糖皮质激素在骨科的应用.doc

北京大学人民医院 关节病诊疗研究中心 林剑浩写在课前的话糖皮质类激素的骨科临床应用，我们最为关注的是注射的药物、注射的剂量和注射的方法。因为，如果临床上糖皮质激素使用不当，就会给患者造成不良的后果，所以，糖皮质激素在骨科中的应用，犹如一把双刃剑。学员通过此课件的学习，将充分了解糖皮质激素在骨科中的临床应用现状；充分掌握糖皮质激素在骨科临床应用中的治疗地位和使用方法；使学员能在临床中权衡利弊，合理应用糖皮质类激素，造福患者。一、糖皮质激素在骨科中的临床应用现状由医疗事故鉴定案引发的思考（ 1 ） 女性患者， 56 岁。足根，跟腱周围疼痛一个月，于 2008 年 4 月 7 日 到个体诊所就诊，医生给该患者打了第一次封闭，一周后再次打了封闭。但是，在 4 月 24 日 ，患者和医生就今天是否打了封闭有了争执，患者说医生打了封闭，而医生说并没有打封闭。 出现这样的情况是由于患者跟腱断裂了。即该患者于 4 月 27 日 跟腱断裂。跟腱断裂后患者去县医院做跟腱修复。但是，修复三个月后又断了。所以，该患者的情况是跟腱炎，打封闭，再打了一次两次或者三次后跟腱断了。因此，病人打官司。告了这两个单位，一个是个体诊所，一个是县医院。告个体诊所，把针打进去，把我跟腱给打断了。告县医院，手术做的不成功，做完了还断。该个体诊所医生对该患者的治疗方案如下： 注射药物： 维生素 B1 ， B6 ， B12 ，病毒灵，庆大霉素，利多卡因，曲安奈德 （赘生物） 注射剂量： 共 20ml ，曲安奈德 20mg 注射方法： 直筋注射法 注射次数： 每周一次，连续 3 次评论： 以上治疗方案我们可以看出来该医生对患者注射药物种类，有维生素、抗生素、杀病毒的病毒灵、庆大霉素、利多卡因、曲安奈德。 而这些药加起来总共是 20 毫升，其中曲安奈德 20 毫克。这里有一个问题，即我们常规的封闭到底是需不需要这么多的药？我们传统的封闭应该就是两个药，利多卡因和激素。直筋注射法，这也是个体医生自己想出来一个怪招。直筋注射法，如果按照字面上的意思是指针是直接扎到跟腱，打在跟腱里面。因此，这里是纠纷的一个原因。因为打封闭东西是不能直接打到跟腱里面，打到跟腱里面肯定会坏死。但实际操作过程，想打跟腱是件非常不容易的事情。 注射药物，跟腱非常表洽。跟腱的血供是不好，很容易断裂，且断裂后不容易重新长出来，因为本身血供不好。如果在这个区域打了 20 毫升，肯定会出现局部软组织水肿，把血管都压扁了，那么跟腱的血供会更差。这样肯定会影响跟腱的营养。最后引起跟腱损伤断裂。第一：打药量， 20 毫升过大；第二：直筋注射法有歧义，应注明在跟腱周围打；第三：打的次数过多。由医疗事故鉴定案引发的思考（ 2 ）北京西城女， 60 岁，骨性关节炎。关节肿痛，骨科门诊关节腔注射得保松； 3 天后，肿胀加重，去急诊，大夫认为无关紧要；第 6 天，关节感染，静脉输抗生素一周；第 14 天，关节镜冲洗，制动第 2 个月，关节僵硬，出现功能障碍。 关节功能障碍，则定为三级乙等医疗事故。 小结： 以上两例医疗事故，我们应引以为戒。对于打封闭这个简单的操作，我们也应该考虑到哪些药物应该打？哪些药物不应该打？打的次数是多少？它的并发症是哪些？怎么处理并发症？对于整个治疗过程要有相应的记录报告。激素治疗在骨性关节炎治疗上占据了一个非常重要的位置。这么重要的地位是如何体现的呢？