羊水栓塞-湘雅二医院.ppt

羊水栓塞 中南大学湘雅附二院丁依玲 定义 羊水栓塞指在分娩过程中羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞 休克 弥漫性血管内凝血 DIC 肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征 发生率1 4829 14838为极其严重的分娩并发症 足月分娩者死亡率可高达70 80 病因 有形颗粒物质母体循环肺动脉栓塞羊水作为致敏原母亲过敏性休克促凝物质母血DIC 病因 一 胎膜破裂或人工破膜后胎膜破裂羊水进入子宫蜕膜或子宫颈破损的小血管羊水栓塞 病因 二 宫缩过强或强直性子宫收缩 包括催产素运用不当 羊膜腔内压力 静脉压羊水被挤入已破损的小静脉血管内羊水栓塞羊水进入母体循环的量与宫缩强度成正相关 病因 三 子宫体或子宫颈有病理开放的血窦多胎经产妇宫体宫颈弹力纤维损伤 发育不良高年初产妇宫颈坚硬不易扩张宫缩过强胎盘早剥羊水进入血管 胎盘边缘血窦破裂母体循环前置胎盘导致羊水栓塞剖宫产子宫切口静脉血窦大量开放 易裂 病理生理机制 一 肺动脉栓塞 肺高压形成致心力衰竭羊水母血循环 型度态反应反射性 副交感兴奋 肺血管阻塞与狭窄DIC支气管痉挛 支气管分泌物增多肺动脉高压肺通气障碍左心排出 急性肺水肿出血不凝全身重度缺氧脑缺氧肾缺氧周围血循环衰竭右心衰竭紫紺晕厥 抽搐 昏迷急性肾衰Bp 休克 病理生理机制 二 过敏性休克羊水中含有胎儿有形物质作为一过敏源作用于母体 发生过敏性休克 导致血压立即下降或消失三 弥漫性血管内凝血 DIC 羊水中含有丰富的凝血 凝血活酶 物质 进入母血后易引起DIC 发生DIC时 血中大量凝血物质消耗 血中纤维蛋白原下降 同时羊水中又含有纤溶激活酶 激活纤溶系统 使血液由高凝状态迅速转入纤溶状态 发生血液不凝而致休克 甚至死亡 羊水栓塞引起DIC生理机制 羊水促凝物质 因子 纤溶激活酶纤维蛋白原凝血酶原凝血酶纤维蛋纤维蛋白白溶酶溶酶原纤维蛋白弥漫性血管内凝血纤维蛋白原单体 纤维蛋白溶解凝血因子消耗纤维蛋白原 纤维蛋白降解产物凝血功能障碍抗凝作用出血休克 临床表现 羊水栓塞多发生在分娩过程中 极少数发生在临产前 产后32小时后或妊娠期手术时 剖宫产术者多发生在手术过程中 主要表现为突然发生的心肺功能衰竭 脑缺氧及凝血功能障碍 病程分三个阶段 症状轻重与羊水进入母体循环的速度及量以及羊水中的有形成分的多少有关 临床表现 第一阶段 主要表现为产妇突然发生寒战 咳呛 气急 烦燥不安 呕吐等前驱症状 继之出现咳嗽 呼吸困难 紫绀 抽搐 昏迷 心率快 脉速而弱 血压下降 迅速至休克状态 如有肺水肿则咳粉红色泡沫样痰 发病急骤者甚至惊叫一声后血压消失 于数分钟内迅速死亡 此类患者约占1 3 另1 3于一小时内死于心肺功能衰竭 其它1 3经过这一时期幸存者可出现凝血功能障碍 临床表现 第二阶段 主要表现为凝血功能障碍 有出血倾向可表现为产后大出血 血不凝 伤口及针眼出血 身体其它部位如皮肤 粘膜 胃肠或肾出血 尤其在胎儿娩出后发生的羊水栓塞 全部表现有宫腔出血 血不凝固 休克 出血量与休克深度不符 临床表现 第三阶段 主要表现为肾功能衰竭 出现尿少 无尿和尿毒症征象 主要由于羊水栓塞后所发生的急性心肺功能衰竭 DIC患者休克 低血容量 肾脏微血管栓塞 肾缺血 时间较长而引起肾组织损伤所致 临床表现 以上三阶段基本上按顺序出现 但有时不会全部出现 胎儿娩出前发病者以肺栓塞 肺高压 心肺功能衰竭和中枢神经系统严重缺氧为主要特征 