医学的解释模型(第2版)

医学的解释模型 王华生马克思主义基本原理教研室 菜单 一 科学解释 二 疾病解释 三 医学叙事 四 医学隐喻 一 科学解释 一 科学解释概述 科学解释是根据已有的科学概念 科学定律 科学理论等 通过逻辑推导 类比推理或数学模型 把某种自然现象纳入科学规律 对自然界的各种现象进行本质的说明或论证 一 科学解释 一 科学解释概述 科学解释的两个必要条件 第一 解释者与被解释者之间有必然的逻辑相关性 第二 构成科学解释的陈述必须在逻辑上或原则上能够接受检验的 一 科学解释 一 科学解释概述 科学解释并非一定是正确的 科学假说允许用某种未经证实的想象的实体和作用来解释现象 只要这种假说在逻辑上或原则上是可接受的 经不起检验的解释终将被淘汰 科学在发展过程中 不断地筛选出那些最能经受检验的解释 一 科学解释 二 归纳概率解释 科学解释主要有两种基本形式 归纳概率解释与演绎规律解释 一 科学解释 三 演绎规律解释 科学解释主要有两种基本形式 归纳概率解释与演绎规律解释 一 科学解释 中医解释模型与西医解释模型有何共同点 区别在哪 讨论 二 疾病解释 一 因果联系 因果联系是必然联系 也是世界较普遍存在的一种联系样式 二 疾病解释 一 因果联系 一因一果 一因多果 多因一果 同因异果 同果异因 多因多果 因果连锁 二 疾病解释 X患上了糖尿病 是因为X的内分泌系统出了问题 胰岛素分泌不足 摄入体内的糖不能正常吸收和转移 致使糖分从尿中排出 案例 二 疾病解释 二 因果律解释 因果律解释是寻找证据 回答事物发生的内在机制的认知过程 所谓知其然 更知其所以然 而这正是科研的主要目的之一 二 疾病解释 二 因果律解释 当患者前来就医时 医生的首要任务就是能够解释患者身上所出现的一系列症状 并诊断该患者得了什么病 二 疾病解释 X表现了发热 流鼻涕 肌肉酸痛 医生诊断这个患者可能患了流感 以此来解释上述症状 有的患者要求深度解释为什么会患流感 以便进行预防 案例 二 疾病解释 三 解释目标 为什么X会罹患某种具有相应症状的疾病 解释模式 该患者正在或曾经接触特定的致病因素 所以 这些致病因素引起了疾病和症状 西医解释模式 三 医学叙事 一 讲故事 叙事是为了告诉某人发生了什么事的一系列口头的 符号的或行为的序列 讲故事 或者类似讲故事的事件或行为 用来描述前后连续发生的系列性事件 人类知识大都以叙事的形式存在 人必须借助叙事才能存留关于自己或任何人和事的知识 三 医学叙事 一 讲故事 自20世纪80年代开始 叙事作为文化研究的一种方式开始被广泛使用 自然科学也都纷纷开始把故事作为重新发现本学科叙事的手段 叙事取代论证和解释 成为哲学和跨学科研究的关键词 三 医学叙事 二 叙事医学 叙事是一种不同于逻辑科学范式的思维模式 医学知识体现的是一种范式思维 然而 当医生将抽象的 一般化的生物医学原则应用于具体的 特异性的患者个体时 就需要诉诸叙事思维方法 当医生和患者初次接触时 叙事就成了开启医患沟通之门的钥匙 医生与患者交谈 尽管谈论相同的话题 但作为专家的医生现作为外行的患者之间的说话方式和知识却大相径庭 或者说医生的医学声音与患者生活世界的声音之间存在着冲突 三 医学叙事 二 叙事医学 医学诊疗与医学解释 患者的病史及痛苦表达都是一种叙事 叙事不仅是一种医学实践的思维方法 而且也是一种医学解释 