住院诊疗管理与持续改进.doc

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华蓥市人民医院医疗质量监管督查表职能科室医务科督查科室时间督查项目督查内容存在问题整改建议 4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。 1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。 4.5.4.1 有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。 1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。 2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。 3、有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。 4.5.5.1 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。 1、科室随访登记。 2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。 4.5.5.2 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。 1、患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。 2、主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。 4.5.6.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。 1.质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 4.进行质量与安全管理培训与教育。 5.定期自查、评估、分析、整改。 4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。 1.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。

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