神经眼科基础知识.ppt

神经眼科基础知识 概述 神经眼科是一门研究眼部神经性疾病的专门学科 涉及神经科和眼科两个领域的边缘学科 包括 视觉传入系统视觉传出系统瞳孔眼球运动及其反射 协调系统相关的脑部疾病目前国际神经眼科在上述几个方面 都在纵向 横向进行了深入的研究 也有了长足的进步 我国神经眼科处于起步阶段 在眼科 神经科的专业人员中已渐受到重视 急待进一步发展和提高 本讲座目的在于对年轻的眼科医生普及神经眼科的基础知识 概述 神经眼科的特点 人脑约45 与视觉系统有关 神经眼科包含多种神经系统疾病 神经眼科牵涉神经科和眼科两个领域 需要有眼科和神经科的两个专业的知识和训练 多种视觉障碍 如果得不到及时的确诊和治疗 后果严重 甚至有生命危险 神经眼科医生的特点 在已掌握系统的医学知识和神经科专业知识的基础上 对相关眼科疾病进行诊治 神经眼科医生弥补了眼科医生对神经学不精通的缺陷 可大大降低脑部疾病的误诊 并对相关眼科的神经性疾病提供更准确的诊治 神经眼科临床检查项目 视力色觉视野对比敏感度光抑制恢复试验视觉电生理 VEP P ERG 亮度对比试验瞳孔 RAPD 眼球位置与运动 神经眼科疾病诊断思路 3要素 炎症性 血管性 占位性 炎症 外伤 肿瘤 青年人多考虑炎症性中老年人多考虑血管性常见病因炎症性感染性自身免疫性血管性 循环性 外伤性中毒性药物性酒精性毒物性肿瘤性先天性和退化性营养与代谢障碍性 中枢神经系统发育与分化 一般 与 特殊 神经的概念 一般 神经 脊髓和脑干中性质 功能一致的核团相关的神经 这些核团在脑干和脊髓中可互为延续 支配范围广泛 或为全身 一般躯体运动一般内脏运动一般内脏感觉一般躯体感觉 特殊 神经 仅见于脑干 与特殊感觉器和鳃弓衍化组织有关的核团 特殊内脏运动 咀嚼肌 面肌 腭 咽 喉 食管肌 心肌 特殊内脏感觉 味觉特殊躯体感觉 听觉 平衡觉两种更为独特的感觉神经 嗅觉 视觉 均不经过脑干 而后10对脑神经和所有躯干的感觉神经均要经丘脑再上传到皮层 12对脑神经 嗅入端脑视入间 余下10对2 4 4 脑干组织结构基础知识 脑干由灰质 白质和网状结构构成 灰质的细胞核断续地存在于白质之间 但仍保持着有规律的节段性排列 灰质 即神经细胞所在脑神经核 后10对脑神经核传入纤维的终止核 感觉核 传出纤维的起始核 运动核 非脑神经核 与脑神经不相关的脑干中固有的核团 主要在上 下行通路中起中继站的作用 或与各级脑部 脊髓有广泛的联系 如顶盖前核 薄束核 楔束核 红核等 网状结构核 脑干网状结构中 白质 由脊髓与间脑 大脑 小脑间的上 下行神经纤维束组成 网状结构 纵横走行的纤维相互交织成网状 一部分神经元散在其中或聚集成核团而形成 脑干中的网状结构比较发达 脑干灰质 后10对脑神经核 大部分位于第四脑室底 相当于脊髓中央管周围灰质 上起中脑上丘和第三脑室后部 下亦达第四脑室前 长约10mm 以内 外关系排列 以界沟分界 内侧 运动性核团外侧 感觉性核团对照 脊髓灰质 以腹背关系排列 前角 躯体运动侧角 自主神经后角 躯体浅感觉第四脑室由中央管逐渐背移并敞开过渡成一腔室 7种脑神经核的排列 性质相同的脑神经核不论位置高低均在脑干同轴层面上 上下排列成相同的机能柱 各机能柱由内向外排列顺序为 