胎儿娩出后发病者以出血及血液凝固障碍为主要特征 很少有心肺功能衰竭的表现 诊断 一 主要根据临床表现及发病诱因羊水栓塞多发生在胎膜早破 宫缩强 产程短以及高年初产 多胎经产等产妇 另外如有产前出血等情况或手术产中的孕产妇突然发生寒战 尖叫 呛咳 呼吸困难 青紫及不明原因的休克和出血 血不凝等 应立即考虑羊水栓塞之可能 诊断 二 辅助检查1 凝血功能障碍及有关纤溶活性增高的检查 血小板计数 迅速下降至100 109 L病情加重随之下降可达50 109 L 血纤维蛋白原测定 一般低于1 6g L 重症可低于1g L 凝血酶原时间测定 延长 正常为13秒如延长3秒以上则为异常 诊断 血浆鱼精蛋白副凝固实验 3P实验 DIC高凝期时3P实验为阳性 但当纤溶抗进时 3P实验为阴性 3P实验可预测DIC不同阶段 纤维蛋白降解产物 FDP DIC时 40 80ug ml 诊断 2 血涂片找羊水中有形物质取下腔静脉血离心沉淀后取上层物质涂片 染色 显微镜检 找到鳞状上皮细胞 粘液 毳毛等 或做特殊脂肪染色找到胎脂类脂肪球即可确诊为羊水栓塞 诊断 3 胸部X线检查90 以上的患者可出现肺部X线异常表现 可见到由于肺水肿所造成双肺圆形或低密度高低不等的片状影 呈非节段性分布 多数分布两肺下叶 以右侧多见 浸润阴影一般数天内可消失可伴有肺不张 右侧心影扩大 伴上腔静脉及奇静脉增宽 诊断 4 死亡后诊断 抽取右心室血液取离心沉淀物上层作涂片检查 如找到羊水中有形成分 即可确诊 尸体解剖肉眼可见肺水肿 充血或肺泡出血伴局限性肺不张 心内血液不凝固 约有50 病例在子宫或阔韧带血管内可见到羊水有形物质 诊断 5 肺动脉造影术肺动脉造影诊断肺动脉栓塞是最正确 最可靠的 阳性率达85 90 可以确诊栓塞的部位和范围 鉴别诊断 应当边鉴别边抢救 不能等辅助检查结果出来后再处理 以免延误抢救 根据病史 诱因 主要症状 体征 发病经过及各种化验应与心力衰竭 子痫 脑血管意外 癫痫 癔病相鉴别 鉴别诊断 羊水栓塞子痫抽搐充血性心衰脑血管意外癫痫癔病病史无血压高 浮心脏病高血压抽风史抽风史肿 尿蛋白诱因发生在产产前 时 后有加重心脏血压很高头精神精神程中破膜均可发生 无负担诱因 痛头昏剧因素因素后破膜 有妊心衰前有烈头痛高征症状心慌主要发病急骤突然抽搐突然心慌气突然昏迷 抽搐青抽搐症状突然憋气青紫短不能平躺偏瘫无青紫意识无青紫青紫抽搐青紫咳血沫紫不抽搐丧失痰不抽搐 鉴别诊断 羊水栓塞子痫抽搐充血性心衰脑血管意外癫痫癔病体症血压下降甚血压高尿血压正常心血压很高血压正常血压正常至消失肺内蛋白浮肿率快肺内湿肺 或稍高意意识存在湿罗音DIC肺 无罗音无出血无DIC识丧失肺肺 出血血不凝DIC倾向无肾衰 无DIC无DIC肾衰无肾衰无肾衰发病肺栓塞过敏药物控制控制心衰后昏迷好转抽搐停止抽搐停止经过性休克心肺子痫后好转偏瘫后正常经正常衰竭DIC好转常发作肾衰 鉴别诊断 羊水栓塞子痫抽搐充血性心衰脑血管意外癫痫癔病化验血小板下降正常严重正常正常正常正常检查纤维蛋白原者合并DIC下降凝血酶则同左原时间延长腔静脉抽血查羊水有无无无无无有形物质 治疗 一旦出现羊水栓塞的临床表现 应立即给予紧急处理 主要死于急性肺动脉高压及右心衰竭 其次死于难以控制的凝血功能障碍 一 纠正呼吸循环衰竭 1 纠正缺氧 遇有呼吸困难和青紫者 立即正压给氧 昏迷者 可行气管插管或气管切开 必要时人工呼吸 保证氧气的有效供应 治疗 2 纠正肺动脉高压 应用解痉药 常用的药物有 盐酸罂栗碱 为解除肺高压的首选药 首次用量30 90mg d加入5 10 葡萄糖溶液250 