甲状腺自身抗体与甲减.ppt

1 甲状腺自身抗体与甲减2 甲状腺结节诊断与治疗 一 甲减病因 一 甲状腺性 原发性 90 自身免疫性 慢性自身免疫性甲状腺炎Hashimoto甲状腺炎 伴甲状腺肿大萎缩性甲状腺炎 甲状腺无肿大反而缩小 无痛性 silentorpainless 甲状腺炎 一过性淋巴细胞性 无疼痛或压痛性甲状腺肿 伴甲亢或甲减或二者交替 产后甲状腺炎 一 甲状腺性 原发性 90 TH合成障碍缺碘或过多 6mg d 其它 手术 131I治疗 药物等 二 下丘脑和垂体性 三 甲状腺激素抵抗综合症 二 慢性自身免疫性甲状腺炎的诊断依据 目前尚无国际上统一的诊断和分类标准 一般认为 1 甲状腺穿刺活检 弥漫性淋巴细胞浸润偶伴生发中心 滤泡缩小 纤维化 2 血清有高滴度的抗甲状腺自身抗体TmAb 1 6400 N仅1 或TpoAb 200IU ml强烈提示慢性自身甲状腺炎或GD3 TSH 三 慢性自身免疫性甲状腺炎的发病率 美 英 按局灶性甲状腺炎 1 10病灶 cm2 计男 40 45 女 20 按 40病灶 cm2计男 5 15 女 1 5 四 慢性自身免疫性甲状腺炎的致甲减机理 病毒或细菌感染 甲状腺上皮细胞内存在对Th细胞特分子模拟异的激活蛋白表达 MHC二型蛋白 免疫交叉反应如HLA DR HLA DP和HLA DQ 激活CD4 T细胞 Th 分泌IF 激活B细胞 激活细胞毒性 CD8 T细胞Auto Ab 直接 甲减 APC Th B Tc T K IFN SuppressiveMechanismAutoimmuneReactionActivateTsorInactivateTh 致病机理 Thyroidcells MHCClassIIAntigen 五 自身抗体致甲减的可能机理 TPOAb 细胞毒Ab自身抗体TRAb TBAb inViVo TPO活性 固定补体抗体依赖的阻断TSH的 细胞介导的作用终末补体结细胞毒作用合复合物 NK细胞参与使甲状腺细胞溶解甲减 六 甲状腺自身抗体检测的临床意义 TRAb TBAb 甲状腺肿性自身免疫性甲状腺炎 Hashimoto甲状腺炎 约10 萎缩性自身免疫性甲状腺炎约20 约5 10 的慢性自身免疫性甲状腺炎由TBAb导致甲减 TgAb乔本氏甲状腺炎伴原发性甲减 甲肿或两者约60 TmAb或TPOAb乔本氏甲状腺炎伴或不伴甲减95 萎缩性滴度更高TPOAb灵敏度略优于TmAb 七 影响甲状腺自身抗体检测的因素 1 年龄 随年龄 而 自身免疫性甲状腺炎伴甲减 甲肿或两者 女 男 5 7 1有甲肿女性发病率更高甲减发病率 Whickhan Baltinore Detrorat Birminghan UK 普查 5mU L T4正常 3 7 临床甲减 TSH 10mU L T4 但总的临床甲减发生率 Whickhan 仅1 4 F 和3 老年女性 Framingham 慢性自身免疫性甲状腺炎发病率F M 7 1白人 黑人 2 1儿童 5岁 罕见青春期甲肿40 自身抗体发生率 随年龄 而 如TmAb在 70岁女性中阳性率达33 2 碘 高碘地区 慢性自身免疫性甲状腺炎发病率也高 如美 日本缺碘地区 补充碘 使甲状腺淋巴细胞浸润率增加三倍 使甲状腺自身抗体阳性病例数 在0 5 5年间达到 40 非缺碘地区 若进一步加碘 可引起可逆性的甲减 碘主要影响TH的合成和释放而不是增加甲状腺自身免疫性 若TSH 往往被认为是存在慢性自身免疫性甲状腺炎 据普查TSH 5mU L有 50 的人存在甲状腺TSH 10mU L有80 的人自身抗体 3 锂 Li 1 3用锂治疗的病人可致甲减 而且甲状腺自身抗体的阳性率 24 VS12 对照 4 其它疾病 癌肿 骨髓增生性疾病 用 干扰素治疗的慢性病毒性肝炎中可发生甲状腺自身抗体 甲减 或较少见的GD 或暂时性甲亢 在用 干扰素 或IL 2 颗粒细胞 巨噬细胞集落刺激因子 