右心室间隔部起搏ppt课件

室间隔起搏 SJMinternaluseONLY 右室心尖部起搏的优势 迄今已有近40年的历史很容易固定导线即使是植入较少的医生 也比较容易掌握操作时间短 透视时间少术中和术后的并发症少大多数主动或被动固定导线都能被运用 SJMinternaluseONLY 对患者左室功能可能有什么危害呢 SJMinternaluseONLY 对患者左室功能可能有什么危害呢 收缩功能 心输出量 区域性的左室功能 室壁的压力 收缩效率 收缩储备 收缩功能 心输出量 区域性的左室功能 室壁的压力 收缩效率 收缩储备 SJMinternaluseONLY 对患者左室功能可能有什么危害呢 不对称的改变长期 心肌发生重构和肥大 VanOosterhoutMF etal Circulation1998 Karpawich AHJ1990 119 1077 SJMinternaluseONLY 对患者左室功能可能有什么危害呢 Sweeney MOST试验 Circulation2003 6年 2010名患者 SSS VVIRvsDDDR 累计的Vp 结果 右室心尖部起搏比例与因心衰而导致的住院和AF发生呈线性关系Wilkoff DAVID试验 JAMA2002 左心功能不全但无起搏指征的ICD植入患者 DDDR70vsVVI40结果 DDDR70右室心尖部起搏导致更多死亡率和因心衰的住院率 SJMinternaluseONLY Sweeney et al Circulation2003 107 2932 37 心室起搏增加可导致心衰住院的风险增加 MOST亚组试验 DDDR模式 累积的心室起搏百分比和心衰住院风险当心室起搏 40 患者心衰住院风险相对于VP小于40 的患者 危险比稳定在2 6 例如 45 的VP和85 VP心衰住院相对风险相同 当心室起搏 40 心室起搏比例每增加10 心衰住院相对风险增加54 7 RVA起搏对患者左室功能可能带来的危害 左室功能不全舒张功能不全收缩功能不全重构室间隔不对称肥大肌原纤维排列混乱分子重构QRS宽度灌注紊乱心室扩张 SJMinternaluseONLY 右室间隔部起搏是否能近似于患者自身的心室激动 右室流出道间隔 RightVentricularOutflowTractSeptum 右室中位间隔部 RightVentricularMid Septum SJMinternaluseONLY 右室流出道间隔 解剖位置与标测影像 RAO PA RVOT SJMinternaluseONLY SJMinternaluseONLY 右室间隔面解剖图 SJMinternaluseONLY SJMinternaluseONLY 右室中位间隔 解剖位置 SJMinternaluseONLY 右室中位间隔部 起搏是否优于RVA N 42pts 心肌功能指数 右室中位间隔部与心尖部起搏急性期比较 起搏72小时后综合左室功能 YuCC etal IntJCardiol2007 118 97 106 SJMinternaluseONLY 右室中位间隔部 起搏是否优于RVA 右室中位间隔部与心尖部起搏中期效果比较 起搏3个月后左室射血分数 N 28pts Victor etal JCardiovascElectrophysiol2006 17 238 42 SJMinternaluseONLY 右室中位间隔部 起搏是否优于RVA N 24pts 右室中位间隔部与心尖部起搏长期效果比较 起搏6和18个月后左室射血分数 Tseetal JAmCollCardiol2002 40 1451 SJMinternaluseONLY 植入步骤 1 体外准备 在体外检查主动固定电极导线的传输性能并熟悉其操作确定螺旋能自如旋出和旋入 了解旋转圈数及手感 8圈 顺时针旋出 逆时针旋入心室导引钢丝塑形 头端塑形使其成60 70 角度 SJMinternaluseONLY Hand fashionedstyletwithagenerouscurveandbentdistal2cmwithposteriorangulation SJMinternaluseONLY Mond sCurve Mond起搏钢丝 Dr HarryGMond 澳大利亚皇家墨尔本医院 向后的成角 SJMinternaluseONLY Mond钢丝 RVOT间隔vs中间隔 导线过瓣后送入右室流出道 即可换入Mond钢丝 只需轻撤已置有Mond钢丝的导线 