一般躯体运动柱 肌节衍化的骨骼肌 特殊内脏运动柱 支配由腮弓演化的咀嚼肌 表情肌 咽喉肌 一般内脏运动柱 支配头 颈 胸腹部的平滑肌 心肌和腺体 一般内脏感觉柱 接受心血管 脏器的初级感觉纤维 特殊内脏感觉柱 接受味觉的初级感觉纤维 一般躯体感觉柱 接受头 面部皮肤 口 鼻腔粘膜的初级感觉纤维 特殊躯体感觉柱 接受听和平衡感受器的初级感觉纤维 脑神经核团有7种 比脊髓核团 4种 多3种特殊功能的核团 一般躯体运动 特殊内脏运动 疑核 咀嚼肌 面肌 腭 咽 喉 食管肌 心肌 一般内脏运动一般内脏感觉 特殊内脏感觉 孤束核 味觉一般躯体感觉 特殊躯体感觉 核 听 平衡觉一般和特殊内脏感觉是同一个核团 孤束核 因此脑干中实际仅有6种核团机能柱 特殊内脏感觉 孤束核的上端 味觉一般内脏感觉 孤束核的其余部分 所有内脏的感觉 7种脑神经核6种机能柱 1 一般躯体运动柱 最内侧邻近正中线 支配骨骼肌 由上而下 动眼神经核 滑车神经核 展神经核 舌下神经核 2 特殊内脏运动柱 位于一般躯体运动柱的腹外侧 支配由鳃弓衍化而来的骨骼肌 由上而下 三叉神经运动核 咀嚼肌 面神经核 面肌 疑核 腭 咽 喉 食管 心肌 副神经核 胸锁乳突肌 斜方肌 3 一般内脏运动柱 位于一般躯体运动柱外侧 靠近界沟 支配平滑肌 心肌 腺体 由上而下 动眼神经副核E W 上泌涎核下泌涎核迷走神经背核 4 一般与特殊内脏感觉柱 孤束核 位于迷走神经背核的腹外侧 上端达桥脑下部 下端到内侧丘系交叉平面 特殊内脏感觉一般内脏感觉舌前2 3 软腭 会厌味觉 舌神经 三叉神经下颌支的分支 鼓索神经 面神经 膝神经节 孤束核 上端 舌后1 3 颈 胸 腹内脏 舌咽神经 迷走神经 下神经节 孤束核 大部分舌感觉神经分布 舌根苦 舌尖甜 舌背两侧尝酸咸 尖体面 根舌咽 三叉舌咽管一般 把舌头等分成 尖 体 根 前2 3的特殊感觉 尖体味觉 由面神经管 后1 3的特殊感觉 根味觉 由舌咽神经管 前2 3的一般感觉由三叉神经管 后1 3的一般感觉由舌咽神经管 5 一般躯体感觉柱 位于内脏感觉柱的腹外侧 自上 下 三叉神经中脑核三叉神经脑桥核三叉神经脊束核 6 特殊躯体感觉柱1 位于内脏感觉柱外侧 接受听觉和平衡觉的一级感觉纤维 包括 前庭神经核 有前庭内侧 外侧 下 上核 接受前庭神经 位于内耳前庭神经节双极细胞轴突 其树突止于前庭和半规管的囊斑及壶腹嵴 的平衡觉感觉冲动 一级神经元 并发出五条通路纤维 前庭脊髓束 提高伸肌张力内侧纵束 转眼 转头的协调运动 眼肌的前庭反射 眼球震颤 双眼同向水平运动 前庭小脑束 前庭神经 前庭神经核 小脑下脚 小脑 全身运动协调至脑干网状结构纤维 是导致晕动病的解剖学基础 至丘脑腹后核的纤维 再投射到颞上回前方的大脑皮质 平衡觉冲动上升为意识 6 特殊躯体感觉柱2 蜗神经核 由蜗背 腹侧核组成 分别位于小脑下脚的背外侧和腹外侧 接受耳蜗神经 双极细胞轴突 胞体位于耳蜗中心部的螺旋神经节 其树突连接内毛细胞 的听觉感觉冲动 为第一神经核 内毛细胞 螺旋神经节 蜗神经核 外侧丘系 下丘核 内侧膝状体 皮层听觉中枢 中脑的非脑神经核 顶盖前核 顶盖前区 位于中脑和间脑交界区 上丘上端导水管周围灰质的背外侧 上丘核 在中脑上部背侧 