药物降压治疗新潮流.ppt

固定剂量联合用药与血压变异性 国家卫生部全国合理用药监测网孙忠实2010 8 28 北海 药物降压治疗新潮流NewfashionofAntihypertensiondrugstrement 2 Globalmortalityfromchronicdiseases人类死因第一位是心血管疾病 JAMA2004 291 21 2616 22 3 CADDeathRateper10 000Person years 160 11 8 12 6 12 8 13 9 24 6 25 3 25 2 24 9 16 9 23 8 31 0 25 8 34 7 43 8 38 1 80 6 37 4 48 3 100 90 99 80 89 75 79 70 74 70 120 120 139 140 159 DiastolicBP mmHg SystolicBP mmHg 20 6 10 3 11 8 8 8 8 5 9 2 ArchInternMed1992 152 56 64 高血压与死亡率呈正相关 MRFIT 4 CushmanWC JClinHypertens 2003 5 Suppl 14 22 Hypertensionisariskfactor 高血压的并发症 5 循证表明 血压平均升高20 10mmHgCV死亡增加1倍 6 循证表明 高血压的风险与药物治疗的获益 7 8 防治高血圧的循证实验最多 9 在各类指南中防治高血压的指南进展最快 2009 NorthofEnglandHypertensionGuidelineDevelopmentGroup2006 June 10 循证表明 药物降压治疗获益显著 11 35 40 20 25 50 Averagereductioninevents 60 50 40 30 20 10 0 Stroke Myocardial infarction Heartfailure BloodPressureLoweringTreatmentTrialists Collaboration Lancet 2000 355 1955 1964 循证表明 药物降压治疗获益显著 12 循证表明 SBP每降低10mmHgCV风险至少减少30 13 血圧即使降低2mmHg也能明显获益 14 降低每1mmHg都必须重视 一定要把血圧降下来 15 循证表明 单药治疗获益受限 DBP 16 不同种族年龄单药降圧不尽人意 DBP 17 循证表明 单药治疗获益受限 18 ALLHATCumulativePercentControlled BP 140 90 atFiveYearsbyNumberofDrugsPrescribed CushmanWCetal JClinHypertens 2002 4 393 404 19 循证表明 血压平均降低10 5mmHg各药所需剂量 20 为什么全球降圧达标不滿意 21 世界各国高血压达标情况 JAMA2003 290 199 206 22 欧洲各国约70 患者血压不达标 23 我国防治高血压形势严峻 三低一高 低知晓率30 2 低治疗率24 7 低控制率6 1 目前 高血压患病率不断升高 己达18 8 即全国有1 6亿之多 24 循证表明 RuleofTENS 10mmHg法则 Rule 1additionaldrugforeveryadditional10mmHgreductioninSBP 25 循证表明 药物降压的成就与愿景 26 HOT研究证明欲达标必需联合用药药 27 28 ACEInhibitor Ca BlockerCombination Benazepril10mg Amlodipine2 5mgAmlodipine2 5mgBenazepril10mgPlacebo 0 50 100 62 41 38 19 ResponseRate SupineDBP 90mmHgor10mmHgdecrease JClinPharmacol1995 35 1060 6 29 EffectofLosartanorLosartan HCTZonBloodPressureinAfricanAmericanPatients SiSBPSiDBP ClinTher 2001 23 1193 1208 P 0 01vsplacebo P 0 01vslosartan 30 单药与联用效果比较 31 循证表明 欲达到降压目标必需并用药物 32 33 单药与联用降压疗效比较 34 JNC 7指南的要点 2003 美国高血压预防 检测 评估和治疗联合委员会第七份报告 年龄在50岁以上者 较舒张压而言 收缩压大于140mmHg是更为重要的心血管疾病 CVD 危险因素 当血压为115 175mmHg时即存在CVD的危险 血压每增加20 10mmHg CVD的危险将增加1倍 年龄为55岁的血压正常者 其在剩余生存期内发展为高血压的危险性为90 收缩压为120 139mmHg及舒张压为80 89mmHg的个体需要改善生活方式以预防CVD 对于多数无并发症的高血压患者 应使用噻嗪类利尿剂治疗 可单独使用或与其他降压药联合使用 某些高危情况是治疗初始即须并用其他降压药 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体滞剂 受体阻滞剂 钙道阻滞剂 的强制性适应证 35 JNC 7指南的要点 2003 美国高血压预防 检测 评估和治疗联合委员会第七份报告 多数高血压患者需要联用2种或2种以上的降压药 以达到降压目标 140 190mmHg 或合并有糖尿病或慢性肾脏疾病的患者为 130 180mmHg 若血压超过目标血压20 10mmHg 应在治疗初始即联合使用2种药物 其中之一通常为噻嗪类利尿剂 