输血管理与持续改进(护理).ppt

输血管理与持续改进 临床输血过程的质量管理 临床输血质量管理是医疗机构质量管理的重要组成部分 是保证输血安全的重要前提 输血安全涉及从献血者招募到受血者输血后疗效评估的整个过程 输血安全包括输血前评估 输血申请 输血前血液相容性检测 血液贮存与发放 输注过程的监护及输血后疗效评估等 其中任何环节出现差错均有可能导致不良后果 为此卫生部正在个完善相关法规 输血安全性 给予了高度重视 输血管理在医院输血环节中的重要性1 合格的血液是输血安全的前提 2 患者输血标本采集正确 精确的试验检测及输血的质量管理是输血安全的保障 3 及时准确发放血液是挽救患者生命的关键 及时细心准确核对 悬浮红细胞其特点与适应证有哪些 悬浮红细胞是指全血通过离心的方法将大部分血浆移去后 加入适量添加剂的红细胞成分 悬浮红细胞的特点是血浆已尽量移除 输血不良反应的发生率可明显减少 目前国内所用红细胞以该制品为主 是应用最多的一种红细胞成分 保存期可达35天 悬浮红细胞应如何输注 输注前必须做输血前检查 包括受血者ABO血型的正向和反向定型及受血者和供血者的交叉配合试验 并做Rh D 鉴定及抗体筛选试验 输注前将血袋反复颠倒数次 使红细胞与添加液充分混匀 输注时使用标准输液器 开始输注速度应较慢约1 2ml min 观察有无输血反应 15分钟后可适当加快输注速度 老年人 儿童及心功能不全的患者输注速度宜慢 洗涤红细胞特点1 洗涤红细胞是全血去除几乎全部的血浆和大部分白细胞 血小板等的红细胞成分 2 特点是已移除 98 的血浆蛋白和80 以上的白细胞和血小板 至少保留70 以上的红细胞 同时去除了钾 氨 乳酸 抗凝剂和微小凝块等 可明显降低输血不良反应的发生率 洗涤红细胞输注时应注意哪些问题 输注同悬浮红细胞 由于洗涤红细胞的红细胞回收率比悬浮红细胞低 估计成人输注3个单位的洗涤红细胞可提高Hb10g L或Hct0 03 目前血站采用两种方法制备洗涤红细胞 即开放式洗涤法和封闭式三联盐水袋洗涤法 洗涤后的红细胞均应保存在2 6 并在24小时之内输注 如果采用开放式洗涤法6小时内输注 机采浓缩血小板有哪些特点 机采血小板是用血细胞分离机从单一献血员采集的浓缩血小板悬液 每袋血小板含量 2 5 1011 保存24小时的容量为125 200ml 袋 保存5天的容量为250 300ml 袋 血小板应如何输注 注意哪些问题 血小板可根据患者病情情况在患者耐受的情况下尽快输注 使血小板达到最佳的治疗效果 输注时注意 血小板输注前不能在4 储血冰箱保存 因为可能降低血小板功能 应在30分钟内输完 Rh D 阳性的血小板不能输给可能怀孕的Rh D 阴性妇女 应输注ABO同型血小板 因血小板表面有ABO血型抗原 如输入异型血小板可导致血小板破坏 如血浆中抗 A 抗 B效价过高时可引起受血者红细胞溶血 新鲜冰冻血浆特点新鲜冰冻血浆 FFP 是于采血后6小时内从全血中完全分离速冻并保存于 20 以下的血浆 在此条件下保存一年 血站提供的容量可分为100ml 150ml 200ml FFP含有全部凝血因子 特别是不稳定的凝血因子 和 因子 血浆蛋白含量 50g L 因子含量 0 71IU ml FFP输注时需注意哪些问题 血浆溶解后应立即输注 如不能及时输注 应将血浆放置4 储血冰箱保存 不得超过24小时 使用标准输血器输注 输注速度不应超过10ml min 输注FFP应注意 FFP不能在室温下自然融化 以免大量纤维蛋白被析出 溶解后的FFP应尽快输注 