呈灰 白质交替排列的分层结构 神经元成层排列 是眼球垂直运动中枢 接受来自视网膜经视束 上丘臂的视觉纤维 发出纤维止于双侧动眼神经副核 完成瞳孔对光反射 同时也接受下丘核的纤维 然后由上丘核发出顶盖脊髓束 参与完成视 听反射 下丘核 在中脑下部背侧 是听觉通路上的重要中继站 接受外侧丘系的纤维 发出纤维组成下丘臂到达内侧膝状体 下丘核也发纤维到上丘核 然后由上丘核发出顶盖脊髓束 参与完成视 听反射 红核 位于中脑上丘至间脑尾侧平面 黑质的背内侧 新鲜时呈浅粉红色的卵圆形核团 脑桥的非脑神经核 脑桥核 大量散布于桥脑基底部纵横纤维之间的大小不等神经元群 是传导大脑皮质运动信号的中继站 接受同侧大脑皮质发出的皮质脑桥纤维 额桥束 顶枕颞桥束 发出脑桥小脑纤维 交叉 越过中线组成小脑中脚进入对侧小脑 上橄榄核 位于桥脑中下部 面神经的腹侧 脊髓丘脑束背侧 呈 S 形 主要接受双侧蜗神经核 腹侧核 纤维 发出上行纤维加入至双侧的外侧丘系 外侧丘系 由双侧蜗神经核和双侧上橄榄核发出的二 三级听觉纤维组成 这些纤维大部分在脑桥中下部 经被盖的腹侧横行交叉到对侧 形成斜方体 其外侧部被上行的内侧丘系纤维纵行穿过 然后在上橄榄核的背外侧转折向上 构成外侧丘系 走行于被盖腹外侧边缘部 小部分纤维不交叉 加入同侧外侧丘系上行 在中脑下部进入下丘 大部分在下丘核换元 小部分不换元穿过下丘 下丘出来的纤维组成下丘臂止于内侧膝状体 一侧外侧丘系传导双耳的听觉冲动 延髓的非脑神经核 下橄榄核 位于延髓上部橄榄深面 呈袋口向背侧的囊袋形 人类特别大 发出橄榄小脑纤维越过中线至对侧延脑背外侧边缘聚集 和脊髓小脑后束一起共同组成小脑下脚 薄束核 楔束核 分别位于延髓下部的薄束结节和楔束结节深面 是传递躯体 四肢深感觉 本体和精细触觉 冲动的中继性核团 接受来自薄束和楔束的纤维 内侧丘系 薄 楔束核发出绕中央灰质的内弓状纤维 在延髓腹侧中线交叉 内侧丘系交叉 交叉后在中线两侧转折上行称为内侧丘系 神经节 ganglion 神经节 功能相同的神经元胞体在中枢外集合成的结节状构造 解剖学上是一生物组织丛集 是神经细胞体的集合 神经节是感觉 交感和副交感神经所特有的 运动神经无 神经节表面 包有一层结缔组织膜 与相应神经的外膜 束膜相连 并深入神经节内形成网状支架 神经节的节前纤维 来源于脊髓和脑干 神经节内突触连接 节前纤维与节内神经元的连接形式 神经节的节后纤维 由神经节细胞发出 分布到身体有关部分 神经节按生理和形态的不同分为两种 脊神经节 感觉性 位于椎管内刚出脊髓的脊神经后根处 植物性神经节 包括交感和副交感神经节 交感神经节位于锥旁 交感链 锥前 神经节 主动脉肾节 腹腔神经节 肠系膜上神经节 肠系膜下神经节 盆丛 副交感神经节位于所支配器官附近或器官壁内 睫状神经节 翼腭神经节 泪腺 耳神经节 腮腺 下颌下神经节 颌下腺 舌下腺 壁内神经节 消化道 12对颅神经的排序 一 属于解剖学排序 神级核从高到低 嗅入端脑视入间 余下10对2 4 4 中脑 2 脑桥 4 延髓 4 靶器官靶组织细胞一般也是从上到下 鼻顶 眼 面 耳 舌咽 颈部 端脑 额叶 嗅球 纯感觉神经 是唯一不在丘脑换元的脑感觉神经 间脑 丘脑下部 外侧膝状体 纯感觉神经 