结肠镜的临床应用.ppt

结肠镜的临床应用 结肠镜的种类 1 纤维结肠镜 1963年研制成功并应用于临床 是最早的结肠镜 这种肠镜的成像束是由玻璃纤维组成 玻璃纤维导像原理是将几万个玻璃纤维丝按顺序排列起来 构成一根反光束 一幅图就是由几万个光点组成的 如一侧的图像通过这样的纤维束 光学图像就能不失真的从一端传至另一端 图像清楚 但玻璃纤维容易被折断 如折断过多会导致图像模糊 因此其缺点就是不耐用 早在20世纪90年代已被电子结肠镜所取代 2 电子结肠镜 它是通过安装的内镜顶端 微型摄像机 的电荷耦合固体件 使光信号转变为电能 通过内镜传至电视信息处理机 把信号转变为电视显像机上可见的图像 电子内镜的显像真实性 清晰度都比纤维结肠镜高 因而取代了纤维结肠镜 称为临床上最为普遍的结肠镜 并且也是最为基础的检查设备 当其检查结果不能 3 超声结肠镜 实际上是超声技术与内镜检查的结合 即在电子肠镜镜头部安装了一个微型的超声探头 通过超声探头探测肠壁情况 因此它不但在监视屏上能清楚的显示肠腔的变化 而且能显示肠壁病变的大小 侵犯肠壁的深度 病变与肠外组织器官的关系等 还可判断有无淋巴结转移 因而有助于判断疾病的良恶性 一般应用于电子结肠镜检查后高度怀疑为恶性病变者 但是因为超声结肠镜的价格昂贵 目前并没有非常普及 4 放大结肠镜 放大内镜是在电子内镜的基础上添加光学变焦系统 可将肠黏膜放大100 200倍 可清晰的观察大肠的微细结构或病变 放大结肠镜可用于观察肠黏膜腺体小凹形态变化 对可疑部位准确进行活检 适用于早期诊断 大大提高癌前病变及早期大肠癌的检出率 5 色素结肠镜 色素内镜就是在内镜下用染料对患者疑似病变的局部黏膜进行染色 由于病变的着色与正常黏膜着色不同 而助于判断病变的具体位置 并可指导活检 临床上通常在放大内镜检查的基础上进行色素染色 观察腺体形态 病灶特点 进行靶向活检 提高疾病的诊断率 尤其是肠道早期肿瘤的诊断率 电子肠镜检查的适应症 1 便血或黏液便已除外肛门疾患 其原因不明确 2 腹痛 腹泻反复发作 3 钡灌肠或临床高度怀疑结肠恶性肿瘤 4 钡灌肠发现回盲部病变而不能明确性质 5 肠息肉或溃疡性结肠炎为明确其病变范围 6 结肠息肉需经电子结肠镜摘除 7 术中对大 小肠病变不能明确定位 或大 小肠多发性息肉需经结肠内镜摘除 8 假性肠梗阻需经结肠内镜解除梗阻 9 肠套叠 肠扭转需明确诊断及复位 10 大肠癌或大肠息肉术后复查 11 大肠病变需要定期观察 电子肠镜检查的禁忌症 1 肛管直肠狭窄 内窥镜无法插入时 不宜做内窥镜检查 2 有腹膜刺激症状的患者 如肠穿孔 腹膜炎等 禁忌做此项检查 3 肛管直肠急性期感染或有疼痛性病灶 如肛裂 肛周脓肿等 避免做肠镜检查 4 妇女月经期不宜检查 妊娠期应慎做 5 年老体衰 严重高血压 贫血 冠心病 心肺功能不全者 不宜做内窥镜检查 6 腹腔 盆腔手术后早期 怀疑有穿孔 肠瘘或广泛腹腔粘连者 禁忌做此检查 可能出现的并发症 1 肠穿孔 出血 感染2 肠壁 肠系膜撕裂3 脾破裂 注意事项 1 有腹水及出血性疾病者 应谨慎从事 2 需作息肉切除术者 查凝血酶原时间及血小板 3 曾行过盆腔手术或患有盆腔炎又确需检查 应十分小心 4 月经期间最好不检查 以免产生疼痛 5 溃疡性结肠炎及痢疾急性期 不要勉强向纵深插入 