重症肌无力诊断与治疗中国专家共识解读ppt课件

中国重症肌无力诊断和治疗专家共识 解读 1 定义 重症肌无力是指乙酰胆碱受体抗体介导 细胞免疫依赖 补体参与 主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病 2 定义 病因自身免疫被动免疫 暂时性新生儿重症肌无力 遗传性 先天性肌无力综合征 药源性 D 青霉胺等 3 定义 平均发病率约为7 40 百万人 年 女性7 14 男性7 66 患病率约为1 5 000 4 定义 40岁之前 女性发病高于男性 男 女为3 7 40 50岁之间男女发病率相当50岁之后 男性发病率略高于女性 男 女为3 2 5 临床表现和分类临床表现 某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易疲劳性的肌无力症状晨轻暮重 持续活动后加重 休息后可缓解 6 临床表现和分类临床表现 眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是最为常见的首发症状 瞳孔大小正常面肌受累可致鼓腮漏气 眼睑闭合不全 鼻唇沟变浅 苦笑或面具样面容咀嚼肌受累可致咀嚼困难咽喉肌受累出现构音障碍 吞咽困难 鼻音 饮水呛咳及声音嘶哑等颈部肌肉受累以屈肌为著 肢体各组肌群均可出现肌无力症状 以近端为著呼吸肌无力可致呼吸困难 发绀等 7 少见的症状 体征 1962年Bcumer等发现MG患者血清中存在抗心肌抗体伴心肌损害者都是病情较重的患者一般无心脏不适的症状 随MG症状的好转而心脏损害的表现好转有心跳骤停而猝死的病例MG的心脏损害主要表现 心电图表现为窦性心动过缓 窦速 房早 室早 不完全性右束支传导阻滞等 可见左心室肥厚 心房肥大 T波低平 倒置 ST段压低或抬高等 心肌酶谱增高 主要为天门冬氨酸氨基转移酶 乳酸脱氢酶 羟丁酸脱氢酶 肌酸磷酸激酶等 8 少见的症状 体征 MG患者脑电图异常1 2 患者有锥体束征认知功能和记忆功能损害者甚至可高达70 可有视 听 体感诱发电位不同程度异常 以视觉诱发电位的异常率最高 达68 表明MG患者可伴有中枢神经系统损害 9 少见的症状 体征 波动性视物模糊 瞳孔一侧或双侧扩大以吞咽困难为唯一症状味觉减退伴尿潴留伴周围神经病变伴手足血管舒缩功能和皮肤营养障碍伴胃轻瘫 血压不稳定伴耳鸣和听力下降 10 临床表现和分类改良Osserman分型 型 眼肌型 A型 轻度全身型 B型 中度全身型 型 重度激进型 型 迟发重度型 型 肌萎缩型 11 辅助检查 药理实验甲基硫酸新斯的明试验电生理检查 低频重复电刺激 RNS 单纤维肌电图 SFEMG 12 辅助检查 血清学检查 乙酰胆碱受体 AChR 抗体 抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶 抗 MuSK 抗体 抗横纹肌抗体抗titin抗体抗RyR抗体等 13 辅助检查 胸腺影像学检查约15 左右伴有胸腺瘤 14 MG合并胸腺瘤发生率的系统评价 纳入评价MG合并胸腺瘤发生率的人口学研究 连续住院记录研究 手术记录研究 检索Medline和Embase数据库 1960年 2010年 纳入49篇英文文献Meta disc1 4软件 随机效应模型进行数据合成 I2评价异质性 2评价组间异质性随机效应模型探讨合并胸腺瘤的风险因素 OR值 性别 MGFA临床分级 AChR抗体检测结果 发病年龄 方法 15 自身免疫性疾病 