中脑 顶盖前 四叠体上丘水平 纯运动神经 中脑 顶盖前 四叠体下丘水平 是最细且唯一在下运动神经元交叉的脑运动神经 脑桥 四脑室底前 核群 混合神经 含有两种神经成分 感觉 是最长的脑神经核 三叉神经中脑核 脑桥核 脊束核 支配从头顶到颈上部的广范围感觉 运动 三叉神经运动核 咀嚼肌 脑桥 脑桥中下部面神经丘深面 纯运动神经 脑桥 脑桥下部网状结构腹外侧 混合神经运动 面神经运动核 面部表情肌感觉 孤束核 伴随面神经的特殊内脏感觉纤维 味觉 膝神经节 颅神经的排序 二 延髓上外侧 小脑下脚水平 位 听神经 纯躯体特殊感觉神经 混合神经 含五种纤维成分 特殊内脏运动 起于疑核 支配茎突咽肌 一般内脏运动 副交感纤维 下泌涎核 延脑橄榄上部 迷走神经背核头端附近的网状结构中 发出的节前纤维 舌咽神经 耳神经节换元 节后纤维 腮腺 特殊内脏感觉 脑干孤束核 接受下神经节 位于颈静脉孔处 中央突纤维 其周围突分布于舌后1 3的味蕾 一般内脏感觉 脑干孤束核 也接受下神经节中央突纤维 其周围突分布于舌后1 3 咽 咽鼓管 鼓室等处的粘膜以及颈动脉窦和颈动脉小球 一般躯体感觉 三叉神经脊束核 接受上神经节 位于颈静脉孔处 中枢突 其周围突分布于耳后皮肤 颅神经的排序 三 延髓 混合神经 是行程最长 分布范围最广的脑神经 含四种纤维成分 特殊内脏运动 起于延髓的疑核 喉返神经 支配咽 喉的横纹肌 一般内脏运动 起于延髓的迷走神经背核 此核发出的副交感神经节前纤维 在器官旁或壁内神经节换神经元后 发出副交感节后纤维 分布到颈 胸 腹脏器 控制平滑肌 心肌和腺体的活动 结肠左曲以下消化管及盆腔脏器除外 一般内脏感觉 延髓的孤束核 接受胞体位于颈静脉孔下方的下神经节中枢突 其周围突分布于胸 腹腔的脏器 一般躯体感觉 三叉神经脊束核 接受胞体位于颈静脉孔内的上神经节中枢突 其周围突分布于硬脑膜以及耳廓和外耳道的皮肤 纤维数量最少 颅神经的排序 四 延髓 纯运动神经副神经颅根 源于疑核 入迷走神经 咽支 喉返神经 咽喉肌 疑核 延髓橄榄上部至内侧丘系交叉平面 三叉神经脊束核和下橄榄核之间的网状结构中 发出的轴突自上而下依次加入舌咽神经 迷走神经 副神经颅根 上端的神经元 舌咽神经 茎突咽肌 大部分神经元 迷走神经 软腭 咽 喉和食管上部骨骼肌 下端的神经元 副神经颅根 迷走神经 迷走神经咽支 喉返神经 咽喉肌 副神经脊髓根 源于副神经核及颈髓6以上前角外侧 胸锁乳突肌 斜方肌 舌下神经三角深面 纯运动神经 发出纤维组成舌下神经 支配舌内侧 外侧肌 躯体一般感觉神经传导通路 1 感觉传导路 均经3级神经元到皮层 神经节 脑干神经核 间脑 皮层 上行中都要交叉到对侧 且均在第2级神经元轴突纤维处交叉 即 在到达第3级 间脑前交叉 但交叉层面高低 组成神经束 上行路径不一 浅交脊髓深交延 脊髓丘脑内丘系 三叉丘系头面部 三元二交到间端 躯干部感觉传导通路 躯干四肢浅感觉传导路 脊神经节 脊髓后角 脊髓交叉 脊髓丘脑束 痛温 侧束 粗触 前束 背侧丘脑腹后外侧核 中央后回 躯干四肢深感觉传导路 脊神经节 薄束核 T4及以下 下半身 楔束核 T5及以上 上半身 延髓交叉 内侧丘系 背侧丘脑腹后外侧核 中央后回 躯体一般感觉神经传导通路 