CTO病变介入治疗技巧.ppt

CTO病变介入治疗技巧 第四军医大学西京医院心内科王海昌等 介入心脏医生的最后挑战 CTO TheFinalFrontiers分叉病变小血管病变多支血管及 或弥漫性病变慢性闭塞性病变 CTO Multi vesseldiseasewithCTO CTO病变比率 30 70 PatientswithTotal Occlusions Patientswithout TotalOcclusions Source CardiacDataResources TheBLGGroup 30 ofpatientshaveoneormoretotalocclusions CTO病变血管再通的理论价值 延长生命改善左室功能增加心肌电活动稳定性 减少心律失常事件增加以后可能出现的冠状动脉闭塞事件耐受性减少CABG提高生活质量 开通CTO的理由 生存率结果 2 007ConsecutiveCTOpatientsJune1980 December1999 distinct10 yearsurvivaladvantageforsuccessfulCTOtreatmentcomparedtofailedCTOtreatment 73 5 vs65 1 p 0 001 Sueroet al JACCAugust2001 开通CTO的理由 生存率结果 Atoneyearfollowup patientswithsuccessfulPCIofaCTOhadasignificantlybetterclinicaloutcomethanthosewhosePCIwasunsuccessfulOlivari etal JACCMay21 2003At12months patientswithasuccessfulCTOprocedureexperienced LowerincidenceofcardiacdeathsorMI s 1 05 vs7 23 p 0 005 ReducedneedforCABG 2 45 vs15 7 p 0 0001 Freeofangina 88 7 vs75 p 0008 开通CTO的理由 CardiacFunctionOutcomes Longtermpatencyafterrecanalizationofold chronictotalocclusionsinpatientswithanginapectorisisassociatedwithimprovementinglobalandregionalleftventricularfunctions Sirnes P A etal EuropeanHeartJournal19 2 273 81 95patientswithrecanalizedCTO Leftventriculogramatbaselineand6 7monthfollowupLVEFincreasedfrom 062to 067 p 001 Possiblerecoveryofhibernatingmyocardium CTO病变介入治疗技巧 非CTO病变的介入治疗成功率 95 CTO病变的介入治疗成功率 大约60 Themajordeterminantofsuccessispassageoftheguidewireacrossthelesion CTO病变介入治疗技巧 常见的失败原因容易成功病变 病例 的选择器械的选择方法的选择何时应该停止手术药物支架的效果并发症的处理 CTO操作常见的失败原因 导丝不能通过 85 包括不能穿透闭塞近端 远端纤维帽 进入假腔 或穿孔球囊不能通过 10 不能扩张病变 5 CTO病变介入治疗技巧 常见的失败原因容易成功病变 病例 的选择器械的选择方法的选择何时应该停止手术药物支架的效果并发症的处理 CTO病变介入治疗成功 失败的预测因素 闭塞时间 3个月 对成功不利闭塞段血管长度 15mm 对成功不利闭塞近端管状或鼠尾状VS齐头状 齐头状使导丝侧滑 对成功不利血管闭塞处存在侧支血管 对成功不利桥侧支血管的形成 对成功不利 利于或不利于成功的CTO病变特征 逆向造影显示闭塞远端显影良好 易成功 LAD闭塞处发出对角支 不易成功 对角支 LAD 闭塞的右冠发自左冠 侧支循环良好 易成功 闭塞段 CTO近端重度扭曲并分叉 不易成功 闭塞处分支 严重扭曲 闭塞处 LAD闭塞处发出对角支 不易成功 LAD闭塞处发出对角支 不易成功 对角支 LAD侧支循环 LAD闭塞处 右冠闭塞处不确切 不易成功 分支 主干闭塞处 LAD闭塞侧支循环良好 易成功 前降支侧支循环显影 闭塞段呈鼠尾状 易成功 闭塞段长 桥侧支血管形成 不易成功 桥侧支血管 功能性闭塞 易成功 功能性闭塞段 OM支功能性闭塞 易成功 桥侧支血管形成 不易成功 桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道 不易成功 Neochannelscanleadthroughthestenosisorcanconnectwithvasa vasorum Connectionswithvasa vasorummorelikelyresultinsub intimaldissectionorwireexit 对病变的了解不全面或技术没有完全掌握就可能给患者带来风险 CTO病变介入治疗技巧 常见的失败原因容易成功病变 病例 的选择器械的选择方法的选择何时应该停止手术药物支架的效果并发症的处理 Amplatz指引导管增加支撑力 