治疗的患者中 甲状腺自身抗体阳性达20 导致临床甲减约5 但通常是可逆的 但应用 干扰素不会引起慢性自身免疫性甲状腺炎 甲状腺结节诊断和治疗 引言 自身免疫性甲状腺病 AutoimmunethyroidDiseases AITD 患病率 Prevalance 有明显增高的趋势 随着体检的经常化 高灵敏度超声显像检查 B超 多普勒彩超 CT MRI等 在临床广泛使用 甲状腺结节和肿瘤的检出率明显增高 一 甲状腺结节鉴别诊断的临床重要性 1 定义 结节性甲状腺病 Nodularthyroiddisease 通过触诊或非触诊手段 B超 同位素扫描 CT和MRI等 证实 甲状腺内存在单个和多个结节 2 流行病学资料 USA 患病率 Prevalencerates 5 50 按研究人群和检测技术的不同 人群患病率成人 单个结节4 7 成人 青年 青年 无头颈部外放射线照射史 0 2 1 5 女性 30 59岁 6 4 女性 男性 男性 30 59岁 1 5 1 3 的人产生新结节 15年发病率 10 万 年 按0 1 年计 25万 年 美总人口约2 5亿 尸解资料 生前无临床甲状腺病者中 50 1 多个结节 其中 35 结节直径 2cm B超 女 20 45 男 17 25 USA 约有1亿人 40 有亚临床的甲状腺结节 二 甲状腺结节的临床特点 1 临床表现 有无放射性同位素接触史 尤其在青少年期有无头颈部外照射史 恶性率与年龄有关 更可能发生于60岁 男性恶性率 女性 有无甲状腺癌家族史 肿大的甲状腺有否伴有声音嘶哑 注 良性甲肿也可因声带麻痹而声音嘶哑 恶性结节的体征特点 质地坚硬 无压痛 与周围组织粘连 固定 邻近淋巴结肿胀等 2 甲状腺结节以往实验室常规检查程序 1 甲状腺核素显像和扫描 123I甲功评估首选 冷结节 低或无功能 80 85 恶性10 15 温结节 10 15 恶性 10 热结节 5 恶性 99mTc影像 结构分析 2 核素显像的应用 有助于确定甲状腺肿的大小 功能 判断有否胸骨后等异位甲状腺存在 当在某些情况下 如肥胖 短而粗的颈部 等触诊困难时 可检出结节 鉴别急性甲状腺炎 在超声引导下作FNA定位采样 更为准确 B超也有助于甲状腺癌术后随访 相反 在下列情况下 就没有必要使用核素扫描 鉴别冷结节的性质 桥本氏甲状腺炎 弥漫性非毒性甲状腺肿 的诊断 Graves 病 弥漫性毒性甲状腺肿 的诊断 非毒性多发性结节性甲状腺的诊断 甲状腺结节患者 放射性同位素扫描 显像冷结节 85 温结节 10 热结节 5 B超 高分辨率7 0 10MHz L T4s TSH抑制疗法 囊性 19 实质性 69 6周后TSHNTSH 其中仅7 或混合性 12 再次扫描T4 T3NT4 T3 为恶性 其中20 为恶性 TSH不受抑制随访甲亢随访手术L T4抑制疗法 自主性 图1 甲状腺结节以往的诊断程序 按以上程序 以往大多数结节尤冷结节均以手术治疗为主 3 甲状腺结节和肿瘤目前提倡的诊断程序 1 甲状腺细针穿刺活检 FNA 临床应用已50年 现在已成为临床普遍采用的首选检查项目 目前认为 FNA是当前甲状腺结节性质鉴别的最准确 简便 可靠 安全 省钱 省时的检验手段 主要器械 10ml的塑料注射器 11 2英寸长 23 25号标准针头 消毒酒精棉球和玻璃片等 操作 带橡皮手套 避免交叉血液污染 一手持穿刺针 一手固定结节 不用局麻 当结节比较大时 需在同一个结节的不同部位穿刺2 4点 涂布于玻片 立即放入95 乙基乙醇 ethylalcohol 瓶内固定 用改进的Papanicolaou染色 穿刺时 尽量避免出血或刺入血管内 囊性病变 抽吸液作细胞学检查 记录其色泽 若是抽吸液呈透明 细晶状 提示可能是来自甲状旁腺 应测定PTH 效果 85 以上可获得明确的细胞学诊断 良性 胶质性结节 最常见 细胞学检查 丰富的胶质 