500ml中静脉滴注 能解除平滑肌张力 扩张肺 脑血管及冠状动脉 与阿托品合用扩张肺小动脉效果更佳 治疗 阿托品 用1 2mg或654 25 10mg加入5 10 葡萄糖溶液10ml中 每15 30分钟静脉注射一次直至患者面部潮红或症状好转为止 这类药物可阻断迷走神经引起的肺血管痉挛及支气管痉挛 促进气体交换 解除迷走神经对心脏的抑制 使心率加快 改善微循环 增加回心血量 兴奋呼吸中枢 心率在120次 分以上慎用 治疗 氨茶碱 250mg加入5 10 葡萄糖溶液20ml中静脉缓慢推注 可解除肺血管痉挛 松弛支气管平滑肌 减低静脉压与右心负担 兴奋心肌 增加心搏出量 多在肺高压 心力衰竭 心率较快和支气管痉挛时应用 必要时可重复使用1 2次 24小时 治疗 肾上腺素能抑制剂的应用 可用酚妥拉明 以0 3mg min的速度静脉点滴注入 一般应用5 10mg 观察症状有无改善 再根据病情决定用量 可解除肺血管痉挛 降低肺动脉阻力 以降低肺动脉高压 治疗 3 防止心力衰竭 为了保护心肌及预防心力衰竭 有脉快超过120次 分者 除用冠状动脉扩张剂外 应及早使用强心剂 常用西地兰0 2 0 4mg 加在5 葡萄糖溶液20ml中静脉推注 还可用辅酶A ATP和细胞色素C等营养心肌药物 治疗 二 抗过敏 应及早使用大量抗过敏药物如用地塞米松20mg静脉缓注后再用20mg加在5 10 葡萄糖溶液中静脉点滴 亦可用氢化可的松200 300mg静滴 根据病情可重复使用 治疗 三 抗休克1 多巴胺 10 20mg加在葡萄糖溶液中静脉点滴 根据血压情况调整剂量 可增强心肌收缩力 增加心搏出量 使血压上升 又有扩张血管功能 增加血流量 特别是肾血流量 多巴胺为治疗低血压休克特别伴有肾功能不全 心排量降低而血容量已补足患者的首选药物 治疗 2 阿拉明 受体兴奋剂 可增加心肌收缩 心率及心输出量而起升压作用 一般用20 80mg加入葡萄糖溶液中静脉点滴 与多巴胺合用效果较好 治疗 四 防治DIC 继发性纤溶 1 肝素的应用 羊水栓塞发生10分钟内 DIC高凝阶段应用肝素 肝素是常用而有效的抗凝剂 它阻断凝血过程 防止血小板凝血因子消耗 但对已形成的微血栓无效 适应证 诊断明确的DIC 病情不能迅速控制时 应立即使用肝素 越早越好 有下列症状结合化验室检查 1小时内用肝素效果较好 治疗 血小板下降150 109 L以下 皮肤出现出血点或瘀斑 血液呈高凝状态 静脉取血血液粘滞 血压下降 顽固性休克 休克与失血不成正比例 血小板和凝血因子 纤维蛋白原迅速下降 持续性血管内凝血 凝血因子消耗引起的持续出血不止 出血不见凝血块 治疗 禁忌证 有显著的出血倾向或潜在的出血病 结核空洞出血 溃疡病出血 有出血倾向的严重肝病或高血压脑病 手术后短期内 或有巨大的出血创面未曾完善止血 弥漫性血管内凝血已过渡到纤溶抗进阶段 治疗 肝素的用量和用法 一次量可按每公斤体重0 5 1mg计算 静脉滴注生效快但有效时间短 需持续静滴或每4 6小时给药一次 24小时用量可在200mg左右 首次用肝素50mg加入葡萄糖溶液100ml 静脉快速滴注后即以100 200mg加入葡萄糖溶液或等渗生理盐水1000ml内缓慢滴注 维持24小时或采用间断静脉滴注 治疗 使用过程要求凝血时间维持在15 30分钟之内 若凝血时间延长则需根据延长时间决定延长间隔时间或减量或停药 否则一直应用到病情好转 出血停止 病情稳定方可逐步停药 肝素的主要副反应是出血 治疗 2 补充凝血因子消耗性低凝血期是补充凝血因子的适当时机 输新鲜血和新鲜冰冻血浆 