2 头颈部感觉路传导通路 12对脑神经中有7对具有感觉性质 其中纯感觉性有3对 混合性有4对 纯运动性有5对 3 4 5 嗅觉传导路 唯一不经丘脑的特殊感觉通路 嗅细胞 嗅球 嗅束 前穿质嗅三角 初级嗅觉皮质 梨状皮质或梨状叶 前梨状区 前嗅区 杏仁周区和内嗅区 次级嗅觉皮质 包括眶额皮质 丘脑背内侧核 下丘脑 杏仁核 海马 嗅球与初级嗅觉皮质之间的往返纤维联系在气味的主观识别方面起着主要作用 眶额皮质 岛叶皮质通过丘脑背内侧核将嗅觉冲动与味觉 内脏感觉甚至视觉和一般躯体感觉整合在一起 由于存在这些丰富的神经网络 因此嗅刺激会引起内脏反应和情绪反应 视觉传导路 双极细胞 视网膜节细胞 视交叉 视束 下丘脑外侧膝状体 枕叶距状裂 头面部感觉传导路 三叉神经节 三叉神经核 延髓 脑桥交叉 三叉丘系 背侧丘脑腹后内侧核 中央后回 躯体特殊感觉神经传导通路 躯体特殊感觉 位听觉 听觉传导路 涡神经节 涡神经核 脑桥交叉 外侧丘系 下丘核 下丘脑内侧膝状体 颞横回 多一级 位平衡觉传导路 连接广泛 前庭神经节 前庭神经核 5个分支 脑桥交叉后 前庭脊髓束 肌张力 内侧纵束 头眼转动 前庭小脑束 运动协调 前庭网状束 晕动病 至丘脑腹后核 上升为意识 躯体运动传导通路的特点 一般躯体运动下行通路从上到下分2级核团上运动神经元 皮层中枢下运动神经元 脑干运动神经核 脊髓前角行程中都要交叉到对侧 一般交叉部位均在上运动神经元轴突纤维 即 在到达下运动神经元之前交叉 交叉部位在不同平面 躯体部运动传导通路 皮质脊髓束 交叉部位在延髓椎体交叉 头颈部运动传导通路 皮质脑干束 12对脑神经中有9对具有运动性质 其交叉部位均在脑神经核平面之上 是唯一特殊的 在下运动神经元纤维交叉 其中 属于非随意的自主运动神经 9对中有5对属于纯运动性 有4对属于运动 感觉混合性 只有3对属于纯感觉性 8对随意运动性脑神经核中有6对半接受双侧皮质脑干束纤维 即受双侧运动中枢的支配 核上性损伤 皮质及皮质核束 不出现症状 核下性损伤 脑神经核 脑神经 同侧出现瘫痪症状 8对随意运动性脑神经核中有1对半只接受对侧皮质脑干束纤维 即仅受对侧运动中枢的支配 下半部 核上瘫 皮质及皮质核束损伤引起的瘫痪 对侧出现症状 只出现对侧睑裂以下表情肌瘫 对侧舌肌瘫痪 核下瘫 脑神经运动核 脑神经引起的瘫痪 同侧出现症状 内脏一般和特殊感觉传导通路 内脏的一般和特殊感觉两种上行传导通路走行复杂 但终点一致 孤束核 再经丘脑到皮层 与一般躯体感觉传导通路一样 亦分3级 头颈部内脏一般和特殊感觉传导通路 随 脑神经走行 膝 上 下神经节 脑干孤束核 丘脑 皮层 颈 胸 腹 盆部内脏一般和特殊感觉传导通路 随交感和副交感神经走行 脊神经节 脑干孤束核 丘脑 皮层 内脏一般运动 自主 植物 传导通路 内脏一般运动下行传导通路较一般躯体运动传导路多一级 分3级核团 增加了器官旁或器官壁神经节 边缘系统 副交感神经核 副交感神经节 动眼神经副核E W 动眼神经 睫状神经节 瞳孔 睫状肌上泌涎核 面N 翼腭N节 泪腺 上泌涎核 面N鼔索支 舌N 下颌下N节 舌下 下颌下腺 非眼部 下泌涎核 舌咽N 耳N节 腮腺 非眼部 迷走神经背核 器官壁N节 颈 胸 腹 盆脏器 非眼部 