胸腺瘤 AChR抗体 治疗 病程预后 MG合并胸腺瘤的发生率 结果2 1 MG合并胸腺瘤发生率 21 远高于普通人群发生率 3 2 1 000 000 1 deJongWKetal EurJCancer 2008Jan 44 1 123 30 16 各类研究胸腺瘤的发生率 自身免疫性疾病 胸腺瘤 AChR抗体 治疗 病程预后 人口学研究 连续住院记录研究 手术记录研究 25 0 24 0 26 结果2 2 MG合并胸腺瘤发生率在手术记录研究显著高于其他研究 提示发生率因为纳入手术记录研究比重较大 结果可能稍被高估 17 MG合并胸腺瘤特定亚型的发生率 自身免疫性疾病 胸腺瘤 AChR抗体 治疗 病程预后 结果2 3 MG合并胸腺瘤以非侵袭性多见 P 0 001 18 MG合并胸腺瘤的风险因素分析 自身免疫性疾病 胸腺瘤 AChR抗体 治疗 病程预后 P 0 0001 P 0 00001 结果2 4 男性及迟发型 发病年龄 40岁 MG患者更易合并胸腺瘤 19 辅助检查 关于肌疲劳试验 20 诊断与鉴别诊断诊断 1 临床特征肌无力症状晨轻暮重 持续活动后加重 经休息后缓解 2 药理学特征新斯的明试验阳性 3 电生理学特征低频重复频率刺激可使波幅衰竭50 以上 单纤维肌电图测定的 颤抖 增宽 4 血清学特征 可检测到AChR抗体 或抗 MuSK抗体 21 诊断与鉴别诊断诊断 临床可能典型的临床特征 同时具备药理学特征和 或电生理学特征 并排除其他可能疾病临床确诊在临床可能的基础上 同时具备血清学特征 22 诊断与鉴别诊断眼肌型鉴别诊断 Miller Fisher综合征属于Guillain Barr 综合征变异型表现急性眼外肌麻痹 共济失调和腱反射消失可有周围神经传导速度减慢脑脊液蛋白 细胞分离现象 23 诊断与鉴别诊断眼肌型鉴别诊断 慢性进行性眼外肌麻痹 CPEO 属于线粒体脑肌病表现双侧无波动性眼睑下垂 可伴有近端肢体无力可有肌源性损害 部分可伴周围神经传导速度减慢血乳酸轻度增高 肌肉活检和基因检测有助于诊断 24 诊断与鉴别诊断眼肌型鉴别诊断 眼咽型肌营养不良 OPMD 属于进行性肌营养不良症可伴无波动性的睑下垂 斜视明显但无复视可有肌源性损害肌酶轻度增高 肌肉活检和基因检测有助于诊断 25 诊断与鉴别诊断眼肌型鉴别诊断 眶内占位病变眶内肿瘤 脓肿或炎性假瘤等眼外肌麻痹 可伴有结膜充血 眼球突出 眼睑水肿眼眶MRI CT或超声检查有助于诊断 26 诊断与鉴别诊断眼肌型鉴别诊断 脑干病变如滑车 外展和部分动眼神经麻痹 核间性眼肌麻痹 一个半综合征等眼外肌麻痹 可伴有相应的中枢神经系统症状和体征脑干诱发电位可有异常头颅MRI检查有助于诊断 27 诊断与鉴别诊断眼肌型鉴别诊断 Graves眼病属于自身免疫性甲状腺病限制性眼外肌无力不伴眼睑下垂 可有眼睑退缩症状眼眶CT显示眼外肌肿胀 甲状腺功能亢进或减退 28 诊断与鉴别诊断全身型鉴别诊断 Guillain Barr 综合征免疫介导的急性炎性周围神经病弛缓性肢体肌肉无力 腱反射减低或消失 无病理反射运动神经传导潜伏期延长 速度减慢 传导阻滞 异常波形离散等脑脊液蛋白细胞分离现象 29 诊断与鉴别诊断全身型鉴别诊断 慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病 CIDP 免疫介导的慢性运动感觉周围神经病弛缓性肢体肌肉无力 套式感觉减退 腱反射减低或消失 无病理反射运动 感觉神经传导速度减慢 传导阻滞 异常波形离散等脑脊液蛋白细胞分离现象 