二、治疗地位 1 、EULAR （欧洲风湿病学会）对骨关节炎药物治疗的建议： ）对乙酰氨基酚作为一线口服镇痛药 ）对乙酰氨基酚无效的患者可以考虑用 NSAID ）阿片类药物对乙酰氨基酚在对 NSAID 包括 COX-2 抑制剂禁忌的、无效的和 / 或耐受性差的患者中很有用 ）缓解症状的 OA 慢作用药物 (SYSADOA) 具有缓解症状作用并且可能改变结构 ）局部应用（例如， NSAID 、辣椒素）有效安全 ）膝痛发作：关节内注射长效糖皮质激素，尤其是在出现渗出时 ）在放射性证据证明有膝盖骨关节炎顽固性疼痛和劳动能力丧失的患者中可以考虑关节置换术 2 、美国风湿病学会，骨科学会 OA 指南： 关节内有非感染性炎症 ）炎症的征象：滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜间痛、静息痛和疼痛可被抗炎药物缓解 ）关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好 ）负重关节局限性痛对糖皮质激素疗效不佳 美国风湿病学会指南：强调关节内糖皮质激素注射与口服药物在治疗中具有同等地位。 3 、中华医学会骨科学会和风湿病学会 OA 指南： 4 、激素局部封闭和关节内注射的作用 ）关节内或局部治疗可作为单一治疗方式或口服镇痛药的辅助治疗 ）关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好 ）推荐选择长效糖皮质激素 糖皮质激素在全身的很多地方都可以打。封闭治疗可以在全身的很多地方应用，四肢骨骼系统、肌肉系统等有疼痛的部位均可。然而，有循证医学确定的部位是手指的腱鞘缘。即腱鞘缘打封闭效果最为确定，是有严谨的循证医学数据支持的。至于肘关节炎、网球肘、狭窄性腱鞘炎、肩关节这些部位打封闭，从传统的文献看是有效的，但是毕竟没有大量的循证医学数据支持。 Murphy D, et al. J Hand Surg., 1995; 20A :628 培他米松 + 利多卡因 71% 利多卡因 20% Lambert MA, et al. J Hand Surg., 1992;17B:69. 甲基泼尼松龙醋酸脂 + 利多卡因 60% 利多卡因 16% 表中是发表在外科杂志 1995 年和 1992 年的文章，当培他米松和加利多卡因联用时，治疗腱鞘炎的有效率是 71% ，而单独使用利多卡因的有效率只有 20% 。当甲基泼尼松龙和利多卡因联用时，治疗腱鞘炎的有效率是 60% ，远比单独使用利多卡因 16% 的有效率要高得多。 从左图中，我们可以知道激素得宝松可以跟玻璃酸钠合用，且合用的总有效率达到了 98.7%( 紫色柱子 ) ，而单独用玻璃酸钠注射关节腔的总有效率为 70.7% ，效果没有联用的效果好。上图来自时飞，孟岚，关节腔内注入吗啡、布比卡因和得宝松用于膝关节镜术后镇痛的临床观察，临床麻醉学杂志 2004 年 5 月第 20 卷第 5 期，301 。 文章中，作者观察 80 例患者分别使用布比卡因 50mg 、吗啡 2mg 、布比卡因 50mg+ 吗啡 2mg 、布比卡因 50mg+ 吗啡 2mg+ 得宝松 1mL 、四组均以生理盐水稀释至 10mL 。四组患者的 VAS 评分见图，得宝松加入吗啡和布比卡因的混合液中，术后镇痛时间明显延长、镇痛效果也显著提高。 总之，激素的封闭治疗的诊断价值和效果是非常好的。 