内脏特殊运动 非自主 传导通路 特殊内脏运动下行传导通路 支配由鳃弓衍化而来的骨骼肌 和一般躯体运动传导路一样 分2级 皮层 脑神经核 三叉神经运动核 伴随 3神经 咀嚼肌 非眼部 面神经核 面部表情肌 眼轮匝肌 皱耸眉肌 疑核 伴随 神经 咽 喉 颈部肌 非眼部 副神经核 胸锁乳突肌 斜方肌 非眼部 植物神经中枢部 高级中枢 边缘系统 植物神经最高级中枢在边缘叶 包括扣带回 海马旁回和钩回 齿状回和海马回 和一些皮质区域及皮质下核 间脑的体温 摄食水 平衡中枢脑干的生命中枢低级中枢 交感神经系统 脊髓T1 L3节段灰质侧角的中间外侧核 副交感神经系统 脑干副交感核动眼神经副核 上泌涎核 下泌涎核和迷走神经背核 骶副交感核脊髓S2 S4节段的中间外侧核 交感 自主 植物 神经传导通路 交感神经的功能 面白冷汗寒毛竖 瞪眼散瞳心跳速 口干舌燥唾液粘 大喘胃肠蠕动缓 内脏血管均收缩 横纹肌肉供血忙 第一级神经元位于低级中枢 脊髓灰质侧角 第二级神经元位于交感神经节 椎旁节或椎前节 第一级神经元发出的纤维为节前纤维 白交通支 有髓鞘呈白色 的走向 由脊髓T1 L3灰质侧角的中间外侧核发出 伴躯体运动纤维一道离开脊髓 进入脊神经前根 随之行走进入相应的第二级神经元 交感神经椎旁节 19 24个 在脊柱两侧串联形成交感链 颈节3个 胸节10 12个 腰节3 5个 骶节2 3个 尾节1个 穿过椎旁节后 纤维上 下行 止于相邻几个锥旁节 穿过椎旁节后 纤维止于脊柱前神经节 主动脉肾节 腹腔神经节 肠系膜上神经节 肠系膜下神经节 盆丛 少部份纤维直达肾上腺髓质 第二级神经元发出的纤维为节后纤维 灰交通支 无髓鞘呈灰色 的走向 返回相应的脊神经并随之分布 随颈脊神经分布头 颈及上肢的血管 汗腺和竖毛肌 其余部位略 襻附动脉管壁 随之分布 形成颈内 外动脉丛 并随之分布 其余部位略 直接到达所支配的器官 肾上腺 副交感 自主 植物 神经传导通路 脑干副交感神经分布 动眼副核 动眼神经 睫状神经节 瞳孔括约肌 睫状肌 上泌涎核 面神经 翼腭神经节 泪腺 上泌涎核 面神经 鼓索支 舌神经 下颌下神经节 舌下腺 下颌下腺 下泌涎核 舌咽神经 耳神经节 位于卵圆孔的下方 贴附于下颌神经内侧 腮腺 迷走神经核 迷走神经 脏器壁内节 颈 胸 腹部脏器骶副交感神经 盆神经 由骶2 骶4副交感核发出纤维 加入骶神经前支 出骶前孔后离开骶神经 形成盆内脏神经 加入盆丛 主要分布结肠左曲以下部消化道和盆腔器官 交感神经与副交感神经的比较 眼部的神经 颅神经 有六对 6 12 占颅神经的一半 一般躯体感觉上行传导通路 有3级核团 三叉神经节 脑干三叉神经核 三叉丘系 丘脑 皮层中枢一般躯体运动下行传导通路 仅有2级核团 皮层 脑干运动神经核 动眼神经核 滑车神经核 展神经核 面神经核 交感神经 副交感神经 视神经 双极细胞为第一级神经元 相当于脊神经节 节细胞为第二级神经元 相当于脊髓后角神经元 间脑 丘脑下部外侧膝状体为第三级神经元 所有感觉的次中枢 枕叶距状裂皮层为神经中枢 相当于顶叶中央后回 视细胞为视觉通路中的感觉器 视神经疾病常见病 左图 视乳头炎右图 视盘血管炎左下图 AION中下图 水肿右下图 视乳头肿瘤 视路病变 视交叉前病变 