临床医生处方的治疗药物只有在患者积极自觉地服药和建立健康的生活方式后 才能获得满意的血压控制 而这种服药积极性来源于患者对医生的信任和既往得到的良好治疗效果 2 3以上患者需用2种或2种以上药物治疗 36 ESH ESC治疗指南 2007 37 为什么各国指南纷纷推荐联合用药 Combinationdrugtherapyofhypertensionhasbecomemorewidelyusedinordertoachievethelowerbloodpressuregoalscurrentlyrecommended especiallyforpatientswithdiabetesmellitusandchronickidneydisease Especiallyfixed dosecombinationproductsareused FullyadditivecombinationsaremoreeffectiveintermsofBPreduction Ingeneral combiningdrugsfromcomplementaryclassesisapproximatelyfivetimesmoreeffectiveinloweringBPthanincreasingthedoseofonedrug JournaloftheAmericanSocietyofHypertensionVolume4Issue1 Pages42 50 January2010 38 抗高血压药标准剂量的1 2组合疗效更佳 39 四药标准剂量的1 4组合疗效更佳 Hypertension2007 49 272 40 DefinitionofFixedDrugCombinations FDCs Fixeddosecombinationsdrugscanbedefinedastwoormoredrugsinasingleformulation eachdrughavingindependentmodesofaction thecombinationofwhicharesynergisticoradditiveorcomplementaryintheireffect Free combinationscanbedefinedastwoormoredrugsinseparateformulations eachtakenusuallyatthesametime 41 FDCs的发展 42 复方制剂并非新鲜事 20世纪60年代我国就开始应用复方降压片 复方利血平氨苯蝶啶片 降压0号 43 美国新FDCs Singlepill 由三种药物组成 ARB angiotensinreceptorblocker ACE angiotensin convertingenzyme CCB calciumchannelblocker 44 美国新FDCs Singlepill Tetrapill ACEinhibitors Beta adrenoceptorblockers Statins Low doseASAThetetrapill MukherjeeetalCirculation2004 45 由Aspirin 75mg Folicacid 0 8mg acholesterol loweringmedicationknownasa statin likeLipitor40mgorZocor20mg HCTZ 12 5mg Atenolol 25mg anACE inhibitor e g Enalapril 2 5mg Only1or2per100patientsmaynottoleratethelow dosebloodpressure loweringdrugs Fatalorlife threateningriskswouldbelessthan1in10 000 BMJ2003 326 1419 24 Astrategytoreducecardiovasculardiseasebymorethan80 Polypills 6种药组成 46 神奇丸 Polypills获益突出 47 FDCs的优点 Fewerdailypills Lowindividualdrugdoses Fasterresults Bettertolerability Convenience Improvedcompliance Lowercost 如美国南加州大学进行一项回顾性队列研究 对平均年龄76岁 女性占82 6 共2336例服用FDCs Lotrel 3368例为Free Combination组 随访1年 结果 FDCs组顺从性为63 4 Free组为49 0 经费比为3179 5236 总支出平均降低12 5 p 0 003AmJCardiovascDrugs2008 8 45 50 48 FDCs的缺点 Lossofdosingflexibility Difficulttotitrate Increasedpotentialforadversereactions Unclearcauseofadversereactions Adverseinteractionsbetweeningredients 49 美国JNC 7推荐的FDCs 50 美国JNC 7推荐的FDCs 51 FDCs新剂型 ACCU BREAK This ACCU BREAK split dose A I B technologyinvolvestheuseoflayeredtablets AtypicaltablethasanendlayerwithadoseofdrugA asecondendlayerwithadoseofdrugB andaninactive scoredbreakablemiddlelayer