6 装有心脏起搏器者 如用高频电摘除息肉 应谨慎从事 结肠镜的正常表现 直肠 长12 15cm 有直肠壶腹 三条半月瓣横襞 乙状结肠 细长 弯曲 游离度大 肠管走向不定 肠腔呈圆形 降结肠及脾曲 直隧道样 肠腔类圆形或三角形 结肠袋较浅 脾曲黏膜呈淡青蓝色 横结肠及肝曲 游离 冗长 走向曲折 肠腔呈等边三角形 结肠袋深凹 有下垂角 肝曲呈青蓝色 升结肠 短直 等边三角形 结肠袋深凹 盲肠 圆形盲袋 皱褶隆起呈 V 或 Y 形 可见阑尾开口 回盲瓣 乳头型 唇型 中央型 末端回肠 肠腔细圆形 无黏膜皱襞及结肠袋 黏膜绒毛状 有淋巴滤泡直 结肠镜下病变的诊断 大肠炎性肠病息肉肿瘤其他 溃疡性结肠炎 内镜诊断 金标准 1 粘膜昵漫受浸 透见血管纹理消失 粗糙 细颗粒状 易出血 有粘液 血 脓性分泌物附着 2 多发糜烂 溃疡或假息肉形成 内镜病期分类 1 活动期 2 缓解期 溃疡性结肠炎 黏膜粗糙呈细颗粒状改变 血管纹理模糊 脓性分泌物 质脆 易出血 弥漫性糜烂或多发性浅溃疡 假息肉及桥状黏膜 结肠袋消失 结肠克罗恩病 结肠克罗恩病 结肠克罗恩病 结肠克罗恩病 克罗恩病中 局限于结肠的约占1 4一般地 结肠克罗恩病不累及直肠 病变之间粘膜正常 跳跃性病变 溃疡呈裂隙样 粘膜可呈铺路石样10 15 的病例在诊断为克罗恩病后的一年内被重新诊断为溃疡性结肠炎对于不能确定诊断的局限于结肠的炎性肠病可考虑未定型结肠炎 indeterminatecolitis 的诊断 但该诊断不宜滥用 孤立性直肠溃疡综合征 该症罕见 主要见于中青年内镜下可见直肠内单个边界清楚的大溃疡 或多发溃疡 或息肉样病变 或局部平坦充血一般位于直肠前壁 距肛门6 10cm其病理特点为固有层纤维肌性闭塞 胃肠道结核 胃肠道结核一般是结核病多系统累及的一部分在没有有效的抗结核治疗的年代 70 的进展期肺结核患者伴有胃肠道结核目前 胃肠道结核只占结核病的1 内镜下 多累及回盲部 可见充血 水肿 溃疡 肿物等表现 需与克罗恩病和结肠癌相鉴别确诊依赖活检病理发现抗酸杆菌 伪膜性肠炎 伪膜性肠炎可累及全结肠 呈连续分布 以直肠 乙状结肠为主 表现为黏膜充血 水肿 浅表糜烂 溃疡 特征 表面斑点或斑片状假膜 剥去假膜可见黏膜浅表溃疡 并出血 下消化道内镜诊断 空肠和回肠大肠炎性肠病息肉肿瘤其他 息肉的概念 息肉 polyp 一词可泛指粘膜表面的隆起 包括粘膜息肉和粘膜下 息肉样隆起 病变粘膜息肉又可分为肿瘤性息肉 包括腺瘤或癌 和非肿瘤性息肉一般地 息肉是指粘膜息肉 其中不包括肉眼即可诊断为恶性肿瘤的肿瘤性息肉 结肠息肉的内镜下形态 侧方发育型肿瘤 LST 腺瘤性息肉 腺瘤性息肉 腺瘤性息肉可分为管状腺瘤 绒毛状腺瘤 管状绒毛状腺瘤和锯齿状腺瘤管状腺瘤多颜色较深 表面光滑绒毛状腺瘤约占腺瘤的5 常见于老年人 多比较大 无蒂 表面粗糙 呈菜花样或分叶状 通常质地较脆管状绒毛状腺瘤含有管状腺瘤和至少25 的绒毛状腺瘤 其临床表现介于两者之间锯齿状腺瘤仅占大肠息肉的不足1 发生高度不典型增生的比率却高达40 其结构类似增生性息肉 但混有腺瘤或腺体增生的表现 非肿瘤性息肉 非肿瘤性息肉 非肿瘤息肉包括增生性息肉 炎性息肉和错构瘤性息肉等增生性息肉的发生率仅次于腺瘤性息肉 多小于5mm 无蒂 颜色较淡 