医院制度制定和修订的规定.doc

XXXXX医院关于制度制定和修订的规定为规范医院各类规章制度（含制度、标准、规范等）的制定、修订、发布及使用管理，建立和完善医院的规章制度体系，保障医院各项工作有序进行，特制定本规定。一、制度的制定（一）全院性制度的制定1、责任科室根据国家法律、行政法规和医院运行需要起草征求意见稿，在科室内部充分论证后送交相关科室征求意见，根据相关科室意见修订形成送审稿。2、分管院领导对送审稿进行审核把关，报送相关质量管理委员会审议，责任科室根据会议意见进行修改完善，形成讨论稿。3、讨论稿提交院长办公会讨论、修改后，由分管院领导签发，交医院办公室以正式文件形式下发生效。4、制度签发后责任科室应立即组织培训实施，并注意执行过程中的检查和反馈。（二）科室制度的制定1、遵循医院制度和文件的基础上，制定适用于本科室的制度和流程。2、经科室内部会议讨论通过，有主管科室的应报主管科室通过。3、科室负责人负责审批并报分管院长批准后，在科室内部实施，实施日期一般为签发日期。4、各科室负责人负责本科室制度和流程的定期修订和落实。二、制度的修订出现下列情形之一的，责任科室应及时修订相关制度和流程，修订制度流程参照制定执行。（一）因国家有关法律、行政法规的修正或者废止而应作相应修改的；（二）基于政策或者医院实际需要，有必要增减内容的；（三）科室管理职能、管理框架、管理机制发生较大调整的；（四）经实践证明是无效的管理制度未及时进行删减的；（五）其他需要修改的情形。三、制度的生效与废止（一）制度的生效注明生效日期的按第一次日期执行，未注明生效日期的自签发日期生效。（二）制度的废止1、新制度签发生效后，原有制度自动作废。2、对于失去时效的制度，责任科室可以申请作废，经分管院长批准后作废，并报医院办公室备案。3、过期、修订、废止的制度必须按规定存档，并保存15年。四、制度制定或修订的原则（一）符合医院宗旨、目标。（二）符合医院文件格式。（三）至少每二年或根据需要复审和修订医院制度汇编；凡注明“试行”或“暂行”的，应在使用一年内及时修订形成正式制度或文件。（四）各质量管理委员会及职能科室负责人应加强交流，确保医院与科室，科室与科室之间的制度和文件相互协调，避免冲突。五、医院制度制定和修订流程（一）全院性制度的制定和修订责任科室根据国家法律法规和医院运行需要起草征求意见稿送交相关职能科室征求意见，根据职能科室意见修订形成送审稿通过分管院领导对送审稿进行审核报送相关委员会审议责任科室根据会议意见进行修改完善院长办公会医院办公室以正式文件形式下发未通过，再次修订完善院长办公会讨论报分管院长签发（二）科室制度的制定和修订遵循医院制度和文件制定适用于本科室的制度和流程科室内部会议讨论通过，有主管科室的报主管科室在科室内部实施科室负责人审批遵循医院制度和文件制定适用于本科室的制度和流程科室内部会议讨论通过，有主管科室的报主管科室科室负责人审批在科室内部实施