含正常的甲状腺上皮细胞和退化的泡沫样细胞 囊性病变 淋巴细胞性甲状腺炎 Hashimoto sthyroiditis 特征 胶质少 大量淋巴细胞浸润 亚急性甲状腺炎 肉芽肿性甲状腺炎granulomatousthyroiditis 恶性 乳头状癌 占70 80 细胞学特征 由不规则形态的大细胞核和浓密细胞质的细胞组成 而胶质甚少 难于明确良恶性者 滤泡状肿瘤 follicularneoplasma 特征 细胞排列成微小滤泡状 胶体减少或缺乏 或细胞呈异核型 大嗜伊红细胞肿瘤 Hurthlecellneoplasms 不典型 atypia 细胞 FNA的标本要求 FNA的诊断价值主要取决于标本采集的量和质 每群细胞至少10个 至少6群细胞 份标本 即至少应观察60细胞 份样本 若取自囊肿 避免 过多液体 过少细胞 过多RBC 过于干燥 穿刺部位不适 约50 病例需重复抽检 必要时 在B超引导下穿刺 但仍有5 15 标本不能获明确诊断 一般认为 持续存在囊肿结节 直径 4cm 质硬 有恶性可疑或不断增大者 主张手术切除 资料表明 18000次FNA中 良性 69 可疑或难于下诊断 27 恶性 4 表2甲状腺结节细针穿刺活检的评估 范围 平均值 准确性85 10095特异性72 10092灵敏度65 9883假阴性率1 115假阳性率0 103 小结 A 证实FNA对结节性质鉴别具有相当好的准确性和可靠性 B 总的细胞学诊断准确率可达95 C 建议 以FNA作首选检查 按细胞学诊断作如下处理 良性者 随访或L T4治疗 恶性者 甲状腺次全切除 术后L T4抑制疗法 怀疑恶性但病理切片良性者 单侧叶切除 以FNA作首选检查 可避免大多数良性结节的病人进行不必要的手术 又提高了恶性肿瘤的诊断和切除率 甲状腺结节患者 FNA活检明确诊断 85 诊断难于明确 15 恶性 5 可疑恶性 20 良性 75 再次FNA 甲状腺次全滤泡性肿瘤随访观察或仍难明确诊断手术切除等L T4抑制疗法TSH 核素扫描直接FNA或B超引导下FNA TSH TSH正常仍无法明确诊断热结节冷结节 囊肿4cm随访观察或手术切除 L T4抑制疗法随访观察手术切除图3 目前推荐的甲状腺结节和肿瘤的临床诊断步骤 三 各种甲状腺结节的处理 1 单个良性结节的处理 每6 12个月作常规FNA随访检查 常规给予L T4抑制疗法 或单独随访 不作任何处理 结节持续增大 或新生囊肿 或可疑恶性变者 复查FNA L T4剂量与疗程必须能有效地使TSH 和结节缩小 但有资料表明 良性胶质性结节 50 60 可在6个月内不经任何治疗 可自发性缩小或消失 另一资料表明 134例良性结节 随访9 11年 其中43 结节消失或缩小 23 增大而33 大小不变 有人认为 仅20 良性结节对L T4有缩小反应 故建议 仅给6 12个月 如缩小或未改变可继续L T4治疗或停止给药继续观察 如继续增大者手术切除 1995年Cooper提议 对男性或绝经后妇女 用L T4一年 使s TSH保持在0 1 or0 1 0 3 0 5 mIU L之下 若结节未缩小或消失 L T4应停用 重作B超 增大者 FNA或手术切除 若缩小或消失 继续给予L T4 期限 总之 L T4确切疗效尚难肯定 可能与结节性质 大小 L T4用量 疗程 自身免疫性 Ab 活性 等有关 长期L T4抑制疗法的可能副作用 可致亚临床甲亢 骨质丢失 骨质疏松 尤对老年男性和绝经期后女性 和心功能改变 房颤 2 多发性结节的处理 高灵敏度B超的广泛应用 多发性 无症状性 亚临床性 甲状腺结节的发现率明显增多 直径往往 1 5cm 传统认为 多发性结节的恶性可能性要小于单个结节 但最近资料表明 两者相仿 1 亚临床多结节甲状腺 SubclinicalMultinodularGlands MNG 的诊断应包括 排除恶性肿瘤 甲状腺功能状态 s TSH 吸131I率 