Breakingthroughthemiddlelayeryieldstwosmallertablets oneconsistingofallofthedrugAlayerpluspartoftheinactivemiddlelayerandtheotherconsistingofallofthedrugBlayerpluspartoftheinactivemiddleinertlayer Dr SolomonisChairmanandCEOofACCU BREAKPharmaceuticals Inc 52 ANOVELTABLETSTRUCTUREFORFIXED DOSECOMBINATIONPRODUCTS 53 FDCs的组合四原则 PK匹配 PD协同 应用方便 更好耐受 基本上六大类抗高血压药 既可作为初始单药治疗 也可彼此联合用药 54 55 美国高血压学会 ASH 发表联合应用降压药物意见书 Combinationtherapyinhypertension AbstractThegoalofantihypertensivetherapyistoabolishtherisksassociatedwithbloodpressure BP elevationwithoutadverselyaffectingqualityoflife DrugselectionisbasedonefficacyinloweringBPandinreducingcardiovascular CV endpointsincludingstroke myocardialinfarction andheartfailure Althoughthechoiceofinitialdrugtherapyexertssomeeffectonlong termoutcomes itisevidentthatBPreductionperseistheprimarydeterminantofCVriskreduction Availabledatasuggestthatatleast75 ofpatientswillrequirecombinationtherapytoachievecontemporaryBPtargets andincreasingemphasisisbeingplacedonthepracticaltasksinvolvedinconsistentlyachievingandmaintaininggoalBPinclinicalpractice ItiswithinthiscontextthattheAmericanSocietyofHypertensionpresentsthisPositionPaperonCombinationTherapyforHypertension Itwilladdressthescientificbasisofcombinationtherapy presentthepharmacologicrationaleforchoosingspecificdrugcombinations andreviewpatientselectioncriteriaforinitialandsecondaryuse Theadvantagesanddisadvantagesofsinglepill fixed drugcombinations andtheimplicationsofrecentclinicaltrialsinvolvingspecificcombinationstrategieswillalsobediscussed JournaloftheAmericanSocietyofHypertension January2010 Vol 41 Issue2 Page42 50 56 美国高血圧协会推荐 优先选择的FDCs 优先选择 Preferred ACEinhibitor diureticARB diureticACEinhibitor CCBARB CCB 57 次要选择FDCs 较好选择 Acceptable blocker diureticCCB dihydropyridine blockerCCB diureticRenininhibitor diureticRenininhibitor ARBThiazidediuretics K sparingdiuretics 次要选择 Lesseffective ACEinhibitor ARBACEinhibitor blockerARB blockerCCB nondihydropyridine blockerCentrallyactingagent blocker 58 美国高血压协会推荐要点 2010 4 1 联合用药是降压达标的常规方法 2 以两药联合用药为主 3 欲降低 20 10mg方能达标者 初始即可联合用药 4 高血压 期患者为改善单药的不良反应 亦可联合用药 5 固定复方联合用药不利于个体化 应权衡利弊使用 59 目前多以CCB为主组成FDCs Lercanidipine Fluvastatin 60 FDCs的新制剂 Lotrel Amlodipine benazepril Lexxel Felodipine enalapril Tarka Verapamil trandolapril 即均系CCBs ACEI为什么 61 Messerli AmJHypertens2001 14 978 9Weir JClinHypertens2003 5 330 5 动脉扩张 无静脉扩张 液体漏出 液体漏出 毛细血管床 CCBs引发外周水肿的机制 62 ACEI CCB联用减轻水肿的机制 Messerlietal AmJHypertens2001 14 978 9 动脉扩张 