多位于直肠和乙状结肠 增生性息肉不是癌前病变炎性息肉见于溃疡性结肠炎 克罗恩病 缺血性结肠炎 血吸虫病等结肠粘膜的重度炎性疾病如果息肉由残存的岛样结肠上皮构成 则常被称为假息肉 pseudopolyps 错构瘤性息肉包括Peutz Jeghers息肉和幼年性息肉等 结肠息肉的放大色素内镜诊断 家族性腺瘤性息肉病 家族性腺瘤性息肉病 FAP为常染色体显性遗传疾病 患者染色体5q21 q22上的APC基因发生了突变临床上 结肠内如有超过100枚腺瘤性息肉 或者数量较少的息肉 但具有FAP的家族史 即可诊为本症内镜下 可见息肉分布于全结肠 有的密集如地毯样 有的呈散在分布 90 以上的息肉直径小于5mm 大于10mm者不到1 病理多呈管状腺瘤往往伴有胃 十二指肠和系膜小肠息肉 并有骨瘤等肠外表现诊断明确后应注意监测病情的发展 争取适时进行外科手术治疗 Peutz Jeghers综合征 家族性黏膜皮肤色素沉着胃肠道息肉病 简称黑斑息肉综合征 Peutz Jeghers综合征 PJS比FAP略为少见胃肠道多发性息肉是PJS的主要表现之一 约半数患者存在结直肠息肉息肉数量一般从1到40个不等 大小不一较大的息肉有蒂 而较小的息肉无蒂 幼年性息肉 由于这种息肉的腺管呈囊性扩张 充满粘液 故亦称潴留性息肉 也是一种错构瘤性息肉 但与Peutz Jeghers综合征不同 它没有粘膜肌层的树枝状增生其发病在4岁及18 22岁呈现两个高峰儿童的消化道息肉中 90 以上为幼年性息肉内镜下 幼年性息肉呈紫红色的球形息肉 不分叶 表面常有糜烂或附着白苔 多有蒂幼年性息肉可自行脱落 内镜下切除后一般不会复发 结肠镜诊断 大肠炎性肠病息肉肿瘤其他 大肠癌 大肠癌 盲肠和升结肠的大肠癌一般较大 伴有坏死在左半结肠和直肠 大肠癌常环行蔓延 造成肠腔狭窄 肿瘤也可发生溃疡由于大肠癌同时多发的情况较多 即使发现了一处病变 也应争取完成全结肠镜检查 直肠癌 类癌 95 的胃肠道类癌位于阑尾 直肠和小肠 多为低度恶性 多呈局限性浸润生长 转移较少类癌在大肠恶性肿瘤中占1 0 左右 直肠类癌需依靠内镜医师的识别和活检而发现内镜下 可见黄灰色的无蒂息肉样隆起或粘膜下肿物 质硬 表面光滑 边界清楚 多数直径小于1cm 多发生于距肛门4 13cm的直肠内 罕有多发者对其进行内镜下粘膜切除或深部活检 可取得病理诊断直径小于1cm者经内镜下粘膜切除治疗可以痊愈 1 2cm者治疗后应当密切随诊 大于2cm者应争取外科手术局部切除 脂肪瘤 脂肪瘤可发生于全消化道 而以大肠较多见 且多位于右侧结肠和回盲瓣上通常位于粘膜下 少数 约20 位于浆膜下内镜下可见粘膜下球形隆起 常大于2cm 表面粘膜多完整 光滑 颜色可发黄肿物质软 以关闭的活检钳触压后可出现凹痕 软垫征 反复于一处深挖活检可露出黄色的脂肪组织 脂肪裸出征 恶变者罕见 无肠梗阻等并发症者一般无需特殊治疗 结肠镜诊断 大肠炎性肠病息肉肿瘤其他 结肠憩室 典型的结肠憩室是假憩室 憩室的粘膜和粘膜下层从固有肌层中间向肠外疝出 憩室本身的肌层缺如 仅外被浆膜在西方国家 憩室多位于乙状结肠 患病率约为10 而国人中则多见于左半结肠 发病率较低 结肠鞭虫病 鞭虫成虫多寄生于人的盲肠和阑尾 为体长3 5cm的白色线虫 虫体形似马鞭 前3 5细长 后2 5较粗 呈蛇形蠕动 