甲状腺体大小 123I 99mTC扫描 CT或MRI 2 MNG治疗方案的选择 依据FNA 恶性或可疑恶性 手术切除 良性甲状腺肿 每年随访 触诊 B超 s TSH 伴甲亢或局部压迫症状者 手术 无症状 小的非毒性MNG L T4治疗 不应用于治疗前TSH 1 0mIU L患者 TSH水平正常或下降的大MNG 131I或手术 毒性结节性甲状腺肿 Plummer sdisease 大剂量131I或手术 依据病况 吸131I率 手术水平作选择 老年MNG患者 不主张使用L T4抑制疗法 因易导致心律失常和加重骨质疏松 多发性结节 MNG TSH FNATSH 正常TSH FNAFNA良性恶性恶性良性 随访手术切除吸131I率 吸131I率正常 131I治疗手术切除图4 多发性结节的诊治程序 3 单个毒性甲状腺结节的处理 占5 核素显像呈 单个 热结节 自主功能性 腺瘤 s TSH N 大多数无临床甲亢表现 尤年青 结节直径 2 5cm者 但25 实为甲亢或亚临床甲亢 1 热结节 伴甲亢临床和 或生化表现者 131I或手术切除或 乙醇注射疗法 资料表明 131I 有效 约52 结节可消退 甲减发生率约35 手术切除 有效 甲减发生率约20 2 结节局部乙醇注射法 指征 毒性或非毒性正常甲功的热结节 方法 在B超引导下 用20 22号针头 在2 12周内注射2 3次 1 8ml 次 平均4ml 总量 2 50ml 视结节大小平均16ml 结果 429例 毒性结节242 56 非毒性或正常甲功 热结节187 44 注射12个月后 74 甲功生化正常 治愈率90 尤对结节容积 15ml者 无一例甲亢复发或发生甲减 主要副作用 暂时性局部注射处疼痛 血肿 高热 声带麻痹 但无永久性副作用 结论 结节容量 15ml者 应首选乙醇注射疗法 4 青少年期有头颈部外照射史的甲状腺结节的处理 甲状腺癌发生率较高 恶性率 无照射史者5 10 有照射史者30 45 NIH 早至5年后 晚至30年 90 属乳头状或乳头滤泡状混合癌 青少年期有头颈部外照射史患者 甲状腺触诊无结节有结节 随访观察单一结节MNG弥漫性非毒性甲状腺肿 FNA核素扫描L T4抑制疗法或 和B超 良性恶性 随访观察 6月 年 或可疑恶性随访观察或L T4抑制疗法甲状腺次全切除 术后L T4图5 青少年期有头颈部外照射史的甲状腺结节患者的诊治程序 5 非触诊性小结节 thyroidincidentalomas 的处理 直径往往1 5cm 或有外照射史或恶性可能者 应作B超引导下的FNA 明确诊断 分别酌情处理 甲状腺非触诊发现的结节 thyroidincidentadoma 青少年头颈部外照射史或甲状腺癌 髓样癌 家族史有否 B超引导下作FNAB超发现结节 细胞学检查直径 1 5cm直径 1 5cm或可疑恶性良性恶性良性 随访手术切除随访图6 经B超 CT或MRI等发现的甲状腺结节的诊治程序 小结 1 甲状腺结节或肿瘤为常见性疾病 通常多数为良性 2 L T4抑制疗法应根据结节性质 病情 选择性使用 应避免剂量过大 疗程过长造成的副作用 3 FNA的应用价值 是甲状腺结节鉴别诊断的有效 价廉的首选手段 可获得明确的细胞学诊断 可降低医疗费用约25 左右 常规首选FNA 可减少手术率25 左右 常规首选FNA 可增加甲状腺癌的诊断率35 至50 总的说 FNA具安全 可靠 省时 价廉 便利 诊断较明确等优点因此以FNA作为首选的甲状腺结节临床诊治程序已作为最近发表的甲状腺结节临床处理的标准化指南 standardizedguidelines 4 展望 结节性质的鉴定 发展趋势的预测 目前尚未完全解决 看来也许不能光靠FNA的细胞学检查 而有可能依据甲状腺肿瘤发生 发展机制的进一步揭示 采用综合性检验指标 如癌基因 抑癌基因 甲状腺癌相关抗原的表达 核增殖抗原活性 某些生长和细胞因子活性等 来进行判断 谢谢