CCBandACEI 静脉扩张 ACEI 毛细血管床 63 CCB ACEI组合降低毛细血管压力 64 联合治疗有效避免CCB引起的水肿 新发周围水肿 氨氯地平 苯那普利联合组 3 8 低于单用氨氯地平组 9 4 JClinHypertens 2005 7 641 646 JournalofHumanHypertension 2003 17 207 212 65 66 67 一线使用的两种FDCs的疗效比较Combinationantihypertensiveregimenstobecomparedininternationaltrial 68 ACCOMPLISH研究结论 Afixed dosecombinationofacalciumchannelblocker CCB andanACEinhibitorisnotonlymoreeffectivethanadiuretic ACEinhibitorcombinationinloweringbloodpressure butalsoreducestherelativeriskofcardiovasculareventsby20 ThesearetheconclusionsoftheACCOMPLISHstudy presentedyesterdayattheAmericanCollegeofCardiologyAnnualScientificMeetinginChicago 69 70 ACCOMPLISH 的评价 CertaincombinationsmighthavebenefitsthatgobeyondBPcontrol andthatwillbeevaluatedinACCOMPLISH DrBj rnDahl f ASCOT BPLA研究主持人 71 最新的FDCs是什么药 72 73 药物降压脑卒中获益 冠心病获益 74 75 高血圧 高胆固醇与CHD和卒中风险的关系 Lancet2005 365 434 441 76 77 78 BPLA与LLA两部分 79 80 氨氯地平 左旋氨氯地平抗动脉粥样硬化的机制 81 固定复方新制剂 降压药 调脂药应运而生 氨氯地平 阿托伐他汀 商品名 多达一 Caduet 由Norvasc amlodipinebesylate andLipitor atorvastatincalcium 组成 于2005年1月31日在美国上市 82 多达一 Caduet CAPSULESCANNOTBECUT 83 为适用于不同患者 Caduet 的多种规格 CADUET FollowingoraladministrationofCADUETpeakplasmaconcentrationsofamlodipineandatorvastatinareseenat6to12hoursand1to2hourspostdosing respectively Therateandextentofabsorption bioavailability ofamlodipineandatorvastatinfromCADUETarenotsignificantlydifferentfromthebioavailabilityofamlodipineandatorvastatinadministeredseparately 84 AML ATO的临床研究 Drugs2008 68 7 885 900 85 AML ATO的药动学参数及食物的影响 Drugs2008 68 7 885 900 86 CCBs与沙坦类并用 87 CCB与缬沙坦类联用 倍博特 Exforge 分别含5 10 80 160 320毫克 88 CCB ARB协同拮抗血压调节机制 89 CCB ARB优于CCB BB 90 不同剂量氨氯地平 缬沙坦组合的疗效比较 ReninAngiotensinAldosteroneSyst2008 9 1 9 91 倍博特对伴有高危因素的高血压患者也有效 92 倍博特5mg 80mg对轻中度国人高血压患者的达标率 93 BloodpressurechangesbeforestrokeStudiesexamineeffectsofvariationinbloodpressureoncardiovascularandstrokerisk FivepaperspublishedintheLancetandLancetNeurologyfocusonthevariabilityinbloodpressure BP andtheeffectsoncardiovascularandstrokerisk Readerswithamoreindepthinterestinthemanagementofhypertensionareadvisedtoviewthecompletepapers subscriptionrequired formoredetailedinformation 94 Variationinbloodpressureisanindependentriskfactorforstroke butdoesitaffectdrugchoiceinhypertension 1 Recentstudiessuggestthatvariationinbloodpressureisalsoanindependentriskfactorforstroke 2 SomeevidencesuggeststhatdiureticsandcalciumchannelblockersmayofferadvantagesoverACEinhibitors A2RAsandbeta blockersintreatingthosewithvariablebloodpressure 3 