即可定位于中或更低的右室间隔部位 SJMinternaluseONLY 主动导线固定 旋出时 缩回时 SJMinternaluseONLY 5076Gapvs 5068Gap 5076Gap 植入步骤 2 导线定位 将塑形导引钢丝置入主动电极导线内 将心室导线远端送入右心室流出道近肺动脉瓣水平 缓慢后撤导线心电图 室性早搏或短阵VT II III avF呈R波AP 确定电极位于间隔的高位或低位LAO 30 45 调整电极头端指向脊柱 间隔部 25 植入步骤 3 确认导线位置 导线位置合适后再向里推送1 2cm 透视下可见电极头端与心壁贴靠稳定导线到位后 先不旋出 保持导线稳定 测阈值 1 阻抗300 1000 观察起搏心电图是否符合标准II III AVF呈R波 大多数情况下I导负向波QRS较窄 植入步骤 4 导线固定 顺时针旋转10 12圈 X线下 确认螺旋旋出 如 1888TC可见螺旋旋出2圈 5076电极可见gap分开 最好有正位及斜位的确认 再次测试阈值 稍微回抽钢丝 是否符合要求缓慢抽出钢丝 轻轻推送和拉动导线 观察头端是否稳定 有无移位 以确定固定牢靠调整导线张力 避免在三尖瓣处过紧或过松 影响三尖瓣的功能 植入步骤 5 重复调整 若螺旋旋出后 导线测试不符合要求 置入导引钢丝 逆时针旋转10 12圈 观察X影像 螺旋回缩复位轻轻拉动导线可轻易使导线头端脱离原部位重新调整导线位置 至理想部位重复第一次的步骤 测试阈值 螺旋旋出 重复测试阈值 抽出导引钢丝 观察导线头端固定是否牢靠 根据钢丝长度和形状建议的旋转圈数 直钢丝导线长度J型钢丝1045cm151152cm A 171258cm V 181465cm 1885cm 23110cm 注 从安全使用角度 建议不超过20圈 LAO LAO LAO时 间隔部心室导线形状如天鹅头颈部 注意事项 1 先在体外操作熟悉 确定螺旋能正常工作 了解旋转圈数及手感 LAO 30 45 时确认导线头端指向脊柱了解螺旋旋出时影像下的特征 不同导线有不同特征螺旋导线旋出后即刻的阈值若超过1V 2 3V 不要急于调整位置 过5 10分钟后重新测试 多数患者阈值能降至 1V 注意事项 2 避免反复多次在同一部位旋入 旋出 防止发生心肌穿孔导线多次旋入 旋出后 适当增加旋转圈数 但应尽量避免上述操作 以免损伤心肌和导线重视患者术中胸痛的主诉 可能是穿孔的预兆 右室间隔部植入 评价起搏位置的方法 X线透视影像后前位 PA RAO40oLAO40o左侧位 LeftLateral 12导联心电图LeadI SJMinternaluseONLY X影像 PA位 指示心室间隔部起搏位点的高或低 SJMinternaluseONLY X影像 PA位 RVOT间隔vs中间隔 RVOT间隔 PA PA 右室中间隔 SJMinternaluseONLY X影像 RAO40 RVOT间隔vs中间隔 RAO40电极头端不紧贴心缘 紧贴心缘 很大可能电极头端在室间隔和前壁交界处 RVOT间隔 中间隔 SJMinternaluseONLY X影像 LAO40 LAO SJMinternaluseONLY X影像 LAO40 RVOT间隔vs中间隔 LAO40指向脊柱 但不过脊柱 RVOT间隔 中间隔 SJMinternaluseONLY X影像 左侧位 LeftLateral LL LL 右室间隔部 右室游离壁 SJMinternaluseONLY X影像 左侧位 RVOT间隔vs中间隔 RVOT间隔 中间隔 左侧位比LAO40更为准确判断右室间隔部起搏的影像位置但术中往往因为消毒顾虑 很少应用 SJMinternaluseONLY 12导联心电图 LeadI LeadI LeadI 右室流出道间隔 右室流出道游离壁右室中位间隔 右室流出道前壁 LeadI呈等电位表现 SJMinternaluseONLY SJMinternaluseONLY 12导联心电图 RVOT间隔vs中间隔 评价间隔部起搏X影像评价的重要性 LeadI主波方向国内倾向于中或低位间隔部起搏位点中或低位间隔部起搏QRS较窄 可能起搏位点与浦 野纤维较接近有关 F RVOT间隔 中间隔 SJMinternaluseONLY 心电图定位间隔部标准 Lieberman 45 I导主波方向的意义 Lieberman 间隔部起搏I导联心电图为负向波临床实际 阜外研究 位于偏右后的高位间隔起搏 I导联为单相R波或正向波为主右后间隔起搏 