直肠癌的放疗ppt课件

循证放射肿瘤学 Evidence BasedRadiationOncology 直肠癌的放疗 循证医学 1 直肠癌的临床分期 StageTNMDukes 0TisN0M0 IT1N0M0A T2N0M0A IIT3N0M0B1 T4N0M0B2 IIIanyTN1 3M0C IVanyTanyNM1D 2 直肠癌TNM Astler Coller MAC 和Duke分期 StageTNMMACDukes 0TisN0M0 IT1N0M0AA T2N0M0B1 IIT3N0M0B2B T4N0M0B3 IIIT1 2N1 2M0C1C IVanyTanyNM1DD T3N1 2M0C2 T4N1 2M0C3 3 直肠癌根治术后局部复发率 T1 2N0M0 10 T3N0M0 T1N1M0 15 35 T3 4N1 2M0 45 65 4 直肠癌手术治疗进展 直肠系膜切除的重要性 如需术后放疗 移动小肠出盆腔 括约肌的保存 神经保存技术 5 直肠癌手术治疗结果 局部复发率5 70 总生存率 DukesA80 90 DukesB60 70 DukesC 50 6 直肠癌手术并发症 排尿功能障碍30 70 1年后25 勃起功能障碍20 40 射精功能障碍30 40 性交困难或干燥30 50 7 直肠癌的预后因素 临床分期 部位 近端预后比远端差 肿瘤固定 病理分化程度 性别 女比男好 8 直肠癌的术前放疗 9 直肠癌术前放疗的优缺点 有利点 不利点 早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗 减少瘤床种植 急性毒性较少 小肠照射少 由于较多的氧合细胞 放射敏感性较高 增加保存括约肌功能的机率 降低分期 提高切除率 10 直肠癌术前单纯放疗随机分组研究 全世界共11组随机分组研究 使用的总剂量 分次剂量和射野大小差异较大 11 术前放疗剂量 分次剂量和射野大小 Trial PMH500cGy17 5P 总剂量 分次数 射野大小 VASOGI20001024 0P MRC50017 5P 20001024 0P VASOGII31501837 0PPA Stockholm2500537 5PPA EORTC34501542 4PPA Norway31501837 0PPA 生物效应剂量 P Pelvis PPA PelvisandPara aortics 12 直肠癌术前放疗随机分组 局部复发率 Trial 病人数 对照组 P MRC500cGy2774344NS 2000cGy2724347NS Stockholm2500cGy Norway3150cGy 放疗组 盆腔复发率 所有病人8492311 0 01 根治切除6792511 0 01 EORTC3450cGy 所有病人46635200 02 根治切除34130150 003 所有病人3092115NS 根治切除2592114NS 13 直肠癌术前放疗随机分组 5年生存率 Trial 病人数 手术组 P MRC0cGy27538 500cGy277 42NS 2000cGy272 40NS Stockholm2500cGy Norway3150cGy 术前放疗组 5年生存率 所有病人8495149NS 根治切除6795858NS EORTC3450cGy 所有病人4664952NS 根治切除34159690 08 所有病人3095857NS 根治切除2596164NS VASOGII3150cGy 所有病人 APR 3614743NS 根治切除2625050NS VASOGI2000cGy 所有病人7002935NS APR4142841 0 02 14 直肠癌术前放疗随机分组 Conclusionsof3StockholmTrials 照射剂量5x5Gy 25Gy 局部控制率及生存率提高 急性及慢性毒副作用增加 术式不规范及手术质量不能保证 15 直肠癌术前放疗随机分组 DutchColorectalCancerGroup 可切除直肠癌 术前放疗 25Gy 5F 7d 直肠切除术 全直肠系膜切除 KapiteijnEetal NEJM 345 638 646 2001 16 随机分组 术前放疗 手术 手术 直肠癌术前放疗随机分组 DutchColorectalCancerGroup KapiteijnEetal NEJM 345 638 646 2001 17 直肠癌术前放疗随机分组 DutchColorectalCancerGroup 结果 KapiteijnEetal NEJM 345 638 646 2001 RT S 924 S 937 P 全组OS 2 years 82 0 81 8 0 84 全切 1748 局部复发 2 yrs 2 4 8 2 0 001 18 直肠癌术前放疗随机分组 DutchColorectalCancerGroup 结论 KapiteijnEetal NEJM 345 638 646 2001 较短疗程术前放疗能减少直肠癌局部复发率 19 直肠癌术前放疗随机研究 结论 5 20Gy对局部复发无影响 30 40Gy降低局部复发率 毒性和剂量 分次方式有关 未对保存括约肌功能作出评价 由于术前放疗降低临床分期并提高切除率 其疗效评价需慎重 20 直肠癌术前放疗的重要目的 应用常规照射剂量和技术45 50Gy 1 8 2Gy F 放疗结束休息4 6周后手术 保留肛门括约肌 以缓解急性毒副作用 并使 肿瘤退缩 21 术前认为需做APR 术前放疗对括约肌保存的影响ImpactofPreoperativeTherapy MSKCC 1997 EllisFischel 1997 Montpel lier 1995 NSABP 1997 MSKCC 1998 Variable 例数3632372959 临床需做APR例数3620372922 术前治疗RTCMTRTCMTRT 手术例数3520272922 T331 86 20 