsyndrome correlationwithgrampositivebacterialgrowthandtreatmentresponse JAndrol2000Sep Oct 21 5 669 75PasqualottoFF SharmaRK PottsJM etal Seminaloxidativestressinpatientswithchronicprostatitis Urology2000Jun 55 6 881 5MehikA HellstromP NickelJC KilponenA etal Thechronicprostatitis chronicpelvicpainsyndromecanbecharacterizedbyprostatictissuepressuremeasurements JUrol2002Jan 167 1 137 40 免疫学研究 IIIB患者血液 精浆和前列腺组织中白介素 补体和免疫球蛋白的变化1精浆Il 1 TNF IL 6 IL 8水平比对照组显著增高 IIIA与IIIB组间无显著差别2IIIA和IV类的EPS中Il 1 TNF 增高 IIIB不增高3III类精浆中 干扰素 IL 2 IL 10水平增高4II IIIA者EPS或POST M尿液中内毒素水平增高 IIIB同对照5 JohnH BarghornA FunkeG etal Noninflammatorychronicpelvicpainsyndrome immunologicalstudyinblood ejaculateandprostatetissue EurUrol2001Jan 39 1 72 8OrhanI OnurR IlhanN ArdicogluA Seminalplasmacytokinelevelsinthediagnosisofchronicpelvicpainsyndrome IntJUrol2001Sep 8 9 495 9NadlerRB KochAE CalhounEA etal IL 1betaandTNF alphainprostaticsecretionsareindicatorsintheevaluationofmenwithchronicprostatitis JUrol2000Jul 164 1 214 8MillerLJ FischerKA GoralnickSJ etal Interleukin 10levelsinseminalplasma implicationsforchronicprostatitis chronicpelvicpainsyndrome JUrol2002Feb 167 2Pt1 753 6LiLJ ShenZJ LuYL FuSZ Thevalueofendotoxinconcentrationsinexpressedprostaticsecretionsforthediagnosisandclassificationofchronicprostatitis BJUInt2001Oct 88 6 536 9 细菌核糖体编码DNA 165rDNA 序列1107例前列腺癌标本中21 19 6 例阳性170例慢性前列腺炎 骨盆疼痛综合征标本中79 46 4 例阳性细菌包括泌尿生殖系病原菌及以前未报道的微生物细菌16SrRNA序列214例前列腺癌标本中9例可见炎症 PCR均阳性65 慢性前列腺炎前列腺液16SrRNA阳性3阴性者抗生素治疗无效细菌谱广 棒状杆菌 葡萄球菌 链球菌 大肠杆菌等 KriegerJN RileyDE VesellaRL etal BacterialDNAsequencesinprostatetissuefrompatientswithprostatecancerandchronicprostatitis JUrol2000Oct 164 4 1221 8HochreiterWW DuncanJL SchaefferAJ Evaluationofthebacterialfloraoftheprostateusinga16SrRNAgenebasedpolymerasechainreaction JUrol2000Jan 163 1 127 30TannerMA ShoskesD ShahedA PaceNR Prevalenceofcorynebacterial16SrRNAsequencesinpatientswithbacterialand nonbacterial prostatitis JClinMicrobiol1999Jun 37 6 1863 70 分子生物学研究 诊断与评估 生活质量及对患者身心健康影响的客观评价1ChronicProstatitisCollaborativeResearchNetwork功能评估2 McNaughtonCollinsM PontariMA etal Qualityoflifeisimpairedinmenwithchronicprostatitis