以免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性 输注前肉眼检查为淡黄色的半透明液体 如发现异常或有凝块及颗粒则不能输注 新鲜冰冻血浆 FFP 与普通冰冻血浆 FP 有何不同 FFP是在6 8小时以内从全血中分离出来的血浆并迅速在 30 以下速冻 即为FFP于 20 以下保存 有效期为一年 含有全部的凝血因子 特别是 和 因子 FP是超过6 8小时 在保存期内从全血中分离出来的血浆 并迅速在 30 以下速冻 即为FFP于 20 以下保存 有效期为五年 缺乏不稳定的凝血因子 和 因子 FFP保存期满一年 可改为FP 有效期四年 冷沉淀 Cryo 的主要成分有哪些 输注应注意什么 冷沉淀是在1 5 将FFP融化 待其融化至尚剩少量冰渣时取出 经离心移除上层血浆 剩下不易溶解的白色沉淀物即为冷沉淀 量大约25ml 5ml 袋 30 以下速冻 与 20 以下保存 有效期为一年 输注前在37 水浴中融化 冷沉淀主要含有丰富的 因子 纤维蛋白原 血管性血友病因子 纤维结合蛋白及因子 输注时注意ABO同型相输 融化后6小时内输注完毕 护士应掌握哪些与输血有关的知识 其对输血安全起何作用 护士应掌握 中华人民共和国献血法 输血操作技术规范 医疗机构临床用血管理办法及输血相关的法律法规 熟悉红细胞ABO Rh D 血型知识 血液成分的适应证 禁忌证 要了解经血液传播疾病的风险 学会如何保护自己免受感染 掌握各种血液成分的输注方法 常见输血不良反应报告及主要抢救措施 护士对安全输血起重要的把关作用 特别相容性试验血样采集的正确性 输血前受血者信息的核对确认 输血过程中及输血后监测等 只有具备较为丰富的输血知识 一丝不苟的按安全输血护理规范操作 才能避免输血中某一个环节的疏忽而造成输血意外事故的发生 护理输血质量管理监控制度与流程 标本采集 由有资质两名护士持输血申请单至患者床旁 核对患者姓名 性别 年龄 床号 住院号 血型无误后方可采集血标本 贴好标签 一人一次一管 采集标本时 不得在输入溶液管道中取血 应在另侧肢体采血 以防影响血型及配血试验结果 标本采集后由医护人员或专职 经培训 人员将患者血标本与输血申请单一同送交输血科 双方进行逐项核对并签字认可 取血时由专职医护人员 经培训 持供血报告 记录 单到输血科发血窗口与输血科工作人员双方共同核对 1 受血者科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 ABO血型 Rh血型 血液成分 血量 配血试验结果 2 核对血袋标签 条形码 供血者ABO血型 Rh血型 血液有效期 3 检查血袋有无破损渗漏 血液内有无溶血及凝块 以上内容双方核对无误后签字 方可发出血液 血液一经发出不得退回 血液领回病房后 由两名有资质的护士持 供血报告单 病历与血袋逐项核对所有信息内容 确认后方可输血 输血时必须由两名医护人员携带病历至床旁 用两种识别患者的方法再次核对患者床号 姓名 性别 年龄 住院号 ABO血型 Rh血型及交叉配血试验结果 再次查对血袋的血液质量 有效期 ABO血型 Rh血型 条形码编号 采血日期 血液种类 血量 查对无误后方可输血 输血前将血袋颠倒混匀 避免剧烈振荡 血液内不得添加药物 输血前 后静脉滴注生理盐水冲洗管道 连续输注不同供血者血液时 两袋血之间用生理盐水冲洗输血管道 输血时应先慢后快 根据病情和年龄调整输注速度 并严密观察患者有无输血反应 出现异常情况应及时处理 1 减慢或停止输血 用生理盐水维持静脉通道 2 立即通知值班医生和输血科值班人员及时检查 治疗和抢救 并查找原因 