头端可钻入肠壁内鞭虫病多见于儿童 亦可见于卫生条件较差的成人 有时可引起贫血等症 缺血性结肠炎 缺血性结肠炎是胃肠道中最常见的缺血性病变 多见于老年人 好发于左半结肠 特别是脾曲和直肠乙状结肠交界 直肠一般不会受累发病72小时以内的急性期中 受累肠段常水肿 出血 质脆发病72小时至7天的亚急性期中 可形成纵行或匍行浅溃疡发病后2周至3个月的慢性期内 结肠镜检查可完全正常 或呈轻度慢性炎症改变 少数病例肠腔狭窄因此 重复检查结肠镜发现病变的序贯变化时 诊断的把握度更大当怀疑缺血性结肠炎而进行结肠镜检查时 应格外谨慎 减少注气 以避免穿孔 放射性肠炎 本症一般发生于直肠癌 宫颈癌等疾病放射治疗后3个月至1年慢性改变亦可发生在放疗10年之后最多见的是由于盆腔放疗导致的放射性直肠炎内镜表现依据病变的轻重而不同 Sherman按病变的严重程度将粘膜炎症分为4级 1级 粘膜充血 血管扩张 粘膜质脆 自发或接触出血 可伴糜烂 2级 在上述病变基础上形成溃疡 溃疡一般为圆形或不规则形 底覆灰白苔 边缘平坦 3级 除有1 2级改变外 同时伴肠腔狭窄 4级 除有1 2级病变外 有瘘管形成或发生穿孔 血管发育不良 血管发育不良是急 慢性消化道出血 特别是下消化道出血的重要原因之一结肠血管发育不良好发于右半结肠 特别是盲肠 常为多发 可伴有上消化道血管发育不良病变属于动静脉畸形 位于粘膜层和粘膜下层 由扩张 迂曲的薄壁血管构成 早期只累及小静脉 后期可累及毛细血管及小动脉典型的血管发育不良呈边界清楚 直径2 8mm的鲜红色斑 表面可见血管丛的网状纹理 有时可见到与之相连的小动脉或小静脉 红斑周围常可见色淡的晕圈 可能是由于病变窃血所致对于不出血的病变 一般无需活检 以防出血 如需活检 应使用热活检钳 但由于该病变的特征性病理表现位于粘膜下 表浅的活检常不能提供诊断的证据 血管瘤 胃肠道的血管瘤可分为海绵状血管瘤 含有扩张 薄壁的较大血管 毛细血管瘤 含有紧密排列的薄壁的毛细血管 和混合型血管瘤 海绵状血管瘤占半数以上 结肠血管瘤病 结肠血管瘤病 多发性结肠血管瘤罕见 多为累及多系统的综合征的胃肠道表现如伴有应典型的皮损 应考虑蓝色橡皮大疱痣综合征 bluerubberblebnevussyndrome 的诊断如伴有骨和软组织肥厚等症 应考虑Klippel Trenaunay综合征的诊断如伴有其他脏器的多发性血管瘤 应考虑播散性血管瘤病 disseminatedhemangiomatosis 的诊断如伴有口腔或生殖器的静脉扩张 应考虑肠静脉扩张症 intestinalphlebectasias 的诊断 门脉高压性大肠病 门脉高压性大肠病 PHC继发于门静脉高压症 表现为结肠血管扩张的病变肝硬化 门脉高压症时 结肠血流量可增加40 60 PHC可无特异性症状 一旦血管破裂则引起下消化道出血内镜下呈现多发的形似树枝状的扩张血管或类似肝硬化病人皮肤表面的蜘蛛痣样血管改变等表现 结肠黑变病 结肠黑变病 结肠黑变病是以肠粘膜色素沉着为特征的非炎症性疾病 在结肠固有膜内含有脂褐素物质患者多有便秘 服用含蒽醌的泻药的病史结肠镜检查时 依据粘膜色素沉着的深浅不同 可分为三度 度 肠粘膜色素沉着颜色为浅褐色 隐约可见血管纹理 度 肠粘膜色素沉着颜色为暗褐色 不易见到血管纹理 度 肠粘膜色素沉着颜色为深褐色 