胰岛素和口服降血糖药.ppt

第二十一章胰岛素及口服降血糖药 第二十一章胰岛素及口服降血糖药 学习目标1 掌握胰岛素的作用 用途及不良反应2 理解甲苯磺丁脲和二甲双胍的作用 用途及不良反应3 了解其它口服降血糖药的作用和用途 糖尿病 diabetesmellitus DM 由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱症群 由于胰岛素分泌或 和作用缺陷导致糖代谢紊乱 以及蛋白质和脂肪代谢异常 久病者可引起多系统损害 如眼 肾 神经 血管等慢性进行性病变 严重时可出现急性代谢紊乱 如糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷等 妊娠期才发现或才被诊断的糖尿病或糖耐量异常 胰岛细胞功能的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷内分泌系统疾病感染 药物或化学物质等 临床分型 第1节胰岛素 胰岛是分散在胰腺腺泡之间的细胞团 人体胰腺中约有数十万到一百多万个胰岛 占胰腺总体积的1 2 胰岛细胞按其形态和染色特点主要可分为五种 其中最重要的有 和 细胞 细胞占胰岛细胞总数的25 分泌胰高血糖素 细胞约占胰岛细胞总数的60 分泌胰岛素 D细胞数量较少 分泌生长抑素 胰岛素是一种小分子量蛋白质 由51个氨基酸残基组成 人胰岛素分子量为6000 有A B两个肽链 60年代中期 我国生物化学家成功地合成了有生命力的胰岛素分子 在生物化学与内分泌学史上作出了巨大贡献 1923年 FrederickGrantBanting 加拿大多伦多大学助教 Best 医学院学生 用Insulin治疗14岁的频死的糖尿病患者 治愈 胰岛素 insulin 一 药理作用 二 临床应用 胰岛素 insulin 1型糖尿病妊娠糖尿病2型糖尿病经饮食和口服药物治疗无效糖尿病严重并发症或伴发症围手术期及感染应激等继发糖尿病 三 不良反应 低血糖反应 hypoglycemiareaction 过敏反应 anaphylacticresponse 耐受性 tolerance 皮下注射局部可出现红肿 硬结和皮下脂肪萎缩 胰岛素 insulin 第2节口服降血糖药 分类磺酰脲类双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类格列奈类 一 磺酰脲类 药理作用 1 降血糖作用磺酰脲类药物对正常人和胰岛功能尚未完全丧失 至少保留30 以上 的糖尿病患者均有降血糖作用 2 抗利尿作用格列本脲和氯磺丙脲有一定的抗利尿作用 与其促进抗利尿激素的分泌 增强其作用 从而减少水的排泄有关 3 抗凝血作用格列齐特能减弱血小板黏附力 刺激纤溶酶原的合成而影响凝血功能 对糖尿病患者伴有凝血和血管栓塞有一定的防治作用 作用机制 刺激胰岛 细胞释放胰岛素 降低血清糖原水平 增加胰岛素与靶组织的结合能力 长期应用还可抑制胰高血糖素的分泌 提高靶细胞对胰岛素的敏感性及增加靶细胞膜上胰岛素受体的数目 临床应用 1 糖尿病主要用于胰岛 功能尚存的且单用饮食控制无效的轻 中度2型糖尿病病人 2 尿崩症应用格列本脲 氯磺丙脲治疗尿崩症 低血糖 多见于肝肾功能不全和老年患者 饮酒 尤其是长效作用的氯磺丙脲 格列本脲等体重增加其他 胃肠道反应 肝功能损害 溶血性贫血 血小板减少 皮疹 胆汁淤积性黄疸等对心血管系统的可能影响 影响缺血预适应 不良反应 常用的磺酰脲类药物 二 双胍类 药理作用及作用机制 糖尿病人用此药后血糖可明显降低 但正常人用后 作用不明显 其作用机制是 促进组织对葡萄糖的摄取 增加肌肉组织中糖的无氧分解 减少葡萄糖在肠道的吸收 减少肝葡萄糖的生成 改善胰岛素与其受体的结合 增强胰岛素的作用 拮抗胰高血糖素等的作用 临床应用 2型糖尿病病人一线用药 肥胖者首选对糖耐量异常的病人非常有效 有预防作用在非肥胖型2型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应1型糖尿病患者与胰岛素联用 可加强胰岛素作用 减少胰岛素剂量 不良反应 食欲下降 恶心 腹部不适 腹泻等 严重的不良反应是乳酸性酸血症 甚至发生酮尿 苯乙双胍此反应的发生率高达50 发生后死亡率也较高 三 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 主要抑制 淀粉酶 作用于大分子多糖的消化过程 伏格波糖 选择性抑制双糖水解酶 麦芽糖酶 蔗糖酶 米格列醇 同上 临床应用 肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用降低餐后血糖作用比空腹血糖更强可与饮食 运动及其他降糖药物联合使用无严重的不良反应 对肝 肾无影响 不良反应 常见腹胀不适 腹泻 胃肠排气增多等胃肠道副反应 可随治疗时间的延长而减弱 大多二周后缓解 极少部患者出现可逆性肝功能异常单独使用AGI不会引起低血糖 当与其他药物合用时出现低血糖 只能用葡萄糖口服或静脉注射 口服其它糖类或淀粉无效 不宜与助消化的淀粉酶 胰酶合用 四 噻唑烷二酮类 噻唑烷二酮类是80年代初研制环格列酮 Ciglitazone 曲格列酮 Troglitazone TRG 罗格列酮 Rosiglitazone RSG 吡格列酮 Pioglitazone PIO 统称噻唑烷二酮类 或称格列酮类 G1itazones 降糖作用 作用于肌肉 脂肪组织的核受体 过氧化物酶体增殖物激活受体 PPAR 后 增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成 最终增加胰岛素的作用 非降糖作用 对心血管疾病的各种危险因子均有一定的改善作用 降低血压 增强心肌功能 改善血管内皮细胞功能 增强纤溶活性 抑制血管平滑肌细胞增殖 增加HDL C和LDL C浓度 降低血浆游离脂酸 FFA 降低尿白蛋白排泄量 药理作用及作用机制 临床应用 对2型糖尿病及其心血管并发症均有明显疗效 水肿 水潴留和贫血 常见的副作用 体重增加曲格列酮曾引起致死性的肝损害 故在噻唑烷二酮类使用前后应定期检查肝功能 罗格列酮可增加上呼吸道感染的发生率 不良反应 五 格列奈类 格列奈类为一种新型促胰岛素分泌的药物 现用于临床的有 瑞格列奈 repaglinide 那格列奈 nateglinide 米格列奈 mitiglinide 作用机制 与磺酰脲类类似 作用位点也是胰岛 细胞膜的K ATP 促进胰岛素的分泌恢复餐后早期胰岛素分泌时相的作用更显著 更符合生理需求 控制餐后血糖的效果更好 发生低血糖的机会更低 临床应用 正常体重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高为主者 不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者 不能固定进食时间的患者 不良反应 耐受性良好 对血脂代谢无不良影响 仅少数患者有轻度的副作用 头昏 头痛 上呼吸道感染 乏力 震颤 食欲增加 低血糖 可增加体重 低血糖发生率较磺酰脲类低 且多在白天发生 而磺酰脲类则趋于晚上发生