单眼盲视交叉病变 双颞侧偏盲视交叉临近结构 上方 第三脑室下方 脑垂体两侧 颈内A周围 海绵窦前方 大脑前动脉 前交通动脉 鞍结节视交叉后病变特征 同侧偏盲 同侧象限盲 视路病变 视神经病变 单眼盲视交叉病变 双颞侧偏盲视束及以上病变 同侧偏盲 同侧象限盲 黄斑回避 黄斑虽然位于颞侧视网膜 但其纤维亦有交叉 黄斑束在视神经和视束位于中央 在视放射偏于外侧 投射到枕叶的偏后方 核位于中脑上丘 中脑定盖部 四叠体上丘水平 中脑导水管腹侧 内侧纵束背侧的灰质内 上起中脑上丘和第三脑室后部 下达第四脑室前部 长约10mm 由大脑脚腹侧脚间窝的动眼神经沟出脑 功能 上 内 下直肌 下斜肌 睫状肌 瞳孔括约肌小脑幕切迹疝 由于 位于幕平面之上 与大脑脚一样会受压麻痹 同侧瞳孔 最初动眼神经受到刺激 一过性的缩小 进而逐渐散大 对光反应迟钝 对侧面 躯体轻度偏瘫或肌张力增高 动眼神经 滑车神经 核位于中脑下丘水平中脑顶盖部 四叠体下丘水平 中脑水管腹侧 动眼神经核下方 绕中脑导水管外侧后行至脑干背面 于下丘下方 前髓帆 四脑室顶 交叉至对侧后穿出 然后绕大脑脚外侧前行 是所有运动神经中的特殊一支 唯一交叉在下运动神经元之后 三叉神经 眼支 脑桥 三叉神经半月节 三叉神经核 背侧丘脑腹后内侧核 脑顶叶中央后回 为混合神经 是面部最粗大神经 含有一般躯体感觉和特殊内脏运动两种纤维 整个面部感觉和咀嚼肌收缩 展神经 核位于脑桥中下部面神经丘深面 其纤维向腹侧走行 于桥延沟出脑干 眼部的各种反射及其中枢 所有的反射通路均为不通过大脑皮层的上下行传导通路 中脑顶盖 四叠体 上下丘 上丘 视觉反射中枢 下丘 听觉反射中枢 位觉中继站 上丘臂 连间脑外侧膝状体 下丘臂 连间脑内侧膝状体 视束 上丘核 上丘臂 顶盖脊髓束 顶盖背侧交叉 颈髓节段中间带和前角内侧部 完成视听防御反射 外侧丘系下丘核 下丘臂内侧膝状体 视 听觉反射径路 双眼垂直同向运动中枢 皮质性中枢 不详 皮质下中枢 中脑顶盖的上丘 上丘的上半 司眼球上转 上丘的下半 司眼球下转 上丘病变时 可引起眼球垂直运动障碍 上丘上半损害时 则双眼向上同向运动不能 称帕里诺综合征 Parinaudsyndrome 也称四叠体综合征 常见于松果体区肿瘤 上丘上半刺激性病变时 可出现发作性双眼转向上方 称动眼危象 见于脑炎后帕金森综合征或服用酚噻嗪类药物引起 吩噻嗪的衍生物 具有硫氮杂蒽母核 按侧链结构不同 又可分为三类 脂肪族 例如氯丙嗪 chlorpromazine 哌啶类 如甲硫达嗪 哌嗪类 如奋乃静 氟奋乃静 三氟拉嗪 抗精神病药物 胃复安大剂量或长期应用 可能因阻断多巴胺受体 使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应 特别是儿童和年轻人 主要表现为帕金森综合征 可出现肌震颤 头向后倾 斜颈 阵发性双眼向上注视 发音困难 共济失调等 可用苯海索等抗胆碱药治疗 上丘下半损害时 可引起两眼向下同向注视障碍 眼球水平同向运动 水平侧视 中枢 皮质性中枢 额叶8区 皮质下中枢 脑桥旁正中网状结构 PPRF 网状结构 灰白质交织的区域 即在脑干内 除了一些界限清楚 功能明确的神经核团称为 XX核 和 XX纤维束 外 