theChronicProstatitisCollaborativeResearchNetwork JGenInternMed2001Oct 16 10 656 62ZernannDH IshigookaM etal Themalechronicpelvicpainsyndrome WorldJUrol 2001 19 173 179 简化的细菌定位实验按摩前后试验 PPMT 标本按摩前按摩后II类白细胞 培养 IIIA类白细胞 培养 IIIB类白细胞 培养 NIH慢性前列腺炎症状评分 CPSI 疼痛或不适 1 在上一周里 在下列部位是否感到疼痛和不适 是否a 肛门与阴囊间 1 0b 睾丸 1 0c 阴茎头 1 0d 腰骶部 膀胱区 1 0 2 上一周是否经历过 是否a 排尿时疼痛或烧灼感 1 0b 射精时或其后感到疼痛或不适 1 0 3 上一周 上述部位疼痛或不适的频度 0从不 1偶尔 2有时 3经常 4多数时候 5总是 4 您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最合适 0 1 2 3 4 5无痛 6 7 8 9 10最痛 5 上一周里排尿不净的感觉频度 0从不 1少于 的次数 2少于 的次数 3大约半数 4半数以上 5几乎总有 6 上一周中 排尿后不到 小时又有排尿的感觉的频度 0从没有 1 次中不到 次 2不足半数 3大约半数 4多于半数 5几乎总是 NIH慢性前列腺炎症状评分 CPSI 排尿 7 上述症状是否影响你日常生活 0无影响 1仅有一点 2有一些 3很多9 如不治疗就这样过以后的生活 你怎么想 0非常满意 1满意 2基本满意 3满意与不满意差不多各半 4基本上不满意 5不满意 6非常不满意 8 你是否总在考虑着你的症状 0没有 1仅有一点 2有些时侯 3不时地在想 NIH慢性前列腺炎症状评分 CPSI 症状的影响和生活质量 NIH CPSI得分计算 疼痛或不适症状 项目1 2 3 4 排尿症状 项目5 6 生活质量影响 项目7 8 9 症状严重程度 疼痛 排尿症状 1 2 3 4 5 6 轻度0 9中度10 18重度18 31总体评分 1 2 3 4 5 6 7 8 9 轻度1 14中度15 29重度30 43 慢性前列腺炎的治疗 J C Nickel Prostatitis EvolvingManagementStrategies Urol Clin NorthAm 1999 26 4 737 751 保守治疗 慢性细菌性前列腺炎 选择长期足量抗生素治疗 疗程至少6周 少见的细菌感染应治疗12周症状缓解可停药观察症状部分缓解 可用抑菌剂量的抗生素复发时可使用预防剂量的抗生素症状无缓解 再次前列腺按摩并换用抗生素耐药菌 MRSA 高解离系数pKa和高脂溶性的药物易于穿透前列腺组织 喹诺酮类 大环内酯类 四环素类 磺胺喹诺酮类环丙沙星对大肠杆菌引起的慢性细菌性前列腺炎有效1Clarithromycin在前列腺组织内有较高的浓度2Gatifloxacin对前列腺液和精囊液有良好的穿透 抗菌谱广3Levofloxacin对未发生炎症的前列腺组织穿透良好4 ShoskesDA Useofantibioticsinchronicprostatitissyndromes CanJUrol2001Jun 8Suppl1 24 8GiannopoulosA KoratzanisG etal Pharmacokineticsofclarithromycinintheprostate implicationsforthetreatmentofchronicabacterialprostatitis JUrol2001Jan 165 1 97 9NaberCK SteghafnerM etal Concentrationsofgatifloxacininplasmaandurineandpenetrationintoprostaticandseminalfluid ejaculate andspermcellsaftersingleoraladministrationsof400milligramstovolunteers AntimicrobAgentsChemother2001Jan 45 1 293 7DrusanoGL PrestonSL VanGuilderM etal Apopulationpharmacokineticanalysisofthepenetrationoftheprostatebylevofloxacin AntimicrobAgentsChemother2000Aug 44 8 2046 51 抗菌治疗 慢性细菌性前列腺炎 TURP或前列腺切除手术是最后选择膀胱颈梗阻和尿道狭窄者有手术适应症理想的受术者为反复前列腺液培养为同一细菌感染前列腺活检肯定细菌来自前列腺内前列腺结石合并持续细菌感染者也适于手术手术前必须让患者了解手术的并发症以及手术不一定能缓解症状 