TheNICEguidelinerecommendationthatdiureticsorcalciumchannelblockersshouldbeusedfirst lineformostpeople thoseovertheageof55orblack withuncomplicatedhypertensionremainsappropriate Lancet2010 375 895 905 13March 95 血压变异性 更强效的卒中风险预测因子 近年来 大规模临床试验显示血压变异性 BloodPressureVariability BPV 与脑卒中的发生密切关联 已成为当今防治高血压的新靶点或新热点 什么是血压变异性 是指一定时间内血压波动的程度 其检测指标仍在探索之中 通常以不同时间多次血压连续读数的标准差 SD 变异系数 CV 两个相邻血压读数绝对差的平均值 ASV 等来表示 根据观察周期的长短 血压变异又分为短时血压变异和长时血压变异 前者指24h内的BPV 后者是指数天或数周甚至数月 数年内的BPV 96 ASCOT研究的最新分析结果表明血压波动对事件的预测力优于治疗后的平均血压NewASCOTAnalysisIndicatesBPVariabilityPredictsEventsBetterThanMeanTreatmentBP ASCOT试验的最新分析结果显示 接受高血压治疗的患者相邻两次就诊间的诊室血压波动对卒中和冠状动脉事件的预测力远远优于平均血压 这不同于以往的观点 这项大规模研究在5 5年随访中所维持的平均血压对心血管转归确实毫无影响 仅对卒中风险有极小的影响 专家指出一个关键信息是 假如你在接受治疗 就结局而言 血压较高而波动较小者远胜于血压较低而波动较大者 此状况令人堪忧 97 BPVariationPredictsStrokeBetterthanMeanValues 药物防治脑卒中必须关注血压变异性 大量循证表明 不论何种降压药都应增加对治疗期间血压控制稳定性的重视 在ASCOT BPLA研究的两个治疗组中 若随诊期间SBP变异性很高 即使对研究药物依从性较高且平均血压控制良好的患者 其血管事件风险也会增加5倍 现有结果提示 长效钙道阻滞剂如氨氯地平 左旋氨氯地平对于患者长期血压变异性的良好控制是其更有效减少脑卒中的重要原因 98 99 100 101 102 103 104 Effectsofantihypertensive drugclassoninterindividualvariationinbloodpressureandriskofstroke asystematicreviewandmeta analysisAlastairJSWebb UrsFischer ZiyahMehta PeterMRothwellLancet2010 375 906 15 105 Effectsofantihypertensive drugclassoninterindividualvariationinbloodpressureandriskofstroke asystematicreviewandmeta analysis Mean SD SBPatfollow upwasreportedin389 28 of1372eligibletrials TherewassubstantialheterogeneitybetweentrialsinVR p 1 10 40 68 ofwhichwasattributabletoallocateddrugclass Comparedwithotherdrugs interindividualvariationinSBPwasreducedbycalcium channelblockers VR0 81 95 CI0 76 0 86 p 0 0001 andnon loopdiureticdrugs 0 87 0 79 0 96 p 0 007 andincreasedbyangiotensin convertingenzyme ACE inhibitors 1 08 1 02 1 15 p 0 008 angiotensin receptorblockers 1 16 1 07 1 25 p 0 0002 and blockers 1 17 1 07 1 28 p 0 0007 Comparedwithplaceboonly interindividualvariationinSBPwasreducedthemostbycalcium channelblockers 0 76 0 67 0 85 p 0 0001 Effectswereconsistentinparallelgroupandcrossoverdesigntrials andinanalysesofdose response Acrossalltrials effectsoftreatmentonVRofSBP r2 0 372 p 0 0006 andonmeanSBP r2 0 328 p 0 0015 accountedforeffectsonstrokerisk eg oddsratio0 79 0 71 0 87 p 0 0001 forVR 0 80 andbothremainedsignificantinacombinedmodel Lancet2010 375 906 915 106 常用五类降压药中CCBs降低血压变异性最佳 该分析回顾了389项研究中的平均SD SBP数据 以变异率VR代表SD2 即个体间血压变异的变化 与其他4类相比 CCBs显著降低VR达19 P 0 0001 与P相比 CCBs显著降低VR达24 P 0 0001 SD2表示治疗中不同个体间或同一个体血压的变异 