医生需要对患者的疾病体验进行意义解释 而叙事方法可以为疾病的意义解释提供有价值的参考和启发 三 医学叙事 二 叙事医学 医学技术正让医学逐渐失去了原本非常宝贵的艺术性和人性 让医学离病房越来越远 今天的医生几乎没有时间去思考和理解患者所要面对的疾病带来的生活境遇 而患者则期望医生能够理解和见证他们内心的感受和痛苦 三 医学叙事 二 叙事医学 叙事医学是对基于证据的医学 循证医学 的一种挑战 目的在于让医生耐心地聆听患者的声音 同时作为一种实践理性干预患者的治疗和康复 叙事医学有利于增强医学伦理困境中不同视角之间的相互理解 三 医学叙事 二 叙事医学 如果医生具有叙事能力 便能与患者共情 反思自己的医路 认识自己职业的特点 优化自己的诊疗思维 并由此就医疗卫生问题展开与患者的对话 以一种开放的 自我省思的姿态重构当代医生的伦理素养和精神生活 三 医学叙事 三 医学叙事的基本类型 作为叙事的疾病 患者对疾病事件 过程和症状进行叙事 并从中表达患者内心的感受和痛苦 关于疾病的叙事 医生通过叙事来表述医学知识 交流临床信息 如病案讨论 作为疾病的叙事 患者失去联系过去或现在经验的叙述能力 患者并非疾病叙事的唯一叙述者 实际上疾病叙事是由医患双方共同完成的 能沟通各自的体验 增进相互理解 美国医生海顿 三 医学叙事 三 医学叙事的基本类型 患者叙事 患者表达对疾病的内心感受和痛苦 医生叙事 医生对自己职业角色和医患关系的理解 关于医患接触的叙事 患者叙事通过医生专业知识得到解释 并最终导致合理的诊治 元叙事 主流医学话语所表达的对健康或疾病身体的社会文化理解 卡尔茨库斯和马提森 三 医学叙事 三 医学叙事的基本类型 两种对医学叙事的划分有一共同特点 不把疾病叙事视为纯粹生物医学描述 而是广泛涉及患者的社会文化 伦理道德 生活现实等方面的因素 帮助患者理解疾病的意义 三 医学叙事 三 医学叙事的基本类型 医学叙事提供意义的建构不仅只是一种简单的话语表达 更是一种复杂的意义建构过程 既是人认识和理解生活的一种方式 也是了解他人认知与人格的途径 医生所掌握的不仅是普遍抽象的医学规律 更是大量生动具体临床病例 三 医学叙事 三 医学叙事的基本类型 医生赖以诊断的患者叙事 不仅包括对疾病及其症状的报告 而且还表达了病程中所承受苦难和体验 而后者过去往往被排斥在医学考察范围之外 病例记录表征着医生临床诊断的过程 是对临床观察的叙事组织 医生要理解特定患者的疾病表现 就需要考虑患者的病史并将其转换成医学病例 三 医学叙事 四 床边叙事 美国临床医学教授卡蓉在临床教学改革实践中引入文学叙事的理念和方法 要求临床医生积极推行 床边叙事 并倡导基于叙事医学的病例范式 即在临床诊疗常规指导下书写的 标准病历 之外 用非教科书 非技术性语言书写一份有关患者疾苦与体验以及生活境遇的 平行病例 影子病例 临床札记 临诊笔记 三 医学叙事 四 床边叙事 医生对患者的病历不应该只有一本现今流行的 电子病历 医生通过患者形形色色的疾苦叙事 走进患者的内心世界 帮助患者建立 心理病历 社会病历 这些人文病历不仅能告诉医生患者生了什么病 更能告诉医生患者到底是一个怎样的人 这个人到底需要什么样的帮助 希波克拉底 了解什么样的人患了病 比了解患者生了什么病更加重要 三 医学叙事 四 床边叙事 叙事医学就是用叙事方法来实践的医学 在医生和患者处于叙事治疗时 