目前存在的使用现状是： 1) 1/5 门诊病人接受此项治疗 2) 70% 住院医生认为需进一步培训 3) 多数注射由几位医护人员完成 5 、小结 激素治疗或者关节穿刺激素治疗，是具有一定历史的非常成熟的治疗方法。早在 16 世纪，一个瑞士医生首先对关节腔里有关节液进行了描述，他说关节腔里有像鸡蛋清一样的液体。到了 20 世纪上半叶，哈佛大学的 Ropes 等出版了医学史上第一本专门描述关节液变化和关节病关系的书，即为关节液变化和关节病 。随后，人们开始探讨和尝试能改变关节液成分的药物，当时的尝试有包括福尔马林、甘油、碘化油、乳酸、凡士林以及由病人自身皮下脂肪制成的液化油等。 1951 年，在观察了局部应用激素对眼部炎症的作用之后， Hollander 首次报道对 25 个类风湿膝关节炎注射可的松，其症状可暂时得到部分缓解。随后， Hollander 进一步将醋酸氢化可的松注入膝关节，疗效更好，进一步证明了可的松的抗炎作用。 20 世纪 50 年代，有关激素注射的良好疗效陆续得到报道。在此期间研究表明，氢化可的松醋化晶体及其衍生物更稳定，可溶性更低，抗炎效果更好、作用时间更长。 20 世纪 60 年代早期， Hollander 已经在不同疾病的 4000 名患者身上进行了超过 100000 次的关节、滑囊或腱鞘注射。此后，关节及周围组织的抽吸和注射性治疗成为风湿科的基本操作。 对于跟腱急性损伤的患者，我们应该对患者注射的糖皮质激素药物是？窗体顶端A. 氢化考的松 B. 泼尼 ( 强的 ) 松龙 C. 甲基强的松龙 D. 氟羟强的松龙（曲安奈德） 窗体底端A.氢化考的松 B.泼尼 ( 强的 ) 松龙 C.甲基强的松龙 D.氟羟强的松龙（曲安奈德） 正确答案：A解析：A：对于跟腱急性损伤患者，医生应给患者打氢化考的松，因为该药是短效药物，溶解性较好，适合肌腱炎、腱鞘炎。B：泼尼(强的)松龙是中效药物，抗炎效果是氢化考的松的4倍，不适合肌腱炎、腱鞘炎。C: 甲基强的松龙是中效药物，抗炎效果是氢化考的松的5倍，不适合肌腱炎、腱鞘炎。D: 氟羟强的松龙是长效药物，抗炎效果是氢化考的松的5倍，不适合肌腱炎、腱鞘炎。而且，因为它不可溶解，打到跟腱边上时，会贴附在跟腱上，对跟腱血供不利。三、使用方法 1 、穿刺的适应证 任何关节肿胀，都可以进行穿刺；临床中诊断和鉴别诊断是需要的。 2 、关节液的鉴别 关节炎类型 非炎性 白细胞 2000/mm3 化脓性 白细胞 50,000/mm3 诊断明确 痛风（尿酸盐结晶） 假性痛风（双水焦磷酸钙结晶） 3 、关节腔激素注射适应证类风湿关节炎 ：88% 手关节症状缓解持续 22 月 晶体性关节病 脊柱关节病 骨性关节炎 非关节病（肌腱炎，滑囊炎等） 4 、注射糖皮质激素合理应用问题 1）糖皮质激素的类型： 类型 激素种类 抗炎能力 短效 氢化考的松 1 中效 泼尼 ( 强的 ) 松龙 4 甲基强的松龙 5 长效 氟羟强的松龙（曲安奈德） 5 注解：以氢化考的松的抗炎能力为 1 的标准。我们再次回顾一下刚开始的第一个病例，患者是跟腱的急性损伤，而医生给患者打的是曲安奈德，它是一个长效药，打在该部位不合适，因为它不可溶解，打到跟腱边上时，会贴附在跟腱上，对跟腱血供不利。因此，我们对于肌腱炎、腱鞘炎一般是主张用溶解性好一些的，短效激素。而且，医生给该患者打了 20mg 的曲安奈德，远超过了以 氢化考的松为 1 的抗炎标准。 