尚有纵横交错的神经纤维交织成网 网眼内散布着许多分布不均 大小不等 形态各异 树突联系广泛 多突触联系和长距离投射并存的神经元胞体 网状神经核 称为中间神经元 水平侧视中枢 是PPRF内中间神经元相对集中的部位 未形成明显的核团 对侧皮质脑干束的冲动传至同侧 或患侧 PPRF的神经元 该神经元再与同侧外展神经核联系 并再次交叉到对侧内侧纵束上行 与对侧动眼神经核联系 内侧纵束 转眼 转头的协调运动 眼肌的前庭反射 眼球震颤 双眼同向水平运动 水平侧视投射径路 水平侧视中枢与外展神经核 动眼神经核之间的纤维投射关系 说法不一致 对侧皮质脑干束的冲动传至同侧PPRF的水平侧视中枢神经元 该神经元发出的轴突 一部分投射至同侧的外展神经核 一部分再次交叉至对侧MLF 内侧纵束 上行至对侧的动眼神经核的内直肌核 PPRF中的水平侧视中枢作为中继站 若它与外展神经核之间的纤维联系发生损害 则表现为同侧外直肌麻痹 对侧内直肌并未受影响 眼球水平运动径路 版本一 中 眼球水平运动径路 版本二 国外 对侧大脑皮质来的冲动传导至PPRF中的水平侧视中枢神经元 换元后发出的轴突 投射至同侧的外展神经核 外展神经核发出的轴突一部分投射至同侧外直肌 一部分再次交叉至对侧MLF 内侧纵束 上行至对侧的动眼神经核的内直肌核 外展神经核作为中继站 若它与PPRF中的水平侧视中枢之间的纤维联系发生损害 则表现为同侧外直肌和对侧内直肌均麻痹 讨论 国内的教材 包括 中华眼科学 眼科生理学 神经病学 视觉神经系统疾病定位诊断学 及斜视方面的教材等 都是如版本一所示 来自对侧的皮质中脑束纤维在PPRF的神经元换元 再由PPRF的神经元的轴突与同侧外展神经核联系 并再次交叉进入对侧MLF支配对侧内直肌 国外教材 基本都是如版本二所示 认为由外展神经核发出轴突进入对侧MLF支配对侧内直肌 国外认为外展神经核分为两个亚核 一个亚核由多级运动神经元构成 另一个亚核由中间神经元构成 并指出该中间神经元即为水平侧视中枢的神经核团所在 可见 此处的外展神经核是广义的 由于水平侧视中枢的神经核团和外展神经核团位置靠的较近 他们只注意了神经核的部位 说的容易让人混乱 实际上更应该注重功能属性 一个半综合征 one and a halfsyndrome 又称脑桥麻痹性外斜视 表现为 病侧眼左右运动不能而固定 一个眼 对侧眼可外展不能内收 半个眼 伴对侧眼水平震颤 机理是脑桥被盖部病变侵犯同侧水平侧视中枢和同侧内侧纵束 图中右下角有一个紫色椭圆形 该区域损害 包括水平侧视中枢和由对侧投射在MLF 内侧纵束 的上行纤维 导致患侧外直肌及内直肌麻痹 对侧内直肌麻痹 瞳孔光反射路 与视觉纤维伴行路径 光刺激 视细胞 双极细胞 节细胞 视神经 视交叉 部分交叉 视束 丘脑下部外侧膝状体 上丘臂 中脑上丘 顶盖前核 E W核 动眼神经 睫状神经节 伴随睫状短神经 瞳孔括约肌 瞳孔近反射路 辐辏 集合 调节 为视近物时瞳孔缩小 与调节和集合作用同时发生的现象 是大脑皮质的协调作用 核群的正中核 由较小的运动神经元组成 一般认为此核是辐辏运动的中枢 传入路 与视路伴行至视皮质 传出路 枕叶 皮质中脑束 E W核和内直肌核 伴随动眼神经睫状神经节 睫状短神经 瞳孔括约肌 睫状肌 内直肌