Lancet2010 375 906 915 107 常用五类降压药中CCBs降低血压变异性最佳 108 结论 ourresultsprovidestrongevidencetosupportthehypothesisthatdifferencesinriskofstrokeduetodifferentclassesofantihypertensivedrugsareduetoeffectsonintraindividualvariabilityinbloodpressure CCBshavestrongesteffectinreducingBPvariability 109 相邻两次诊室就诊中经常出现收缩压差值超过大约10 15mmHg是波动过大的实用指标 但医生通常对此不屑一顾 认为这是随机偏差或无临床意义 110 预测血压变异性的重要性 111 预测血压变异性的重要性 伦敦皇家学院国际循环系统健康中心 InternationalCentreforCirculatoryHealth 副主任Sever博士观察指出 一个关键信息是 假如你在接受治疗 就结局而言 血压较高而波动较小远胜于血压较低而波动较大 此状况令人堪忧 Sever博士说 我们认为 波动是血管硬度的代名词 还很有可能是压力感受器反射中与老化有关损伤的代名词 在不久的将来 我们将会对该假设给予更为密切的观注 112 影响血压变异性的因素 1 压力感受器敏感性 最重要 2 环境刺激 3 节律影响 4 行为因素 5 内分泌激素 6 血管舒缩 动脉僵硬度7 机械因素 8 体液因素 9 其他反射等 113 Currentevidencesuggeststhat BloodPressureandTargetOrganDamage TOD 24 hbloodpressurecorrelatesmostcloselywithTOD comparedtoclinicorcasualBP Higherincidenceofcardiovasculareventswhenbloodpressureremainselevatedatnight non dippers BloodpressurevariabilityisanindependentdeterminantofTODHighestincidenceofcardiovasculareventsoccursinAM Adaptedfrom Sokolow etal 1966 Devereux etal 1983 Devereux etal 1987 Parati etal 1987 Mancia 1990 114 24 HourBloodPressureProfile TwoPatientswithHypertension Bloodpressure mmHg 7 0011 0015 0019 0023 003 007 00 Sleep Dipper Non dipper Timeofday 175 135 115 95 75 55 155 Adaptedfrom Redman etal 1976 Mancia etal 1983 Kobrin etal 1984 Baumgart etal 1989 Imai etal 1990 Portaluppi etal 1991 115 24 HourBloodPressureProfile TheMorningBloodPressure Surge Timeofday Bloodpressure mmHg 18 0022 0002 0006 0010 0014 0018 00 Timeofawakening Sleep 180 160 140 120 100 80 Adaptedfrom Millar Craig etal 1978 Mancia etal 1983 116 Ischemia min Adaptedfrom Rocco etal 1987 01 0005 0009 0013 0017 0021 00 300 150 250 200 100 50 0 n 24 CircadianIncidenceofCardiovascularEvents MyocardialIschemia Timeofday 117 Meta AnalysisofEffectsofAntihypertensiveDrugClassesonDaytime NighttimeBP ChangeofSBPwithTreatmentmmHg Weiner Rieckmann Pickering 2005 118 DiureticsConvertNon DipperstoDippers SystolicpressuremmHg Day Night NoRxHCTZNoRxHCTZDippersNon Dippers Uzu100 1635 119 120 TALENTStudy TALENT AMulticentreSTudyEvALuatingtheEfficacyofNifedipineGITS TelmisartanCombinationinBloodPressureControlandBeyond comparisonoftwostrategies TALENTisthefirsttrialtoexaminecombinationtreatmentwiththecalciumchannelblocker CCB nifedipine Adalat GastroIntestinalTherapeuticSystem GITS andangiotensinreceptorblocker ARB telmisartan Pritor Kinzal comparedwithstartingwithonedrugandthenaddingthesecond