心电综合向量向前下偏左 故I导联正向波为主Dixit CARTO精确定位也证实高位右后间隔起搏心电图在 导联为正向R波 在左前间隔为qs型单凭I导联主波方向 不能确定起搏电极是否一定在间隔部或游离壁 换言之 Lieberman提出的区别间隔部和游离壁的心电图诊断标准有一定缺陷 不应盲从 前游离壁或间隔负向QRS波 其他部位流出道间隔部QRS波可表现为正向或等电位 SJMinternaluseONLY SJMinternaluseONLY 电极植入后常规影像 植入间隔 aPAview thepacemakerleadisintheRVOTposition bThirty degreeRAOview cForty degreeLAOview leadfacingtothespineisseptum SJMinternaluseONLY SJMinternaluseONLY SJMinternaluseONLY LLviewoftheheart left LLfluoroscopicimageshowingtheleadtipintheRVOTseptum mid projectingposteriorlyandintheRVOTnon septum right projectinganteriorly SJMinternaluseONLY 植入常见问题 置有钢丝的导线下落并指向心尖部时 该如何操作才能恢复原有形态 此时 导线头端并未指向心尖部 而是随钢丝第二弯指向心脏后方只需向前推送导线即可轻易形成天鹅颈形态 不会造成穿孔 SJMinternaluseONLY 植入常见问题 预留多少导线长度才能保证适合的导线张力 在释放导线头端螺丝后 撤除MondStylet的同时 推送尽量多的导线余量直至出现三尖瓣曲度 SJMinternaluseONLY 右室间隔部起搏可能潜在的风险 SJMinternaluseONLY 右室间隔部起搏潜在风险 伤及肺动脉或主动脉 不恰当的RVOT间隔起搏位点可能会造成 SJMinternaluseONLY 右室间隔部起搏潜在风险 伤及主动脉 SJMinternaluseONLY 右室间隔部起搏潜在风险 伤及左冠状动脉 PA LAO Caudal LAO Cranial PA LAO RAO PACE2009 32 894 97 SJMinternaluseONLY 右室间隔部起搏潜在风险 伤及左冠状动脉 起搏导线置于前壁或前壁与间隔交界处不正确的RVOT间隔和中间隔起搏位点都可能会造成 SJMinternaluseONLY 右室间隔部起搏潜在风险 正确的RVOT间隔和中间隔起搏位点是不会造成对冠脉的损伤建议初学者使用类似Mond钢丝的双平面起搏钢丝会更安全 有效 SJMinternaluseONLY 穿孔的发生风险 起搏器导线穿孔发生率0 6 5 2 1 42006年美国Mayo心脏中心回顾分析4280例起搏器植入资料 心脏穿孔的总发生率为1 2 5有研究显示 高达16 9 的心脏穿孔属于医源性操作不当所致6 1 GlennM Polin etal AmJCardiology 2006 98 223 2252 MolinaJE PCE 1996 19 288 2923 ChauhanA PCE 1994 17 2012 20154 FahyGJ PCE 1995 18 172 1785 D Dilling Boer Europace 2003 5 419 4236 ClaraON InternationalJournalofCardiology 2005 104 350 357 SJMinternaluseONLY 头端覆盖硅胶垫的主动导线 传统的6F主动导线头端 2088TC主动导线头端覆盖硅胶垫 表面积增大 表面积增加 导线对心肌的压力下降 7F头端 硅胶 仍可通过最小6F穿刺鞘 6F体部 SJMinternaluseONLY 2088TC降低30 心肌压力 1 Benchtestingdataonfile SJMinternaluseONLY 回顾主要内容 右室心尖部起搏对左室功能的损害右室间隔部的解剖右室间隔部主动固定导线的植入和评价右室电极植入步骤评价右室间隔部起搏位点的方法植入常见问题右室间隔部起搏可能潜在的风险 SJMinternaluseONLY 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好 65