30 诊断与鉴别诊断全身型鉴别诊断 Lambert Eaton综合征免疫介导的累及神经肌肉接头突触前膜电压依赖性钙通道的疾病肢体近端无力 易疲劳 患肌短暂用力后肌力有所增强 持续收缩后又成病态疲劳新斯的明试验部分有阳性反应低频重复电刺激使波幅减低 高频重复电刺激可使波幅增高多继发于小细胞肺癌 也可并发于其它恶性肿瘤 31 诊断与鉴别诊断全身型鉴别诊断 进行性脊肌萎缩 PSMA 属于运动神经元病的亚型弛缓性肢体肌肉无力和萎缩 肌束震颤 腱反射减低或消失 无病理反射呈神经源性损害 可有明显的纤颤电位 运动单位减少和巨大电位可有肌酶轻度增高 肌活检为神经源性损害 32 诊断与鉴别诊断全身型鉴别诊断 进行性肌营养不良症 PMD 原发于肌肉组织的遗传病进行性加重的弛缓性肢体肌肉无力和萎缩 腱反射减低或消失 无病理反射呈肌源性损害肌酶升高 肌肉活检和基因检测有助于诊断 33 诊断与鉴别诊断全身型鉴别诊断 多发性肌炎多种原因导致的骨骼肌间质性炎性病变进行性加重的弛缓性肢体肌肉无力和疼痛 无病理反射呈肌源性损害肌酶显著升高 肌肉活检有助于诊断 34 诊断与鉴别诊断全身型鉴别诊断 肉毒中毒肉毒杆菌毒素累及神经肌肉接头突触前膜所致病前有进食污染食品病史 眼外肌麻痹 瞳孔扩大和对光反射迟钝 吞咽 构音 咀嚼无力 肢体对称性弛缓性瘫痪 可累及呼吸肌新斯的明试验部分有阳性反应低频重复电刺激无明显递减 高频重复电刺激可使波幅增高或无反应 取决于中毒程度对食物进行肉毒杆菌分离肌毒素鉴定 35 诊断与鉴别诊断全身型鉴别诊断 有机磷中毒 中间期肌无力综合征IMS 有机磷类化合物抑制乙酰胆碱酯酶所致疾病病前有明确的毒物接触史 可出现胆碱能危象 吞咽 构音 咀嚼无力 肢体弛缓性瘫痪 可累及呼吸肌 腱反射减低或消失新斯的明试验部分有阳性反应高频重复电刺激可出现类重症肌无力样波幅递减现象多于有机磷类化合物急性中毒后1 7天出现 36 诊断与鉴别诊断全身型鉴别诊断 蛇咬伤神经毒素作用于神经肌肉接头突触前膜 产生肉毒杆菌毒素样作用 或作用于神经肌肉接头突触后膜 产生箭毒样作用病前有明确的蛇咬伤史 可出现吞咽 构音 咀嚼无力 肢体弛缓性瘫痪 可累及呼吸肌新斯的明试验部分有阳性反应重复频率刺激可出现类肉毒中毒或类重症肌无力样改变通过齿痕早期判断 通过血清学检测早期确诊 37 治疗措施的证据等级 类多个随机对照Meta分析系统评价 多个或1个样本量足够的随机对照试验高质量 类至少1个质量较高的随机对照试验 类未随机分组 但设计良好的对照试验 或设计良好的队列研究 或病例对照研究 类基于D级证据和专家共识无对照的系列病例分析或专家意见 38 推荐强度 A级基于A级证据和专家高度一致的共识较确定 多数可用B级基于B级证据和专家共识不太确定 个体化选择C级基于C级证据和专家共识更不确定 慎重选择D级基于D级证据和专家共识最不确定 非常慎重选择 39 治疗 1 胆碱酯酶抑制剂治疗 溴化吡啶斯地明是最常用的胆碱酯酶抑制剂 用于改善临床症状 是所有类型重症肌无力的一线用药 特别是新近诊断患者的初始治疗 并可作为单药长期治疗轻型患者 C级推荐 类证据 使用剂量应个体化不宜单独长期使用 一般应配合其他免疫抑制剂或 和免疫调节剂联合治疗 40 治疗 2 免疫抑制和调节药物治疗 糖皮质激素口服糖皮质激素 强的松等是一线选择药物 可以使70 80 的患者得到缓解或显著改善 D级推荐 类证据 联合使用双磷酸盐类药物或抗酸药物可以降低骨质疏松 胃肠道并发症 类证据 用法 口服强的松可从0 5 1mg