利于球囊通过闭塞段 Amplatz AL1 0 JR4 0指引导管时1 5mm球囊不能通过 闭塞的右冠发自左冠 指引导管的选择 6FEBU3 5导丝的选择 亲水涂层的PT2LS1 5 15mmOverTheWire球囊 EBU3 5PT2LS1 5mmOverTheWire球囊 前降支开口处闭塞导丝的选择 LAD闭塞处 LCX 导丝的选择 缠绕硬导丝 Hydrophilic slippery wiretiphasdifficultyengagingentrypointdimple Lowlubricity springcoil wireTipcanmoreeasilyengageentrypointdimple 强支撑力指引导管 6FEBU3 5前降支开口处闭塞导丝的选择 CROSS IT200 EBU3 5CROSS IT200 SecondandThirdGenerationWires HydrophylicChoice PT BSC PTSeries StiffSpringMiracleBros Abbott Cross It Guidant StiffHydrophylicShinobi Cordis PTInterm BSC CTO介入治疗器械决定操作是否成功 CTO病变介入治疗技巧 常见的失败原因容易成功病变 病例 的选择器械的选择方法的选择何时应该停止手术药物支架的效果并发症的处理 对侧造影能够显示导丝是否在血管真腔 当第一根导丝进入夹层时 平行导丝技术 平行导丝技术 导丝在血管腔外 平行导丝技术 第二根导丝进入真腔 2006 08 27北京首都机场 平行导丝技术要求的技巧 远端管腔显影良好避免两条导丝缠绕建议使用头部性能好的导丝 逆向导丝法 逆向导丝法 逆向导丝法 球囊 PT2 MS导丝 经左冠 BMW 经右冠 闭塞的LAD严重成角 谁能进入前降支 对角支 前降支 验证导丝是否在闭塞远端管腔内的方法 造影时回撤球囊可显示闭塞远端血管 闭塞病变时应用OTW球囊进行锚定示意图 闭塞病变扩张边支开口技术 球囊堵塞边支开口 Ifguidewireconsistentlygoesintothesidebranch useacompliantballoonatlowpressuretobetterdirectguidewire 导丝通过CTO病变 CTO病变介入治疗技巧 常见的失败原因容易成功病变 病例 的选择器械的选择方法的选择何时应该停止手术药物支架的效果并发症的处理 坚持 坚持 再坚持 但下列情况时STOP 出现并发症 大或小 造影剂用量过多 500 1000CC 曝光时间过长 60min 手术时间过长 2 3小时 CTO病变介入治疗技巧 常见的失败原因容易成功病变 病例 的选择器械的选择方法的选择何时应该停止手术药物支架的效果并发症的处理 WISDOM注册研究 Objective Toevaluatethe12 monthoutcomeof realworld interventionsusingthepaclitaxel elutingTAXUS SRExpressstentinhigh riskpatientandlesionsubgroupsDiabeticsPatientswithacutecoronarysyndromsTotalocclusionsLongerlesionsSmallervessels AimofthePRISONIIStudy Tocomparetheimmediateandlong termangiographicandclinicalresultsofBMS BxVelocity implantationwithSirolimus elutingStent CYPHER implantationforthetreatmentofCTO 6 monthClinicalFollow up ClinicalEvent 20 4 P 0 001 24 8 22 8 19 4 3 2 0 P 0 003 P 0 009 P 0 001 P NS P NS 0 P 0 0001 P 0 0001 41 36 11 7 73 81 6MonthAngiographicBinaryRestenosisRelativeRiskReduction 6 monthAngiographicFollow upBinaryRestenosis 50 Note Stentedsegmentincludingproximalanddistal5mm 41 11 36 7 13 4 p 0 0001 p 0 001 p 0 04 Stent ThrombosisinTargetVessel p ns CTO病变介入治疗技巧 常见的失败原因容易成功病变 病例 的选择器械的选择方法的选择何时应该停止手术药物支架的效果并发症的处理 CTO病变介入治疗并发症 导丝穿出血管壁外致手术失败超声观察心包 急性心包填塞的处理 覆膜支架 心包穿刺引流 心包穿刺引流管 有时会产生心脏壁内血肿 CTO病变介入治疗失败的形式 导丝不能通过不确定导丝在真腔内球囊不能通过出现并发症无论严重与否 停止操作对患者最安全造影剂和射线达到极限 指引导管支撑力良好微导管或OverTheWire球囊的应用逐渐增加导丝的硬度多角度投照正确的病例选择耐心和坚持 CTO介入治疗技术 一 CTO介入治疗技术 二 双侧同时造影平行导丝及see saw技术管腔再进入 STAR 技术逆向技术新器械的尝试一定掌握快速心包穿刺技术