重症肺炎诊治体会1例ppt课件

探索中前行 重症肺炎诊治体会1例 1 现病史 患者男性 26岁 2016年9月22日入院主诉 发热5天 咳 痰2天 喘憋1天 既往体健 2 体格检查 T37 P96次 分R38次 分BP156 63mmHg 神志清楚 紫绀 口中气管插管 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心音有力 律齐 腹软 无压痛 双下肢无水肿 PH7 26 PaCO244mmHg PaO233mmHg HCO3 19 7mmol L BE 7 4mmol L SO253 FiO2100 生命体征 查体 血气分析 3 外院化验检查 9月22日 4 胸CT 9月22日 双肺大片斑片 渗出 实变影 重力依赖区为著 5 初步诊断 PaO2 FiO233mmHgAPACHE 评分 17分 死亡风险系数39 36 6 治疗方案 7 感染的决定因素 宿主 致病菌 药物 抗菌药 宿主 致病菌 体健 无禽类 疫区等接触史需除外HIV 血液病 免疫病 肿瘤等疾病除外禽流感等传染性疾病 8 肺炎支原体和肺炎链球菌是重要致病菌 其他包括 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌 流感病毒占首位 其他包括副流感病毒 鼻病毒 腺病毒 人偏肺病毒及呼吸机合胞病毒 9 可能的致病菌 病例特点 病毒 细菌 阳性菌 阴性菌 军团菌 支原体 衣原体 真菌 曲霉菌 卡式肺孢子虫 急性起病进展迅速 早期无痰肺部无啰音 白细胞不高 胸CT大片渗出 实变 10 感染的决定因素 宿主 致病菌 药物 抗菌药 宿主 致病菌 11 抗菌药物的选择 重拳猛击全面覆盖 12 抗菌药物的选择 早期 广谱 联合 强效 足量 阳性球菌阴性杆菌支原体军团菌等 流感病毒 巨细胞病毒 真菌卡肺 替加环素 奥司他韦 更昔洛韦 卡泊芬净 13 治疗方案 14 ARDS治疗策略 15 ARDS的发病机制 NEnglJMed2000 342 1334 1349 16 乌司他丁的抗炎作用 17 乌司他丁的抗炎作用 18 治疗方案 寻找证据 血 痰培养 抗体等 替加环素 卡泊芬净 更昔洛韦 奥司他韦 机械通气限制性的液体管理 镇静镇痛 脏器功能的维护乌司他丁20万IUbid 治疗 抗感染 ARDS 其他 19 Day1 患者喘憋 紫绀SO260 80 PO2 FiO233mmHg SIMV模式 PEEP8cmH2O VT480ml FiO2100 肺复张 20 肺复张 RECRUITMENT 控制性肺膨胀 SI PEEP递增法压力控制法 PCV 目的 1 通过肺复张手法使陷闭的肺泡开放 2 设置适当的PEEP使已开放的肺泡维持在开放状态 21 肺复张前后 SIMV Bi vent 患者喘憋 紫绀SO260 80 PO2 FiO233mmHg PEEP8cmH2OVT480mlFiO2100 PEEP14 20cmH2OI E 1 5 1FiO285 100 患者喘憋有所改善SO290 PO2 FiO245mmHg 肺复张 22 气管镜检查 主气道 左右支气管开口通畅 气道粘膜无明显充血水肿 管腔内少许分泌物不多 各叶段支气管开口通畅 部分气道粘膜充血改变 非细菌性感染 23 Day2 气管镜检查后患者血氧饱和度迅速下降 SO280 90 FiO2100 俯卧位通气 24 俯卧位通气 NEngJMed 2013Jun6 368 23 2159 68 25 俯卧位通气 26 DAY3 7 治疗措施 患者情况 SO288 96 翻身 吸痰后血氧下降明显 血压稳定 Descriptionoftheco PEEP12 14Phigh18 20 FiO275 90 每日俯卧位6 8小时 乌司他丁20万IUbid 间断血性泡沫痰 波动中有改善 27 化验结果 宿主因素 28 化验结果 病原学检测结果 29 抗菌药的调整 30 体温及氧合情况 31 炎性指标 32 脏器功能 33 床旁胸片 9月27日 Day6 9月29日 Day8 34 病情进展 患者间断出现心率增快 血压升高 淡血性泡沫样痰 翻身后明显 测USCOM CI1 0SVR3200低排高阻 35 心功能不全原因 应激性心肌病 病毒性心肌炎 脓毒症心肌抑制 可以用一源论解释 脓毒症炎性因子对心肌细胞的损伤 36 病情进展 加用西地兰强心单硝酸扩冠间断利尿 效果 FIO255 60 PO2 FIO2100 112mmHg 患者血氧饱和度进一步稳定 复查胸CT 37 9月30日胸CT DAY9 双肺多发斑片影及磨玻璃影 少量胸腔积液 38 前后CT的比较 9月22日 9月30日 39 预后 9 30 10 1 10 2 10 3 10 4 氧合 胸CT明显改善 气管切开 血氧饱和度呈下降趋势 复查胸片 高热 血象明显升高 拔除深静脉置管 持续高热 难以纠正的低氧 死亡 非常惋惜 令人遗憾 40 体温情况 41 炎性指标 42 氧合指数及乳酸 43 培养及抗菌药使用情况 44 培养及药敏结果 45 死亡原因 加重病情进展促进死亡 心功能 院内感染 其他 未知因素 原发病 病毒感染的反复性ARDS晚期肺纤维化 广谱抗生素 激素气道护理 管路更换WBC CRP明显升高痰培养 铜绿 46 片刻的生命终究是生命 47