2）注射安全剂量取决于关节大小 ，需要 控制注射容积避免关节囊周围过度膨胀。 糖皮质激素的剂量： 关节大小 体积 ml 甲基强的松龙 大关节 ( 膝、踝、肩 ) 1-2 4080 mg 中关节 ( 肘、腕 ) 0.5-1 1040 mg 小关节 ( 指趾间关节 ) 0.1-0.5 5 10 mg 大关节，膝、踝、肩的标准是打 1-2 毫升，在第一病例中，医生给该患者的跟腱周围打了 20 毫升，这是不合理的。 那么，大关节中的 1-2 毫升里，激素应该含有多少呢？表中 甲基强的松龙是为大家提供一个参考的数字。3）其他注射制剂 透明质酸（施佩特，欣维可，海尔根等）、抗 RA 生物制剂（英夫利昔单抗等） 传统的封闭这些药是不包括维生素 B1 、 B12 、病毒灵、庆大霉素，传统的封闭就是激素跟麻醉药、利多卡因。目前，我们亦可打 透明质酸和抗 RA 生物制剂。 对于第一个病例而言， 维生素 B1 、 B12 、 B6 是不适合打的，而且打的量也不合适；患者是无菌伤口，可以不用抗生素；（个人观点）炎性关节炎 长效糖皮质激素，减少同一部位注射次数 跟腱腱鞘炎 短效中效、溶解性更强糖皮质激素制剂，避免软组织萎缩或跟腱断裂 肌腱炎腱鞘炎 注射到肌腱周围或鞘内，切忌直接注射到肌腱上 关节周围注射 注射到韧带周围，切忌韧带内注射 局部注射后 关节适当制动，负重关节应休息 24 小时 5、穿刺的禁忌证 关节周围明确感染，如蜂窝组织炎是穿刺的绝对禁忌证。 而对于，败血症患者仍存在顾虑。 从大量的文献支持，尽管大家有 凝血障碍患者能否做穿刺的 顾虑，但是还没有见过一个病人因为穿刺后导致膝关节大出血的。败血症的病人能不能穿刺？大家觉得败血症的病人，穿刺过程中会把血里的细菌带到关节腔里，这是一个顾虑。但实际上，败血症它只是作为一个相对的禁忌证，而不能作为一个绝对禁忌证。6、穿刺的并发症 1）局部反应 24C 48h ，似医源性感染，发生率 16% 2）肌腱损伤和断裂，主要见于跟腱、二头肌腱、跖腱膜，发生率 10% 3）感染，发生率 0.001% 0.005% 4）全身反应，出汗、红斑等 5）缺血性坏死（有争议） 6）对软骨影响（有争议） 注射糖皮质激素是非常有效的治疗关节炎的方法，但是激素打得不好会引起断裂，引起医疗纠纷，那么我们在临床中应该如何权衡利弊？四、利弊权衡 权衡利弊，既要给病人带来成功的治疗，又要给医生带来治疗成功后的喜悦。那么，我们在临床中使用激素，就更应该掌握一些基本常识，比如：选择剂型，选择剂量，选择如何注射，选择注射的部位等等。举例： 1. 膝注射入路：仰卧位，膝关节伸直，肌肉放松，针头从髌骨上极外侧一指处进入。 2. 跟腱注射比较简单，但不要打到跟腱里面，要打到跟腱外面的根鞘里。 3. 注射方式： 有炎症伴有渗出的先行抽吸，再注药 ； 可单独应用，也可与其它口服药合并应用 ； 不能长期反复应用，同一部位不超 4 次 / 年 4. 治疗： 经保守治疗 2 月无效；打短、中效制剂；两次注射间隔 6 周；同一部位 3 次；打完封闭后，患者要休息 2 周，避免重体力活动 6 周 糖皮质激素可以显著缓解术后疼痛；减少镇痛药物的应用；减少制动时间；缩短康复时间的优点。但是，在临床上，对于具体病情的患者，我们应该考虑该患者的病情该不该打，打什么，打多少，怎样打等问题和记录相关报告，这样才能充分发挥糖皮质激素对于封闭治疗或关节腔注射治疗的效果彰显出来，给患者带来福音。