做好记录 3 疑为溶血性或细菌污染性输血反应 应立即停止输血 用生理盐水维持静脉通道 及时通知值班医生 科主任 输血科值班人员 积极配合抢救 并立即抽取患者血液标本及保留血袋内剩余的血液和输血器 并及时填写输血不良反应回报单一并送交输血科进行相关输血不良反应的复查 并将复查结果上报医务科 输血完毕后将所有的输血监测记录 供血报告单 输血知情治疗同意书粘贴在病历中 并做好输血疗效评价 血袋24小时内100 送交输血科保存 以便进行复查 血型 配血标本采集注意事项 采集标本时如果患者清醒时 可要求患者回答自己的姓名 年龄 床号及其他适当信息确认其身份 再次核对患者姓名 床号 腕带 血型 病历信息是否一致 如果患者意识不清 通过询问患者家属确认患者身份 以上信息内容是否与输血申请单内容相符合 采集受血者的血样做输血前检验的注意事项 所用血样要能够恰当地反应受血者目前的免疫学状态 临床输血技术规范 规定受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内采集的 如果受血者需要再次输注红细胞 尤其是受血者最后一次输注红细胞已间隔了24小时 应该重新采集一份血样进行交叉配合试验 因为有时受献血者红细胞的免疫性刺激 机体可迅速产生抗体 原先能配合的血液此时未必能完全相 合 为确保受血者始终接受配合的血液 新鲜血样是非常必要的 要防止血样的稀释和溶血 溶血的标本一般不能使用 因溶血后的游离血红蛋白可以掩盖抗体引起的溶血 通常不允许从输液管中抽血 如遇紧急情况时 要用生理盐水冲洗管道 并弃去最初抽取的5ml血液后再采集标本 若受血者已用肝素治疗 应在采集的血样注明同时通知输血科 右旋糖酐等中高分子药物可干扰配血 应在药物输注前采集血样备用 为什么血液输注要求时间限制 血液一旦离开正确的储存条件 即有发生细菌繁殖或丧失功能的危险 所以对输血的时间应进行限制 全血和红细胞需在离开专用储血冰箱后30分钟内输注 1U的红细胞 200ml制备 2小时以内输注结束 若患者条件允许情况下 可在40 60min内完成输注 机采血小板的输注应在以患者能够耐受的速度进行 FFP或FP融化后应在30分钟内输注 如果是成年患者100 200ml一般应在30min内完成 临床医护人员应如何对患者进行输血监测 在输血开始前 应告知患者一旦出现寒颤 发热 呼吸短促或者感到不适时 应立即通知护士或医生 应注意对每袋输注的血液在以下阶段对患者进行监测 输血开始后须观察5min 输血开始后15min 输血过程中至少30min一次 输血结束后4h 护士需在患者的病历上记录监测的情况 患者的一般状况 体温 脉搏 血压 呼吸频率 液体出入量等 需记录输血开始时间 结束时间 输注血液成分的种类和容量 医生需在病历上记录输血适应证 输血过程的一般状况 输注血液成分的种类和容量 是否有输血不良反应的情况 对输血进行输血前 输血中 输血后的疗效评价 如怀疑发生输血不良反应需及时处理并详细记录 认真填写输血不良反应回报单反馈给输血科 严重的输血不良反应最常见发生于输血后的最初15min内 因此 在此期间以及随后输注其余血液开始后的最初15min期间 对患者特别是失去意识的患者进行监测是极为重要的时间阶段 何为输血不良反应 如何分类 输血不良反应是指在输血过程中或输血后 患者发生了用原来疾病不能解释的 新的临床症状和体征 输血不良反应按发生的时间分为即发 急性 反应和迟发 慢性 反应 前者在输血当时或输血24h内发生 后者在输血24h后 几天 甚至十几天发生的输血不良反应 按免疫学分类 可分为免疫反应和非免疫反应 