手术治疗 慢性细菌性前列腺炎 慢性骨盆疼痛综合征的诊治 考虑神经心理因素除外恶性疾病 急 慢性感染除外下尿路功能异常 骨盆底功能异常和盆腔神经反射异常推荐的诊治程序立即对症治疗解除疼痛进行诊断程序对因治疗 ZermannDH etal Themalechronicpelvicpainsyndrome WorldJUrol2001Jun 19 3 173 9 IIIA类的治疗 可能有潜在的一般培养方法阴性的细菌感染 故可采用抗生素试验治疗6周 如反应良好 可再用6周选择抗生素时需兼顾衣原体等的感染其他同IIIB此类患者不宜手术治疗 可能导致持续疼痛 IIIB类的治疗 治疗目标是减轻症状 提高生活质量 比治愈更重要治疗选择 受体阻滞剂 至少使用3个月镇痛药或非甾体类抗炎药 口服或局部用药 植物药 舍尼通 其它治疗安定解痉药抗抑郁药雄激素支持疗法 锻炼 心理治疗 改变生活方式 对症治疗 慢性骨盆疼痛综合征 Terazosine可明显改善慢性骨盆疼痛综合征的症状 治疗应至少持续3个月1Quercetin 栎精 可明显改善慢性骨盆疼痛综合征的症状2小规模双盲实验发现 非那甾胺可减轻炎症性慢性骨盆综合征的排尿症状但不能缓解疼痛3Pentosanpolysulfatesodium PPS 治疗IIIA患者 症状的频率和程度 疼痛的程度均较基线明显减轻 患者生活质量提高4舍尼通 裸麦花粉提取物 可改善排尿和疼痛症状 GulO ErogluM OzokU Useofterazosineinpatientswithchronicpelvicpainsyndromeandevaluationbyprostatitissymptomscoreindex IntUrolNephrol2001 32 3 433 6ShoskesDA ZeitlinSI ShahedA RajferJ QuercetininmenwithcategoryIIIchronicprostatitis apreliminaryprospective double blind placebo controlledtrial Urology1999Dec 54 6 960 3LeskinenM LukkarinenO MarttilaT Effectsoffinasterideinpatientswithinflammatorychronicpelvicpainsyndrome adouble blind placebo controlled pilotstudy Urology1999Mar 53 3 502 5NickelJC JohnstonB DowneyJ etal Pentosanpolysulfatetherapyforchronicnonbacterialprostatitis chronicpelvicpainsyndromecategoryIIIA aprospectivemulticenterclinicaltrial Urology2000Sep1 56 3 413 舍尼通活性成分 P5与EA10 HabibFK RossMBuck InvitroelaluationofthepollenextractcernitinT 60intheregulationofprostatecellgrowth BrJUrd 1990 66 393 KimuraMetal Activityofpollenextract contractileeffectonbladderandinhibitoryeffectsonurethralsmoothmuscleofmouseandpig PlantaMedica 1989 2 148 G Loschen etal Inhibitionofthearachidonicacidmetabolismbyanextractfronryepollen Arzneim Forsch 1991 41 162 167 PoltitReview PharmaciaAllergon 1994 舍尼通治疗CNP和前列腺痛的机制和疗效 国外报道有效率78 n 90 1治愈36 有效率72 5 n 40 2治愈32 5 脂溶性EA10抑制白三烯和前列腺素的合成水溶性P5松弛尿道平滑肌 RugendorffEW WeidnerW EbilingL etal Resultsoftreatmentwithpollenextracts cernilton inchronicprostatitisandprostatodynia BrJUrol 1993 71 433邵强 张玉海 舍尼通治疗慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛的临床研究 附40例报告 现代泌尿外科杂志 1999 4 舍尼通治疗CNP的疗效 日本群马医院使用舍尼通治疗CNP两个月下尿路症状改善率 N 25 田中英寿等 泌尿纪要 1992 38 489 494