他们所面对的不再是一种技术或工具 而是患者的生命故事 反映的是患者的生命要求 生命抉择和生命态度 医学叙事有助于患者与医生面对面地交流 思考患者生命在时间中的意义 指导医生在生命面前采取恰当的行动 帮助医生真正把患者看做一个有主体意识的人 而不仅仅是疾病的载体 三 医学叙事 四 床边叙事 叙事医学强调的是一种叙事方法 讲故事的叙事方法可以看成是对现有的观察 实验 调查 思辨和其他传统方法的补充 医学是文化的一部分 叙事医学不过是人文社会科学领域认知变迁背景下医学发生的叙事学转身 叙事医学将文学虚拟 虚构的方法与价值引入医学 拓展了以求真务实为基本诉求的坚硬的医学的实证价值 构成了循证医学的互补 三 医学叙事 四 床边叙事 叙事医学将患者 疾病 病痛联系起来 将生理与心理联系起来 将科学世界和生活世界联系起来 使疾病得到解释而产生意义 这将在很大程度上强化了以患者为中心的现代医学理念 构建和谐的医患关系 推动人文走向临床 让人们在疾病和死亡面前显得更有力量 更有意义 更有尊严 四 医学隐喻 一 隐喻 隐喻就是作B事物来描述A事物 如 细胞器 车间和部门 线粒体 动力车间 叶绿体 养料制造车间 内质网 蛋白质加工合成车间 高尔基体 蛋白质发送站 这些隐喻能帮助人们建构各个细胞器的功能知识 引出细胞内细胞器之间的分工合作关系 四 医学隐喻 一 隐喻 在传统认识中 隐喻是一种修辞手段而不是一种认知活动 隐喻是一种语言变化机制 是比喻的一种 很难适用于具有精确 客观的科学认知活动 四 医学隐喻 一 隐喻 现代隐喻理论突破了传统认识 不再认为隐喻缺泛科学语言的精确性 只在语言中起修饰作用 在科技文体中至多充当辅助性角色 而是把隐喻看作人类认知世界的工具和重塑人类经验的过程 四 医学隐喻 一 隐喻 对一个错综复杂的问题进行解释时 隐喻比实证的语言更为生动也更为明晰 隐喻在科学理论的解释过程中不仅发挥着不可或缺的作用 而且也是构建科学理论的基本成分 四 医学隐喻 二 医学隐喻 医学隐喻是对客观实在的一种语境化的把握 是人类更为本质也更为日常的思维方式 也是人类认知 解释生命和疾病现象的有效工具 具有方法论功能 四 医学隐喻 中医学中的 感受寒邪 患者发病前有气候的变化 或因患者天气炎热一味贪图凉爽 或因患者没有及时增添衣被以保暖 特别是患者表现出 发热恶寒 身痛无汗 脉浮紧 的症状 寒邪 这一隐喻的形成 是来自人们的联想和体验 气候变化的寒冷是人体可以感受到的 恶寒也是人体能感受到的 很自然地 人们将气候变化的寒冷与人体发病时的恶寒联系起来 并将其称为 寒邪 体内寒邪 是自然的 寒邪 这和时间是金钱没有本质区别 案例 四 医学隐喻 二 医学隐喻 要认知未知世界 就要借助隐喻 将已知概念投射到未知事物 以获得新的认知 隐喻是天才的象征 它不是能够学会的 因为好的隐喻意味着从相异的事物中觉察到其相似性的能力 四 医学隐喻 二 医学隐喻 隐喻创造意义 隐喻是创造活动的核心 隐喻能加快创新的步伐 科学的历史就是隐喻的历史 科学的发展离不开隐喻 我们无法把隐喻从科学推理中排除出去 科学隐喻不仅是思维工具或修辞手段 而且是科学理论的实质内容 科学的历史就是模型和隐喻不断变化发展的历史 四 医学隐喻 二 医学隐喻 相似性是隐喻的核心 便常识看来不着边际的两种东西建立起亲缘关系 形成新的联系 新的意义也就随之创造出来 中医学中 肝是将军 