输血不良反应分类 表一 即发反应迟发反应免发热反应溶血性反应疫过敏反应移植物抗宿主病性溶血反应输血后紫癜反输血相关性急性血细胞或血浆蛋白同种异体肺损伤免疫反应应血小板输注无效 输血不良反应分类 表二 即发反应迟发反应细菌污染反应含铁血黄素沉着症非循环超负荷血栓性静脉炎免空气栓塞疫出血倾向某些输血相关疾病性枸橼酸中毒反非免疫性溶血反应应电解质紊乱肺微血管栓塞 引起发热性输血反应的常见原因 非免疫性反应 能够引起发热反应的各种微量物质 包括细菌性热源 药物中杂物 非蛋白质的有机或无机杂质等 尤其是细菌性热源 其内毒素致热作用最强 免疫反应 与多次输入HLA不相合的白细胞及血小板抗体有关 有人发现54 发热反应受血者的微量淋巴细胞毒反应呈阳性 输血次数与阳性反应发生率呈平行关系 由于多次接受输血 患者血中产生白细胞与血小板抗体 再次接受含有白细胞血液成分的输血 则发生抗原抗体反应 结合补体 使白细胞 血小板溶解 释放热源 导致发热反应 其他反应的早期症状 溶血性输血反应和细菌污染输血反应等早期或轻症也可表现为发热 要加以鉴别 临床症状 一般在输血开始15min 2h 出现畏寒 发热 出汗 体温可达38 41 不能用原发疾病解释 部分患者可伴有恶心 呕吐 皮肤潮红 心悸和头痛 血压多无变化 30min 2h后症状渐缓解 7 8h体温恢复正常 输血引发过敏反应的原因与症状 原因 过敏体质的患者 平时对某些物质过敏 如花粉 粉尘 虾蟹 鸡蛋等 特别是输血时血浆中含有变性血浆蛋白 可引起过敏反应 献血者对某些物质过敏 并已产生抗体 随血液输注给患者 当患者接触到相关过敏原时 即可发生输血过敏反应 或献血者血液中含有高效价的HLA抗体 如将其血液输给患者 也可使患者发生严重的过敏反应 多次输血使IgA缺乏的患者对献血者血浆的IgA产生 类特异性抗 IgA 当再次输血时可引起严重过敏反应 症状 过敏性输血反应一般发生在输血数分钟后 也可在输血中或输血后立即发生 常见的临床表现为全身皮肤瘙痒 荨麻疹 一般不发热 较重者可有发热 伴有血管神经性水肿 面部和眼睑结膜充血 口唇增厚感 喉头粘膜水肿导致呼吸困难 发生过敏性休克 表现为周围循环衰竭 心动过速 血压下降 呼吸困难 甚至死亡 IgA缺乏者如有高效价抗 IgA存在 仅输入4 8ml血液即可发生严重过敏性休克 急性免疫性溶血性输血反应发生的原因 误输了ABO系统血型不合的血液 输入的红细胞在血管内迅速与患者的抗 A或抗 B抗体结合 发生一系列的抗原抗体反应 A B AB型患者输注O型血液 当O型献血者血浆中抗 A B 效价较高时 可使患者A B或AB型红细胞破坏溶解 输注不相容性血浆 当输注不相容性血浆量较大 或血浆中抗 A B 效价较高时可引起红细胞破坏溶解 其他血型不合 如A2亚型 也可导致急性溶血反应 发病机制 由于输入不相容的血液或血浆时 红细胞与相应的抗体结合 直接结合补体 使大量红细胞在血管内凝集 破坏 释放出来的血红蛋白与血浆中结合珠蛋白结合后 由单核巨噬细胞系统清除并降解 造成血浆中结合珠蛋白降低或消失 超过结合珠蛋白的结合能力的游离血红蛋白 从肾小球滤出 形成血红蛋白尿 急性溶血发生后 大量的红细胞碎片和红细胞基质经机体单核巨噬细胞系统 清除 可引起该系统的阻滞和功能下降 使受血者易于合并各种感染 溶血过程中释放出来的红细胞基质具有凝血活酶样作用 可激活机体凝血系统 使体内形成高凝状态 并可出现静脉血栓和微小血管血栓 严重者可激发弥散性血管内溶血 DIC 由于抗原抗体反应引起的微血管痉挛或溶血导致的局部微血管痉挛或微血栓形成引起肾皮质缺血 