inpatientswithhypertensionandadditionalriskfactorsforcardiovascular CV disease 硝苯地平控释片与替米沙坦类联用 121 TALENT研究设计 122 TALENTEndpoints PrimaryendpointTheprimaryefficacyparameterwas24 hourmeanSBPonambulatoryBPmonitoring ABPM at16weeksoftreatmentversusbaseline ABPMcorrelatesmorecloselywithhypertension relatedorgandamageandCVeventsthanofficeBP 123 Secondaryendpoints Safetyparameters adverseevents vitalsigns routinelaboratorybloodtestsandurinalysis ECG Responserate 10mmHgdecreaseinofficeSBP at8and16weeksoftreatment Controlrate 130 80mmHgofofficeBP at8and16weeksoftreatment MeanSBP officeBP MeanDBP officeBP PercentageofpatientsachievingBP 125 80mmHg ABPM MorningBPincrease surge ABPM 24 hourmeanDBP ABPM DayaverageBP ABPM NightaverageBP ABPM BPvariability ABPM Pulsepressure differencebetweenSBPandDBP Trough to peakratio 124 Secondaryendpoints Smoothnessindex ratiobetweentheaverageof24 hourhourlychangesfrombaselineandthecorrespondingstandarddeviation Dippingornon dipping nocturnalBPfall 10 or 10 ofthedaytimevalues Reductionofmicroalbuminuria insubgroupofpatients Metabolicparameters fastingbloodglucose totalcholesterol lowdensitylipoproteincholesterol highdensitylipoproteincholesterol triglycerides Markersofinflammation Solublereceptorsforadvancedglycationendproducts sRAGE pg mL alowlevelofwhichimplieshigherrisk Eotaxin 3pg mL alowlevelofwhichimplieshigherrisk C reactiveproteinmg dL ahighlevelofwhichimplieshigherrisk 125 TALENTStudy 126 InitialfindingsofTALENT CombinationtherapywithnifedipineGITS telmisartaninTALENTloweredofficeand24hBPinhypertensivepatientsathighCVriskOfficeand24hBPwerereducedby14 2 7 3mmHgand10 0 4 7mmHg respectively BPreductionwiththecombinationofnifedipineGITS telmisartaninTALENTwasconsistentthroughoutthe24hperiod InitiatingantihypertensivetreatmentwiththecombinationofnifedipineGITS telmisartanallowedBPcontroltobeachievedearliercomparedwithstartingwithonedrugandthenaddingasecond OptimumBPreductionwasachievedasearlyastwoweeksandwasmaintainedthroughoutthestudy 127 TALENT研究的启示 1 在争取血压达标时不可操之过急 应注意J曲线问题 2 起始采取联合用药较用单药可较早达标 3 起始联合用药虽可较早达标 但对长期控制血压并无优势 4 在实施降压时 不要特意强调哪种途径最好 如大力肯定固定复方制剂 大力提倡起始联合治疗等 而应根据不同患者特点采取多元联合治疗途径 128 Summary MeanBPintrialhasminimaleffectonstrokeoutcomeandnoeffectonCHDoutcome Variousmeasuresofvisit to visitBPvariability SD coefficientofvariationandvariationindependentofmeanBP arepowerfulpredictorsofbothstrokeandCHDoutcomes Othermeasuresofvariability within visitvariabilityandvariabilityassessedbyABPM