kg d晨顿服开始 视病情变化情况调整 如病情稳定并趋好转 可维持4 16周后逐渐减量 每2 4周减5 10mg 至20mg后每4 8周减5mg 直至隔日服用最低有效剂量 41 治疗 2 免疫抑制和调节药物治疗 如病情危重 可使用糖皮质激素冲击 期间须严密观察病情变化 因糖皮质激素可使肌无力症状在4 10天内一过性加重并有可能促发肌无力危象 甲基强的松龙使用方法为1000mg 天 连续静脉注射3天 然后改为500mg静滴2天 或者地塞米松10 20mg 天 连续静脉注射1周后改为强的松1mg kg d晨顿服 症状缓解后 维持4 16周后逐渐减量 每2 4周减5 10mg 至20mg后每4 8周减5mg 直至隔日服用最低有效剂量 42 治疗 2 免疫抑制和调节药物治疗 硫唑嘌呤硫唑嘌呤与糖皮质激素联合使用比单用糖皮质激素效果更好 A级推荐 类证据 单独使用硫唑嘌呤时虽有免疫抑制作用但不及糖皮质激素 类证据 多于使用后4 12个月起效 6 24个月后达到最大疗效用法 儿童1 3mg kg d 成人2 4mg kg d分2 3次口服 可长期使用 43 治疗 2 免疫抑制和调节药物治疗 甲氨蝶呤主要用于一线免疫抑制药物无效的患者 但目前缺乏在重症肌无力患者中使用的证据用法 20 50mg静脉滴注 每4天1次 连用2 4周 44 治疗 2 免疫抑制和调节药物治疗 环磷酰胺主要用于糖皮质激素与硫唑嘌呤 甲氨蝶呤 霉酚酸酯或环孢菌素联合使用不能耐受或无效的患者 与糖皮质激素联合使用可以显著改善肌无力症状 并减少糖皮质激素使用剂量 B级推荐 类证据 45 治疗 2 免疫抑制和调节药物治疗 环磷酰胺用法 成人1000mg静脉滴注每5天1次 200mg静脉滴注每周2 3次 或100mg d口服 直至总量10g 儿童3 5mg kg d 不大于100mg 分2次口服 好转后减量 用2mg kg d维持 不大于50mg 46 治疗 2 免疫抑制和调节药物治疗 环孢菌素 主要用于硫唑嘌呤不能耐受或无效的患者可以显著改善肌无力症状 并降低血中乙酰胆碱受体抗体的浓度 B级推荐 类证据 用法 6mg kg d口服12个月 47 治疗 2 免疫抑制和调节药物治疗 霉酚酸酯可以试用于硫唑嘌呤不能耐受或无效的患者 但其在重症肌无力患者中的治疗作用未经明确证实 B级推荐 类证据 48 治疗 2 免疫抑制和调节药物治疗 FK506病例报道和小的开放性研究表明可以改善临床症状 试用于临床症状控制不好 特别是RyR抗体阳性患者 C级推荐 类证据 49 治疗 2 免疫抑制和调节药物治疗 针对白细胞抗原的抗体治疗病例报道使用针对不同淋巴细胞亚群的单克隆抗体 如抗CD20抗体和抗CD4抗体 可以改善难治性重症肌无力患者的症状 类证据 50 治疗 3 静脉注射用丙种球蛋白 使用适应症与血浆交换相同 主要用于病情急性进展患者 胸腺切除术前准备 以及作为辅助用药 与血浆交换疗效相同但副作用更小 A级推荐 类证据 在稳定的中 重度患者中重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素的使用量 类证据 多于使用后10 15天起效 作用可持续约60天或更长用法 400mg kg d 连续静脉注射5天 51 治疗 4 血浆交换 适用于短期治疗 主要用于病情急性进展患者 肌无力危象患者 肌无力患者胸腺切除术前和围手术期处理 以及免疫抑制治疗初始阶段 B级推荐 类证据 长期重复使用不能增加远期疗效 B级推荐 类证据 通常1周内起效 持续1 