见不到血管纹理 肠气囊肿症 肠气囊肿症 肠气囊肿可位于粘膜下或浆膜下内镜下可见单个或丛集的多个半球形隆起 表面粘膜光滑 可呈半透明 直径数毫米至数厘米不等活检钳触压时 隆起物柔软 可压缩 活检钳夹破囊壁时可见气泡冒出 随之隆起物塌陷囊肿的内容物如果不是气体 而是液体 则可能是肠源性囊肿 大肠息肉的内镜摘除术 适应证带蒂 包括亚蒂 息肉直径2cm的宽基息肉 尤其易恶变的绒毛腺瘤 相对禁忌证 恶性息肉 息肉恶变 相对禁忌证 高频电息肉摘除术原理分为电切波和电凝波 也可使用凝切混合波 电切波特点功率高 单位面积电流大 局部温度高 使蛋白分解破坏 组织坏死被切开 作用时问短 损伤范围小而浅 但凝血作用微弱 易发生出血 电凝波特点功率小 仅使蛋白凝固 不引起组织气化 因此凝血作用大 对组织损伤范围大 深 易发生穿孔 息肉切除方法的选择带蒂息肉 粗蒂 细蒂 长蒂 短蒂 圈套器 无蒂息肉直径2cm 内镜黏膜切除术 EMR 或内镜黏膜下剥离术 ESD 无蒂平坦型 EMR或ESD 高频电圈套凝切法 常规操作方法套住息肉后 助手轻轻收缩圈套 细蒂勿勒得过深 以防机械切割 如息肉变暗紫 说明圈套己勒紧 使镜头与息肉保持2cm以上 先踏电凝后踏电切 每次3 4秒 长蒂息肉套住头蒂交界处 使头部脱离肠壁 如不能悬于肠腔时 可用密切接触法 可避免肠壁灼伤 短蒂息肉切割部在头蒂交界处 圈套后提拉形成天幕状再切割 亚蒂息肉 一定要拉成天幕状 亚蒂电凝切除 其基部不应超过1 5cm 如超过应分次切除 不正确的圈套方法 圈套器未收紧触及旁边肠黏膜 选择点太靠近肠壁 将正常肠壁套入 息肉头部与对侧肠壁接触 可用密切接触法 要么不接触 要么多接触 短蒂息肉头部未悬于肠腔 圈套未收紧 圈套凝切法注意事项 息肉蒂越细损伤深度越浅 越粗则损伤越深 如果粗蒂又没留有足够的残蒂则有穿孔的危险 一般切断部位距肠壁5mm以上才安全 既使长蒂也要在头蒂交界处 预防出血的方法 粗蒂息肉可先用尼龙环套扎或钛夹钳夹预先套扎蒂 再圈套切除 肠出血即刻出血 机械切割 电流功率过大未能充分凝固 过多使用电切电流 粗蒂息肉未交替使用电凝电切 迟发出血 电凝时间过长 创面过大过深 血栓形成不全 焦痂过早脱落 创面大的迟发性出血 最长可在13天后 处理 出血量较大时 可应用各种内镜下止血术 同时补充血容量及药物治疗 止血失败者考虑手术治疗 圈套凝切法的并发症及处理 肠穿孔圈套切割部太靠近肠壁 正常黏膜被圈套切割 或息肉对侧穿孔 无蒂息肉残端灼伤过深 圈套钢丝损伤肠壁处理 钛夹夹闭穿孔或钛夹封闭创面 小的穿孔尤其腹膜外的穿孔 可经内科保守治疗 大的穿孔 应尽早手术 灼伤 浆膜炎轻微的损伤 常自行缓解 严密观察 除外穿孔 气体爆炸大肠内含有氢气 甲烷气等可燃性气体 用甘露醇肠道准备时 高频电凝时易引起爆炸 有条件者可用惰性气体置换 切记 高频电用于息肉治疗时 禁忌使用甘露醇做肠道清洁 处理 预防为主 对症处理 亚蒂息肉圈套摘除 短蒂息肉圈套摘除 广基直肠息肉摘除 巨大直肠息肉分次切除法 结肠息肉EMR 病理混合状腺瘤 直肠绒毛管状腺瘤ESD治疗 止血方法 内镜直视下局部喷洒止血药物 正肾冰盐水或凝血酶 电凝止血局部注射生理盐水或1 20000肾上腺素金属止血夹钳夹止血 直肠吻合口狭窄支架治疗 钓鱼岛是中国的 潜心躬耕追求卓越