缺氧 导致肾小管缺血坏死及上皮细胞脱落堵塞肾小管 发生急性肾衰 溶血时血红蛋白的降解产物游离胆红素 间接胆红素 超过肝胆红素的代谢或清除能力 使血浆中间接胆红素浓度增高 临床上出现黄疸 如何判断患者发生急性溶血性输血反应在输血的过程中或输血后24h内 患者即可出现寒战 高热 腰部疼痛 面色潮红 尿呈酱油色或葡萄酒色 或手术全麻状态下患者发生原因不明的血压下降 手术野过度渗血或出血不止 应考虑急性溶血性输血反应的可能 输血不良反应的预防 血液从输血科取出后 勿激烈振荡 以免红细胞大量破坏而引起溶血 血液不得擅自加温 以免血浆蛋白凝固而引起反应 血液自输血科取出后应在30min内输注 避免放置时间过长使血液变质或污染 血液不得在科室自行储存 严格执行查对制度及无菌操作技术 血液必须经2人核对后方可给患者输注 认真查对血袋有无破损渗漏 血液有无溶血及凝块 如血浆变红 血液呈暗色 界限不清 提示 可能有溶血 不能使用 遵照医嘱在输血前给予抗过敏药物 以减少过敏反应的发生 血液内不可随意加入其它药物 如钙剂 酸性及碱性药物和高渗或低渗液体 以防血液凝集或溶解 输注2个以上供血者的血液时 应间隔输入生理盐水 避免产生免疫反应 输血时应先慢后快 根据病情及患者的实际情况调节输血速度 对患有心 肺 肾脏疾病的患者或老年体弱 婴幼儿等患者输入的速度宜慢 输血过程中应加强巡视监测 严密观察有无输血反应 认真做好输血各种记录 如有输血反应及时通知值班医生并告知输血科值班人员 认真填写输血不良反应回报单同血袋一起交回输血科备查 如怀疑严重的输血不良反应 溶血性反应 立即停止输血 用生理盐水保存静脉通道 通知值班医生立即进行抢救 并同时通知输血科值班人员 上报医务科 必要时通知分管院领导组织会诊及抢救 紧急输血时应如何掌握应急输血措施 紧急输血时必须履行下列程序 病人意识清楚时 经治医师必须告知病人与直系亲属血液成分相容性输血利弊 病人意识不清楚时 必须告知直系亲属 在征得病人和家属同意在输血治疗同意书上签字 上报医院主管职能部门同意备案后方可实施 1 在危及生命又无ABO同型血液成分的紧急情况下 可遵循血液成分输注相容性原则进行输注 2 输注红细胞成分时O型患者只能输注O型红细胞 A型患者可以输注A型或O型红细胞 B型患者可以输注B型或O型红细胞 AB型患者可以输注AB型 A型 B型和O型红细胞 3 输注血浆时 AB型血浆可以输给任何ABO血型患者和AB型患者 A型血浆可以输给A型或O型患者 B型血浆可以输给O型或B型患者 O型血浆只能输给O型患者 4 Rh D 阴性患者在Rh D 阴性血液紧缺的情况下 病人体内不存在抗 D 抗体 可一次性足量输注Rh D 阳性的血液成分 一旦有Rh D 阴性血液成分时 应输注Rh D 阴性血液成分 但对曾有输血史或妊娠史的病人 输注前应进行抗 D 抗体效价检测 体内仍未检测到抗 D 抗体时 可一次性足量输给Rh D 阳性的血液成分 未生育女性病人输注应特别慎重 避免因输注Rh D 阳性血液成分产生抗体而影响生育 案例 省卫生厅出台文件 规定必须输ABO同型血 定期到各医院检查 发现输了异型血 要通报扣分 地区一个小孩车祸大出血 A型 刚好A型血用完 有库存O型血 谁也不敢 违规 发O型血 等找到A型血送到病房小孩已断气 于是家属告状血站 医院处变不惊 出示卫生厅红头文件 天塌下来自有高个子顶着 于是卫生厅出面 一阵 忽悠 不知到念了什么咒语 结果摆平了 病人家属不吭声了 血站 医院都没事了 随后卫生厅修改了这条规定牢牢记住 如果不执行文件规定 错的只会是我们 谢谢大家