alsopredictcardiovascularoutcomesbutlessthanvisit to visitvariability Amlodipinereducesvariabilitycomparedwithatenolol Variabilityincreasedwithage diabetes smoking andinthosewithestablishedvasculardisease AdjustingforBPvariabilitycompletelyexplainsdifferencesinstrokeandCHDoutcomesbetweenamlodipine basedandatenolol basedtreatmentinASCOT 129 130 1997 80 1453 1458 131 优良抗高血压药的新标准 不仅降低平均收缩压而应有效降低收缩压的变异性 收缩压和收缩压负荷可导致心 脑 肾损伤 故有效的降血压药物应该有效地降低收缩压的变异性 而不是仅仅降低平均收缩压 老年人抗高血压治疗可明显降低心血管疾病的发病率及死亡率 夜间血压水平对是否容易引起脑血管并发症比白昼或总体血压水平更为重要 较低的夜间血压对脑血管有保护性作用 但值得注意的是 一般认为短效降压药物增加血压变异 长效降压药则可达到24小时内的稳定降压和减少血压变异 132 优良抗高血压药的新标准 不仅降低平均收缩压而应有效降低收缩压的变异性 大量研究表明 BPV增加与血管事件尤其是卒中的高风险密切相关 是预测卒中风险的强指标 且独立于平均SBP 因此 能有效控制24h血 降低BPV的药物可能将为高血压患者带来更多效益 目前抗高血压药物中 长效CCB对BPV影响相对更具有优势 此外 BPV是随年龄增加而增加 但对年轻患者的预测价值更高 故建议 55岁高血压患者首选长效CCB 133 美国高血压协会推荐要点 2010 4 1 联合用药是降压达标的常规方法 2 以两药联合用药为主 3 欲降低 20 10mg方能达标者 初始即可联合用药 4 高血压 期患者为改善单药的不良反应 亦可联合用药 5 固定复方联合用药不利于个体化 应权衡利弊使用 134 哪些患者适用联合用药 135 哪些患者适用联合用药 136 FDCs 临床的选择 CoexistingconditionFirstchoiceIschaemicheartdiseaseAmlodipine AtenololDiabetesAmlodipine LisinoprilAmlodipine LosartanHyperlipidemiaAmlodipine LisinoprilAmlodipine LosartanCongestiveheartfailureLisinopril HCTZLosartan HCTZTachycardiaAmlodipine AtenololBradycardiaAmlodipine LisinoprilAmlodipine LosartanAsthma COPDAmlodipine LosartanAmlodipine LisinoprilElderlyhypertensivesAmlodipine LosartanAmlodipine LisinoprilLisinopril Losartan HCTZ 137 FDCs 不同患者的临床选择 CoexistingconditionFirstchoicePeripheralvasculardiseaseAmlodipine LisinoprilAmlodipine LosartanLosartan HCTZLisinopril HCTZGoutAmlodipine LisinoprilAmlodipine LosartanAmlodipine AtenololAnxietyAmlodipine AtenololDepressionAmlodipine LisinoprilAmlodipine LosartanLisinopril HCTZLosartan HCTZRenalinsufficiency notduetorenalAmlodipine Lisinoprilarterystenosis Amlodipine Losartan 138 InterventionExerciseWeightreductionAlcoholintakereductionSodiumintakereductionDASHdiet 药物降圧切不可忽视生活方式的改善 BloodPressureEffect5 10mmHg 30min 3x wk 1 2mmHg Kg 1mmHg drink d 1 3mmHg 40mmol d 3 10mmHg AdaptedfromCushmanetal EndocrinePractice1997 3 106334 3 过去治疗方案 BPCholesterolDiseaseDiseaseTreatmentTreatmentNormalNormalGOAL TargetResponse 当代治疗方案 DISEASEBPCholesterolGOAL TargetResponse TREATMENT 未来治疗方案 EarlyDiseaseStatinRAASBlockadeAntihypertensivesNOdonor enhancerInnovativeTherapySlowProgressionGOAL TargetDose 142 联合用药 未来的方向疾病治疗需要多靶点 143 当代高血压药物治疗的策略 联合用药的基础是CCB 还可获得多种降压外的有益作用 144 世界高血压联盟强烈呼吁 行动起来 让更多的高血压患者降压达标 145 謝谢大家参与