纤维蛋白原 当DIC出血不止 纤维蛋白原下降至1 25 1g L时可输注纤维蛋白原 输注纤维蛋白原2g可提高血纤维蛋白原1g L 输血小板 如血小板降至50 109 L 而出血明显加剧可输浓缩血小板 冷沉淀物 内含凝血因子 每单位可增加纤维蛋白原100mg L 并可提高 因子水平 治疗 3 抗纤溶剂的应用 适用于DIC晚期 继发性纤溶期 当继发纤溶亢进已成为出血的主要原因时 可在肝素化的基础上使用抗纤溶药物 优球蛋白溶解 120分钟可单独使用 抑肽酶 抑肽酶的应用不仅减低凝血因子的消耗 而且可以预防因凝血和纤溶系统被激活所发生的继发性出血 国产抑胰肽酶的首次剂量为8万 12万单位 静脉注射 以后每2小时注射1万单位 直至出血停止 治疗 止血环酸 常用剂量为0 5 1g 次每日静脉注入2 3次 出血情况好转可改为口服每次0 5 1g 日3 4次 肾功能不全者应适当减量 作用强于6 氨基己酸 6 氨基己酸 EACA 止血作用较止血芳酸弱 初用量4 6g加在50 葡萄糖液或生理盐水100ml内 15 30分钟内滴完 维持量每小时1g 依病情而定维持时间 日量不超过20g为宜 口服每次2g 每日3 4次 治疗 止血芳酸 抗纤溶效应较EACA强3倍 静脉用量每次0 1 0 3g加50 葡萄糖液或生理盐水10 20ml稀释缓慢静脉推注 然后以0 1g维持 日用量不超过0 6g 日服每日3次 每次0 25 0 5g 治疗 五 防止肾功能衰竭 羊水栓塞的患者经抢救度过肺高压及右心衰竭 凝血功能障碍等几个阶段后 常会因休克或DIC使肾脏受到损害 如休克期后血压已回升 循环血容量已补足 仍出现尿少 应积极处理 1 应用利尿剂 速尿40 100mg静脉推注 甘露醇250ml静脉点滴 半小时内滴完 利尿酸钠50 100mg静脉滴注 治疗 2 用药后尿量仍不增加 表示肾功能不全或衰竭 按肾衰原则处理 及早给予血液透析治疗 3 部分患者往往死于尿毒症 故在一开始抢救过程中则应随时注意尿量 每小时尿量不少于30ml为宜 治疗 六 产科处理 羊水栓塞发生后 原则上应先改善母体呼吸循环功能 纠正凝血功能障碍 病情稳定后立即结束妊娠 以免病情恶化 1 如在第一产程发病 产妇血压脉搏平稳后 胎儿不能立即娩出 则应行剖宫产结束分娩 治疗 2 如在第二产程中发病 及时产钳助产娩出胎儿 3 如有产后大出血 短时间内不能控制 应在输新鲜血浆和应用止血药物情况下行子宫切除术 可阻断羊水及其有形物进入母血循环 控制病情不再继续恶化 治疗 七 正确使用抗生素 羊水栓塞患者抗感染能力低下 且常常需要手术操作 应积极预防肺部感染和宫腔感染 宜采用大剂量广谱抗生素 注意选择对肾功能无影响的药物 如青霉素 头孢霉素类等 预防 1 注意诱发因素 有前置胎盘 胎盘早剥 妊娠过期 胎儿窘迫 胎膜早破等合并症时 应提高警惕尽早发现与诊断 及时抢救以减少羊水栓塞的死亡率 2 人工破膜时应避开宫缩最强时期 且人工破膜时不应兼行剥膜 预防 3 掌握剖宫产指征 手术时动作应准确轻柔 预防子宫切口的裂伤 子宫切开后及时吸尽羊水再娩出胎儿 以免羊水进入子宫创口开放的血窦内 4 正确使用催产素 用催产素引产或加强宫缩时 必须有专人守候观察 随时调整催产素的剂量与速度避免宫缩过强 预防 5 有宫缩过强时可适当考虑应用镇静剂 如哌替啶100mg肌肉注射 或安定10mg静脉注射 6 做大月份人工流产钳夹术时 应先破膜 待羊水流尽后再钳夹 孕中期引产行羊膜腔穿刺术时 针头应细 穿刺不宜超过3次 最好有B超引导以免穿破胎盘形成局部血肿 致胎盘血窦破裂 易发生羊水栓塞 谢谢