四 医学隐喻 讨论 心脏是什么 肾 四 医学隐喻 三 疾病隐喻 美国学者桑塔格 疾病的隐喻 隐喻性的夸饰扭曲了癌症的体验 给患者带来了确确实实的痛苦 它妨碍了患者尽早地寻求治疗 或妨碍了患者作更大的努力以求获得有效治疗 隐喻和神话能致人于死地 它使患者对诸如化疗一类有效的治疗方式产生一种非理性的恐惧 强化了对诸如食疗和心理疗法这类完全无用的治疗方法的迷信 四 医学隐喻 三 疾病隐喻 美国学者桑塔格 疾病的隐喻 在疾病带来痛苦之外 还有一种比疾病本身更为可怕的痛苦 那就是关于疾病的隐喻并由此导致的对疾病和死亡的态度 疾病是生命的阴面 是一种更麻烦的公民身份 每个降临世间的人都拥有双重公民身份 其一属于健康王国 另一则属于疾病王国 尽管我们都乐于使用健康王国的护照 但或迟功早 至少有那么一段时间 我们每个人都被迫承认我们也是另一王国的公民 四 医学隐喻 三 疾病隐喻 结核病曾一直被情感化地加以看待 浪漫化地加以处理 结核病患者常被视为生性敏感 耽于感情的人 其脸色的苍白和潮红 也被视为热情的顺从与举止的亢奋 结核病一直被认为能带来情绪高涨 胃口大开 性欲旺盛 它也是关于时间的疾病 它加速了生命 又因其发生的肺部是位于身体上半部的 即处于精神化的部位 因此 结核病获得了与其所在部位相对应的精神化品质 而结核病患者的死亡也被美化 赋予道德化色彩 从而这种疾病就成为一种 贵族病 四 医学隐喻 三 疾病隐喻 癌症是死亡的化身 死亡的隐喻缠绕着癌症 这是许多患者悲痛欲绝 甚至放弃治疗的原因 癌症还隐喻着患者人格上的缺陷 容易患癌症的人 是那些心理受挫的人 不能发泄自己的人 遭受压抑的人 尤其是那些压抑自己的肝火或性欲的人 四 医学隐喻 三 疾病隐喻 桑塔格 癌症这个名称 让人感受到了贬抑或身败名裂 只要某种特别的疾病被当作邪恶的 不可克服的坏事而不是仅仅疾病来对待 那大多数患者一旦获悉自己所患之病 就会感到在道德上低人一等 四 医学隐喻 三 疾病隐喻 20世纪80年代之后 艾滋病成为了更多耻辱感的病 逐渐承受了过去加诸癌症之上的负担 就大多数艾滋病病例来说 患艾滋病的人被发现正好是某个 高危群体 的一员 某个被社会所蔑视的群落的一员 艾滋病把艾滋病患者的身份给暴露了 而这重身份本来是对邻居 同事 家人 朋友隐瞒的 最后 艾滋病被视为那些边缘人群 亚文化群体的传染病 四 医学隐喻 三 疾病隐喻 疾病被隐喻之后 形成了种种社会 政治 道德和文化意义 疾病本身唤起的是一种全然古老的恐惧 任何一种被作为神秘之物加以对待并确实令人大感恐怖的疾病 即使事实上不具备传染性 也会被感到在道德上具有传染性 四 医学隐喻 三 疾病隐喻 在今天 许多疾病的原本真相仍然遮蔽在人们对疾病的联想和恐惧而塑造的各种隐喻之中 如 对慢性乙肝的歧视 就存在着种种对这一疾病妖魔化的阐释 似乎乙肝就意味着不卫生甚至是肮脏的 危险的 四 医学隐喻 三 疾病隐喻 法国学者福柯 疾病实体与患者肉体之间的准确叠合 不过是一件历史的 暂时的事实 它们的偶遇仅仅对我们来说是不言而喻的 或者准确地说 我们现在只是刚刚开始客观地看待这种偶遇 疾病构型的空间与病患在肉体中定位的空间 在医疗经验中叠合 只有一段较短的时间 四 医学隐喻 讨论 桑塔格 疾病的隐喻 已成为当代社会批判的典范 为揭示被遮蔽的事实的本真而进行反思的方式 那么 这对医学人类学研究而言 给我们带来了什么启示