输尿管镜碎石取石术.ppt

输尿管镜碎石取石术 主要内容 1 适应症2 禁忌症3 操作方法及程序4 术后处理5 并发症和处理 适应症 1 中下段输尿管结石 保守治疗无效 2 上段输尿管结石 ESWL无效 或停留时间比较长 可能有输尿管水肿 结石嵌顿 尽量原位碎石取石 必要时将结石用灌注液冲回肾盂 留置输尿管支架管再行ESWL或PCN 禁忌症 1 全身出血性疾病未控制 重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者 2 结石远端输尿管狭窄 无法用输尿管镜同时解决 3 尿道狭窄扩张不成功 4 患有泌尿系统急性感染性疾病 须先行控制 5 身体严重畸形 不能摆截石位 患有前列腺增生 硬镜无法观察到输尿管口 可以考虑用软性输尿管镜 6 女性月经期 操作方法及程序 1 术前准备 1 术前明确诊断 常规KUB和IVU检查 必要时做逆行肾盂造影协助诊断 阴性结石加做CT检查 2 常规做术前检查 包括血常规 尿常规 尿培养 血电解质 血糖 凝血功能和心 肺 肝 肾功能检查 有条件的单位做24小时尿液的钙 磷 尿酸 草酸 胱氨酸 枸橼酸 镁 钾和肌酐检查 做血钙 磷 尿酸和甲状旁腺激素检查 查找结石的病因 患者如果排出结石 做结石分析 3 术前1天肠道准备 常规备皮 术前禁饮水 操作方法及程序 2 麻醉 1 常用腰麻或连续硬膜外麻醉 2 上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉 可考虑全身麻醉 3 体位常用截石位 双下肢尽量下垂 使输尿管口与尿道外口处在一条直线上 操作方法及程序 4 手术步骤 1 常规会阴部消毒 铺巾 用0 3 稀释碘伏冲洗尿道 经尿道放入膀胱镜 找到输尿管开口 逆行插入导丝或输尿管导管 注意不要太深 以免推走结石 输尿管口如果比较紧 可以用金属橄榄头扩张器或用气囊导管先行扩张 从Fr6扩张到Fr12 也可以先行留置输尿管导管或双J管 3d后再行输尿管镜操作 由于现在应用的输尿管镜头端为Fr8或者更细 常常不需要扩张即可直接放镜 操作方法及程序 2 拔出膀胱镜 留置导丝或输尿管导管 沿导丝或导管经尿道口放入输尿管镜至膀胱 常用镜直径为Fr8 9 8 找到输尿管口后 将输尿管镜沿导丝或导管贴近输尿管开口 灌注泵稍微加大压力 冲开输尿管口 用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管口 输尿管口有时比较紧 可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管 操作方法及程序 3 在放输尿管镜的过程中 导丝要始终在视野中 输尿管官腔要尽量在视野中央 输尿管镜进入输尿管后 尽量减低灌注泵的注水压力 以免将结石冲走 进镜要慢 有时镜体将黏膜搓起 放镜时阻力增大 可以稍微退镜并轻摆镜体 然后再进镜 盆腔段输尿管由于骶骨作用 放镜时有 爬坡 的感觉 男性患者由于骶骨岬更向前突 爬坡 更明显 可以下压镜体逐渐进入 跨越髂血管处可见血管搏动 操作方法及程序 4 沿导丝找到结石 小结石可以用取石钳或套石篮直接取出 大结石需要用气压弹道碎石机 超声碎石机或钬激光将结石击碎 3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出 大结石可以用取石钳取出 应该尽量减少进出输尿管的次数 结石下方有增生的肉芽组织时 可以先用钬激光或用活检钳将其切除 或直接击打结石使其向上方稍移位 以便于操作 如果输尿管镜放入困难 不要勉强 尽早结束手术 改用其他方法处理结石 操作方法及程序 5 结石处理完毕后 退出输尿管镜 直视下沿导丝放入双J管 1个月后拔除 如果输尿管损伤很轻微 也可以留置输尿管导管 3 7天后拔除 留置导尿管 3 7天后拔除 术后处理 1 术中应用抗生素 术后继续应用3 5天 肠蠕动恢复后恢复饮食 2 做KUB检查有无残留结石 双J管1个月后拔除 导尿管和输尿管导管3 7天后拔除 并发症和处理 1 输尿管黏膜损伤 一般较轻 有少量出血 可以继续处理结石 术后留置导尿管后可以很快愈合 一般不造成输尿管狭窄 输尿管镜操作时动作要轻柔 尽量减少损伤 并发症和处理 2 输尿管穿孔 常由于用力插导管或导丝引起 当输尿管镜视野中没有管腔和导丝时 强行放镜也容易造成输尿管穿孔 术中发现输尿管穿孔后 尽量减少注水冲洗 尽快结束手术 一般术后留置导尿管后可以愈合 并发症和处理 3 输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂 是输尿管镜最严重的并发症 小的黏膜撕脱 5mm 可以先留置导管观察 否则需要立即开放手术 视损伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合术 肠代输尿管或自体肾移植术 损伤一般出现在试图钳夹或套石篮套较大结石时 因此 较大结石应该先碎石 并发症和处理 4 术后发热和感染 术后发热较常见 对症处理后可缓解 但有输尿管梗阻并感染或肾积脓时 术中冲水压力大或手术时间长 可以引起中毒性休克和尿源性败血症 如果术前有感染 应尽量控制感染后再行输尿管镜手术 必要时可先行肾造瘘 术中和术后注意使用敏感的抗生素 并发症和处理 5 术后肾绞痛 由于术中冲水压力过大尿液外渗 输尿管水肿或血块阻塞输尿管所致 对症处理后可很快缓解 6 输尿管狭窄或闭锁 主要由于输尿管壁的损伤造成 术中应该尽量避免输尿管损伤 7 膀胱输尿管反流 偶有发生 如果不伴有尿路感染无须处理 谢谢