2011急性胰腺炎诊治指南.ppt

2011急性胰腺炎诊治指南 急诊科主任医师肖彪 有关急性胰腺炎的术语和定义 轻症急性胰腺炎 mildacutepancreatitis MAP 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 而无器官功能障碍或局部并发症 对液体补充治疗反应良好 Ranson评分 3 或APACHE 评分 8 或CT分级为A B C 重症急性胰腺炎 severeacutepancreatitis SAP 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 且具下列之一者 局部并发症 胰腺坏死 假性囊肿 胰腺脓肿 器官衰竭 Ranson评分 3 APACHE 评分 8 CT分级为D E 暴发性胰腺炎猝死性胰腺炎 急性胰腺炎的病因 急性胰腺炎病因查找步骤 病史包括家族史酒精摄入药物摄入史是否有热带居住史 常见病因 胆石症 包括胆道微结石 酒精 高脂血症 其他病因 壶腹乳头括约肌功能不良 药物和毒物 ERCP术后 十二指肠乳头旁憩室 外伤性 高钙血症 腹部手术后 胰腺分裂 壶腹周围癌 胰腺癌 血管炎 感染性 柯萨奇病毒 腮腺炎病毒 HIV 蛔虫症 自身免疫性 系统性红斑狼疮 干燥综合征 1 抗胰蛋白酶缺乏症等 经临床与影像 生化等检查 不能确定病因者称为特发性 最初应进行 血清生化检查 淀粉酶 脂肪酶 肝功能试验 血脂测定 血钙测定腹部B超CT扫描 推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法 根据炎症的严重程度分级为A E级 A级 正常胰腺 B级 胰腺实质改变 包括局部或弥漫的腺体增大 C级 胰腺实质及周围炎症改变 胰周轻度渗出 D级 除C级外 胰周渗出显著 胰腺实质内或胰周单个液体积聚 E级 广泛的胰腺内 外积液 包括胰腺和脂肪坏死 胰腺脓肿 A级 C级 临床上为轻型急性胰腺炎 D级 E级 临床上为重症急性胰腺炎 第二步应检查 ERCP MRCP胆汁检查有无胆盐结晶超声内镜检查Oddi括约肌测压 有条件者进行 病毒监测 1 抗胰蛋白酶活性测定自身免疫标志物监测胰腺 胆管细胞学检测胰泌素刺激试验检测胰腺功能排除慢性胰腺炎 临床表现 急性胰腺炎的主要症状是腹痛少数患者出现无痛性胰腺炎 恶心呕吐也是常见症状发热的时相性具有重要的临床意义 一周内的发热常源于急性炎症 由炎性因子所介导并随胰腺炎症消退而下降第二至第三周的发热则常见于坏死胰腺组织继发感染胆源性胰腺炎时发热也可能起源于急性胆管炎 急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症 心动过速和低血压 或休克肺不张 胸腔积液和呼吸衰竭 有研究表明胸腔积液的出现与急性胰腺炎严重度密切相关并提示预后不良少尿和急性肾功能衰竭耳鸣 复视 谵妄 语言障碍及肢体僵硬 昏迷等胰性脑病表现 可发生于起病后早期 也可发生于疾病恢复期 体征 体征上 轻症者仅为轻压痛 重症者可出现腹膜刺激征 腹水 Grey Turner征 Cullen征少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压 脾脏肿大罕见横结肠坏死腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块其他可有相应并发症所具有的体征 急性胰腺炎诊断流程 严重度评估 即刻评估 临床评估 主要观察呼吸 心血管和肾脏功能状态 体重指数 30kg m2有一定危险性 40kg m2危险性更高 胸部 有无胸腔积液 增强CT 是否有30 胰腺组织出现血液灌注不良 APACHE 评分 是否 8 是否存在器官衰竭 24小时评估 临床评估 Glasgow评分 CRP 150ml L 有否器官衰竭 48小时评估 临床评估Glasgow评分CRP有否器官衰竭 急性胰腺炎处理原则 目前国内外趋于统一策略概括为 早期 采取以器官功能维护为中心的非手术治疗 无菌性坏死尽量采取非手术治疗 出现坏死感染后采用手术治疗 发病初期的处理和监护 目的是纠正水 电解质紊乱 支持治疗 防止局部及全身并发症内容包括 血常规测定 尿常规测定 粪便隐血测定 肾功能测定 肝脏功能测定 血糖测定 心电监护 血压监测 血气分析 血清电解质测定 胸片 中心静脉压测定 动态观察腹部体征和肠鸣音改变 记录24h尿量和出入量变化 上述指标可根据患者具体病情作相应选择 常规禁食 对有严重腹胀 麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压 在患者腹痛减轻 消失 腹胀减轻 消失 肠道动 逐步过渡至低饮食 不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件 补液 液体复苏 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量应注意输注胶体物质和补充微量元素 维生素 镇痛 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗 在严密观察病情下 可注射盐酸呱替啶 杜冷丁 不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂 如阿托品 654 2等 因前者会收缩奥狄氏括约肌 后者则会诱发或加重肠麻痹 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑素及其类似物 奥曲肽 可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用 但在国外大规模临床试验中并未证实疗效 仅作特殊治疗 不做标准 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 PPI 可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌 除此之外 还可以预防应激性溃疡的发生 因此 主张在重症急性胰腺炎时使用 主张蛋白酶抑制剂早期 足量应用 可选用加贝酯等制剂 血管活性物质的应用 由于微循环障碍在急性胰腺炎 尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用 