3个月用法 第1周隔日1次 共3次 其后每周1次 每次健康人血浆1500ml和706代血浆500ml注意 用丙种球蛋白后3周内不进行血浆交换 52 治疗 5 胸腺摘除手术治疗 确诊胸腺瘤患者应行胸腺摘除手术 而不考虑重症肌无力的严重程度 早期手术治疗可以降低肿瘤扩散的风险 A级推荐 不伴有胸腺瘤的MG患者 轻型者 Osserman分型 不能从手术中获益 而相对较重患者 Osserman分型 b 特别是全身型合并乙酰胆碱受体抗体阳性的重症肌无力患者则可能在手术后临床症状得到改善或缓解 B级推荐 类证据 MuSK抗体阳性的MG患者 胸腺摘除手术对肌无力的疗效不佳 而对于乙酰胆碱受体抗体和MuSK抗体均为阴性的全身型重症肌无力患者 也应早期行胸腺摘除手术治疗 未成年重症肌无力患者胸腺摘除手术仍存在争议 53 治疗 6 放射治疗 胸腺放射治疗作用机制与胸腺摘除相似 但其疗效并不肯定 并可能造成胸腺邻近组织损伤 副作用较大 国际上已弃用 国内仍有部分单位用 全身放射治疗适用于严重耐药而行胸腺摘除的重症肌无力患者 照射量0 1Gy 每周3次 总量1 8 2 3Gy 54 治疗方法的选择 确诊为MG的患者 应给予乙酰胆碱酯酶抑制剂治疗合并有胸腺瘤应行胸腺摘除手术乙酰胆碱受体抗体阳性且对乙酰胆碱酯酶抑制剂治疗不敏感的全身型患者 也可考虑在发病1年内行胸腺摘除手术症状进行性加重的重症肌无力患者 应使用免疫抑制剂 推荐联合使用强的松和硫唑嘌呤 并加用双磷酸盐类药物或抗酸药物降低骨质疏松 胃肠道并发症 对于这一方案无效或不能耐受的患者 可以使用其他推荐的免疫抑制剂 55 单纯眼肌型重症肌无力的药物选择 病初可使用胆碱酯酶抑制剂治疗 剂量应个体化如果疗效不佳可考虑联合应用糖皮质激素或甲基强的松龙冲击治疗近年来回顾性研究表明 口服糖皮质激素 如强的松等 治疗新发的单纯眼肌型重症肌无力患者 相比于单纯使用抗胆碱酯酶药物或没有治疗者 可以明显改善眼部症状 并有效地预防向全身型重症肌无力转化 但目前仍然缺乏前瞻性随机对照的研究结果 56 全身型重症肌无力的药物选择 只用胆碱酯酶抑制剂不足以完全改善症状 需要在应用胆碱酯酶抑制剂的基础上 联合使用糖皮质激素 硫唑嘌呤 环磷酰胺 甲氨蝶呤或环孢菌素等免疫抑制剂治疗部分全身型患者需要甲基强的松龙冲击治疗其中部分患者在冲击过程中病情出现一过性加重 甚至需行气管插管或气管切开 因此在治疗过程中要严密观察病情变化经甲基强的松龙冲击治疗后疗效仍欠佳者 考虑大剂量丙种球蛋白冲击治疗 57 重症肌无力危象的治疗 呼吸肌功能受累导致严重呼吸困难状态 危及生命 应予以积极抢救治疗严密监测动脉血气分析中血氧饱和度和二氧化碳分压情况 并判断是肌无力危象还是胆碱能危象如为肌无力危象 应酌情适量增加胆碱酯酶抑制剂剂量 直到安全剂量范围内肌无力症状改善满意为止 如不能获得满意疗效时考虑甲基强的松龙冲击 部分患者还可考虑同时应用血浆交换或大剂量丙种球蛋白冲击如为胆碱能危象 应尽快减少或者停用胆碱酯酶抑制剂 一般5 7天后再次使用 从小剂量开始逐渐加量 并可酌情使用阿托品 58 重症肌无力危象的治疗 经以上药物治疗后仍有肌无力危象或胆碱能危象 动脉血气分析血氧饱和度和二氧化碳分压无明显改善的患者 应积极行人工辅助呼吸 包括气管插管和气管切开 正压呼吸肌无力危象或胆碱能危象患者在药物治疗期间 同时应用无创正压呼吸 取得满意疗效 可使部分患者避免气管插管或者气管切开 气管插管或气管切开后人工辅助呼吸的MG患者为尽快改善呼吸肌无力可继续使用药物治疗同时加强护理 