推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物 如前列腺素E1制剂 血小板活化因子拮抗剂制剂 丹参制剂等 抗生素应用 对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素 对于胆源性轻症急性胰腺炎 或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素 胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌 抗生素的应用应遵循 抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主 脂溶性强 有效通过血胰屏障等三大原则 推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素 要注意胰外器官继发细菌感染的诊断 根据药敏选用抗生素 故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药 疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果 疗程为7 14d 特殊情况下可延长应用 要注意真菌感染的诊断 临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时 应考虑到真菌感染的可能 可经验性应用抗真菌药 同时进行血液或体液真菌培养 营养支持 轻症急性胰腺炎患者 只需短期禁食 故不需肠内或肠外营养 重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养 肠道功能稍恢复后早期考虑实施肠内营养 将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养 能量密度为4 187J ml 如能耐受则逐步加量 应注意补充谷氨酚胺制剂 一般而言 SAP患者需要的热量为8000 10000kJ d 50 60 来自糖 15 20 来自蛋白 20 30 来自脂类 对于高脂血症患者 应减少脂肪类物质的补充 先给予要素饮食 从小剂量开始 20 30ml h 如果能量不足 可辅以肠外营养 并观察患者的反应 如能耐受 则逐渐加大剂量 最大可达100ml h 进行肠内营养时 应注意患者的腹痛 肠麻痹 腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重 并定期复查电解质 血脂 血糖 总胆红素 血清白蛋白水平 血常规及肾功能等 以评价机体代谢状况 调整肠内营养的剂量 预防和治疗肠道衰竭 对于SAP患者 应密切观察腹部体征及排便情况 监测肠鸣音的变化 及早给予促肠道动力药物 包括生大黄 硫酸镁 乳果糖等 给予微生态制剂调节肠道细菌菌群 应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障 同时可应用中药 如皮硝外敷 病情允许下 尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义 中医中药 单味中药 如生大黄 和复方制剂 如清胰汤 大承气汤加减被临床实践证明有效 急性胰腺炎 胆源型ABP 的内镜治疗 推荐在有条件的单位 对于怀疑或已经证实的ABP 如果符合重症指标 和 或有胆管炎 黄疸 胆总管扩张 或最初判断是单纯型胰腺炎 但在保守治疗中病情恶化的 应ERCP下行鼻胆管引流或经内镜十二指肠乳头切开术EST 手术治疗 2010年国际胰腺病学联合会制定了外科治疗急性胰腺炎的循证医学指导建议 指导建议共11条 10条是B级 1条A级 1 轻型胰腺炎不是外科治疗的指征 B级 2 对CT证实的坏死性胰腺炎应用预防性抗生素能降低感染率 但不一定提高生存率 A级 3 对有感染表现的病人作细针穿刺加细菌学检验 区分无菌性和感染性坏死 B级 4 有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是手术治疗及放射介入引流的指征 B级 5 无菌性胰腺坏死 FNAB阴性 的病人应采用保守疗法 仅对一些特殊病例行手术治疗 B级 6 除非有特定指征 在发病后14天内对坏死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术 7 手术和其他干预手段应尽量有利于脏器的保护 包括坏死组织的清除于术后持续腹膜后引流相结合 充分清除坏死组织和渗液 B级 8 为预防胆源性胰腺炎复发应行胆囊切除术 B级 9 轻型胆源性胰腺炎一旦恢复就立即行胆囊切除术 B级 10 重型胰腺炎应在炎症控制良好 病人恢复后在行胆囊切除术 B级 11 对不宜手术切除胆囊的胆源性胰腺炎病人可以行内镜下十二肠乳头肌切开预防复发 但理论上 这有导致坏死组织感染的危险 并发症的处理 ARDS是急性胰腺炎的严重并发症 处理包括机械通气和大剂量 短程糖皮质激素的应用 如甲基强的松龙 必要时行气管镜下肺泡灌洗术 急性肾功能衰竭主要是支持治疗 稳定血流动力学参数 必要时透析 低血压与高动力循环相关 处理包括密切的血流动力学监测 静脉补液 必要时使用血管活性药物 弥散性血管内凝血 DIC 时应使用肝素 急性胰腺炎有胰液积聚者 部分会发展为假性囊肿 对于胰腺假性囊肿应密切观察 部分会自行吸收 若假性囊肿直径 6cm 且有压迫现象和临床表现 可行穿刺引流或外科手术引流 上消化道出血 可应用制酸剂 如H2受体阻断剂 质子泵抑制剂 胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证 急性胰腺炎临床处理流程图 液体复苏 2持续大量血液滤过治疗SAP对控制炎症反应 调整内稳态 预防MODS起重要作用3胰周持续负压冲洗引流方法4胰周脓肿治疗 CT引导 经皮穿刺 手术治疗 5肠内营养 强调早期 经鼻胃肠管 空肠喂养管 减少胰液分泌 降低炎症反应 降低胰周感染率 减少TPN时间 6鼻胆管引流 早期放置 缓解病情 胆管梗阻病人避免了早期手术 7适当的手术时机 有感染症状及体征的感染性胰腺炎坏死及确定的感染性坏死和发生直接源于感染性坏死的并发症是手术治疗的指征 一般认为3 4周是坏死组织清除术的最佳时机 切除范围尽量小 THINKYOU