定时雾化 拍背 吸痰 防治肺部感染 59 特殊人群的MG患者药物选择老年MG患者 多数伴有胸腺瘤 少数伴有胸腺增生在药物治疗时应注意患者是否有骨质疏松 糖尿病 高血压 动脉粥样硬化及心动过缓等情况用糖皮质激素可加重糖尿病和高血压病情用大剂量丙种球蛋白可能改变患者血液动力学 影响心脑血液循环 注意防止血栓形成胆碱酯酶抑制剂可致心定过缓或原有的心动过缓加重 60 特殊人群的MG患者药物选择育龄和妊娠MG患者 育龄期MG患者怀孕后对症状有何影响目前尚无明确定论部分育龄期MG患者怀孕后症状缓解 也有报道怀孕后MG症状加重MG患者怀孕期间仍需继续使用胆碱酯酶抑制剂 糖皮质激素及免疫抑制剂等药物 这些药物有可能会影响胚胎的正常发育 61 特殊人群的MG患者药物选择婴幼儿MG患者 约25 的单纯眼肌型重症肌无力患儿经过适当治疗后可完全治愈 无需长期服药单纯眼肌型重症肌无力患儿一般单独使用胆碱酯酶抑制剂可以控制症状若疗效不满意时可考虑短期使用糖皮质激素因考虑对血象及骨髓的抑制作用 通常不主张使用免疫抑制剂婴幼儿MG患者一般不考虑行胸腺摘除手术 62 特殊人群的MG患者药物选择暂时性新生儿MG患者 是由重症肌无力母亲所产新生儿发生的重症肌无力 因母体内乙酰胆碱受体抗体经母婴垂直传播致病患儿出生后数小时到数天内出现重症肌无力症状 其临床表现和电生理检查与一般重症肌无力相同疾病具有自限性 病程中须严密监测 一般无需特殊处理如症状严重可用胆碱酯酶抑制剂治疗 必要时可进行血浆交换治疗等 63 特殊人群的MG患者药物选择先天性MG患者 由非MG母亲所生孩子患有MG 较为罕见 约占重症肌无力患者1 多有家族史 呈常染色体隐性遗传2岁以前起病 进行性加重 包括家族性婴儿MG 先天性终板乙酰胆碱脂酶抑制剂缺乏 先天性终板乙酰胆碱受体缺乏和慢通道综合症处理原则与一般重症肌无力患者相同 64 特殊人群的MG患者药物选择MG患者合并胸腺瘤或胸瘤增生 合并胸腺瘤的MG患者应早期行胸腺摘除治疗合并胸腺增生的MG患者应根据临床分型和相关检查判断是否选择胸腺摘除治疗术前应做好充分的内科治疗准备 要求MG临床症状相对稳定 以免诱发肌无力危象维持原有胆碱酯酶抑制剂使用剂量 尽量不用或少用糖皮质激素 以免伤口感染和不易愈合病情较重无法手术或长期使用免疫抑制药物且不能减量患者 术前可先作血浆交换或大剂量丙种球蛋白冲击治疗 65 特殊人群的MG患者药物选择MG患者合并其他疾病 重症肌无力患者可以合并Graves病 多发性肌炎 多发性硬化 干燥综合症 周期性麻痹 Hashimoto病 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 Guillain Barr 综合征 再生障碍性贫血等疾病部分患者还可能累及心肌 表现为心电图异常 心律失常等因此在积极治疗重症肌无力的同时 还要兼顾可能合并的其他疾病 66 纳入评价MG合并自身免疫性疾病发生率的人口学研究 连续病例系列研究 住院记录研究 检索Medline和Embase数据库 1960年 2010年 纳入27篇英文文献拟定自身免疫性疾病谱提取数据 34种疾病 1 3 Meta disc1 4软件 随机效应模型进行数据合成 I2评价异质性 2评价组间异质性随机效应模型探讨合并自身免疫性疾病的风险因素 OR值 性别 MGFA临床分级 AChR抗体检测结果 MG合并自身免疫性疾病发生率的系统评价 方法 Zhi FengMao Long XiuYang Xue AnMo Frequencyofautoimmunediseasesinmyastheniagravis asystematicreview Neuroepidemiology InternationaljournalofNeuroscience 2011 121 121 129 67 MG合并自身免疫性疾病的发生率 人口学研究 连续病例系列研究 所有研究 住院记录研究 13 95 CI12 14 普通人群自身免疫性疾病发生率 5 9 1 2 结果1 1 MG合并自身免疫性疾病发生率似乎高于普通人群发生率 CooperGSetal AutoimmunRev 20032 119 125 2 CooperGSetal JAutoimmun 200933 197 207 68 MG合并各种自身免疫性疾病的发生率 结果1 2 MG合并自身免疫性疾病中以自身免疫性甲状腺疾病 Grave病6 Hashimoto病3 最常见 其次是类风湿性关节炎3 占2 的是脱发 多发性硬化 牛皮癣 类肉瘤病 系统性红斑狼疮 1型糖尿病 69 P 0 0003 P 0 004 MG合并自身免疫性疾病的风险因素分析 结论1 3 女性及血清AChR抗体阳性MG患者更易合并自身免疫性疾病 70 特殊人群的MG患者药物选择AChR抗体阴性MG患者 一般而言 乙酰胆碱受体抗体阴性的全身型重症肌无力患者 特别是抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶 抗 MuSK 抗体阳性者 胆碱酯酶抑制剂 糖皮质激素 其他免疫抑制剂及胸腺摘除疗效较差 目前尚无特殊治疗方法 血浆交换可短期缓解肌无力症状 71 自身免疫性疾病 胸腺瘤 AChR抗体 治疗 病程预后 纳入MG治疗的系统评价或Meta分析 未评价过的随机对照试验 RCT 检索Medline和Embase数据库 1960年 2010年 纳入9篇英文文献证据评价 牛津循证医学中心证据水平标准 GRADE证据等级标准 四 重症肌无力的循证治疗 方法 72 MG各种治疗证据等级 GRADE 糖皮质激素 硫唑嘌呤 环孢素 霉酚酸酯 他克莫司 环磷酰胺 胸腺切除术 血浆置换 丙种球蛋白 弱 强 结果4 1 MG多数治疗尚缺乏足够高质量随机对照试验 RCT 治疗MG有效的证据级别普遍不高 有限的证据显示 免疫抑制剂 激素 环磷酰胺 环孢素 他克莫司 血浆置换 丙种球蛋白治疗MG有效 胸腺切除术治疗MG有效证据级别较低 尚无RCT 73 禁用慎用药物 激素类药物慎用 糖皮质激素和甲状腺素可暂时加重MG症状 使用时须密切观察 必要时需相应调节胆碱酯酶抑制剂的剂量禁用的抗感染药物 链霉素 双氢链霉素 卡那霉素 庆大霉素 新霉素 紫霉素 妥布霉素 杆菌肽 多粘菌素 四环素 氨苄青霉素 红霉素等 74 药物治疗中的注意事项 禁用的心血管药物包括 利多卡因 奎尼丁 心得安 心律平 异搏定等禁用的抗癫痫药物包括 苯妥英钠 乙琥胺等 禁用的抗精神病药物包括 氯丙嗪 地西泮 氯硝西泮等 禁用的麻醉药物包括 吗啡 度冷丁等 其他禁用的药物包括 青霉胺 氯喹等 75 其他注意事项 禁用肥皂水灌肠注意休息 保暖避免劳累 受凉 感冒 情绪波动等 76 预后 眼肌型MG患者中10 20 可以自愈 20 30 始终局限于眼外肌 而在其余的50 70 中 绝大多数 85 可能在起病3年内逐渐累及延髓和肢体肌肉 发展成为全身型重症肌无力三分之二的患者在发病1年内疾病严重程度达到高峰20 的患者在发病1年内出现MG危象 77 谢谢 78