100 12 32 25 86 22 100 LA切除27 77 17 85 17 63 22 76 16 23 局部切除004 15 00 局部失败 17083NA 总生存率 64100 2 yr 83 2 yr 87 DFS 1yr NA 总括约肌功能85 goodNA71 perfectNANA 22 可切除直肠癌的术前同时化放疗 Trial 例数 术前 Stryker30T345 50Gy43 23 4 85 Northwester N CI5 FU5 FU 5 yrs Univ BolusMMC 术后 辅助治疗 临床分期 急性毒性 局部复发率 生存率 Richetal77T1 345Gy43 NA4 83 MDACC 75 CI5 FUCI5 FU 3 yrs T3 Charietal43T2 345GyNone21 5 93 DukeUniv Bolus5 FU 5 yrs DDPx2 Grannetal32T350GyBolus25 0 100 MSKCC N Bolus5 FU5 FU 2 yrs LVx2 CR9 29 CI continuousinjection 23 直肠癌根治术后放疗 24 直肠癌根治术后放疗 有利点 不利点 准确病理分期 避免早期肿瘤的不必要照射 照射较多小肠 APR手术时 需包括会阴部手术疤痕 术后潜在的乏氧瘤床 放射敏感性较低 25 直肠癌术后放疗适应症 T3 4N0 区域淋巴结阳性 肿瘤侵透肌层达直肠旁组织或浆膜外肿瘤侵透肌层达直肠周围组织或器官并固定 AnyT N1 2 26 直肠癌根治术后单纯放疗 未显著改善局部控制率 未能提高生存率 27 直肠癌根治术后单纯放疗随机分组研究 盆腔复发率 StudyGy F单纯手术手术 放疗P值 复发数 总数 复发数 总数 MRC340 2079 2353448 23421 0 01 Odense50 2557 2502346 24419NS GITSG40 48 23 2627 1062515 9616NS NSABP46 5 2645 1842430 184160 06 EORTC46 2330 883425 8430NS Rotterdam50 2528 843321 8824NS Nosurvivalbenefitinalltrials 28 直肠癌根治术后同时化放疗 29 直肠癌根治术后同时化放疗 改善局部控制率 提高生存率 30 直肠癌根治术后同时化放疗随机分组研究 1 CT RTRTP值 局部复发率13 5 25 0 036 远处转移率28 8 46 0 011 生存率减少死亡率29 0 043 NEnglJMed 324 709 715 1991 N 104例N 100例 31 直肠癌根治术后同时化放疗随机分组研究 1 CT RTSP值 局部复发率12 30 0 01 5年生存率64 50 0 05 TveitKM BrJSurg 84 1130 1135 1997 5年无病生存率64 46 0 01 136例病人 32 直肠癌术后同时化放疗 随机分组 2 5 FU连续静脉滴注 放疗 5 FU弹丸注射 放疗 随机分组 入组条件 术后T3 T4 N O ConnellMJ NEnglJMed 331 502 507 1994 USA 1986 1990 33 直肠癌术后同时化放疗 随机分组 2 左旋咪唑改善5 FU疗效 5 FU连续静脉滴注优于弹丸注射 研究目的 O ConnellMJ NEnglJMed 331 502 507 1994 34 随机分组 5 FU静脉滴注 放疗 5 FU连续静脉滴注 放疗 O ConnellMJ NEnglJMed 331 502 507 1994 直肠癌术后同时化放疗 随机分组 2 35 直肠癌术后同时化放疗 随机分组 2 照射方法 盆腔DT45Gy Boost4 5Gy 化疗 5 FU基础方案化疗 左旋咪唑 5 FUx2 5 FUbolus RT 5 FUPVI RT 5 FUx2 O ConnellMJ NEnglJMed 331 502 507 1994 36 5 FUBolus d36 40 d1 5 d169 173 d134 138 5 FUBolus 左旋咪唑130mg m2 左旋咪唑100mg m2 d1 d134 Radiation d64 5 FUBolus500mg m2 PVI5 FU225mg m2 O ConnellMJ NEnglJMed 331 502 507 1994 直肠癌术后同时化放疗 随机分组 2 37 O ConnellMJ NEnglJMed 331 502 507 1994 PVI5 FUAlone Bolus5 FUAlone PVI5 FU 左旋咪唑 Bolus5 FU 左旋咪唑 中位年龄60606360 N112114220214 性别 M F 65 3566 3460 4058 42 手术APR48 46 48 45 Anterior52 54 52 55 肿瘤侵透直肠壁无19 19 18 20 有81 81 82 80 Node无23 23 25 24 1 452 52 52 52 425 25 23 23 直肠癌术后同时化放疗 随机分组 2 38 O ConnellMJ NEnglJMed 331 502 507 1994 PVI5 FU N 328 总复发率37 47 Bolus5 FU N 332 P 0 01 远转复发率31 40 0 03 局部复发率 0 11 4年无复发生存率63 53 0 01 4年总生存率70 60 0 005 直肠癌术后同时化放疗 随机分组 2 39 O ConnellMJ NEnglJMed 331 502 507 1994 5 FU 左旋咪唑 N 226 5 FUAlone N 219 P 局部复发率9 11 0 05 无复发生存率 60 60 0 61 0 33 总生存率 62 62 直肠癌术后同时化放疗 随机分组 2 40 左旋咪唑未能提高5 FU的疗效 5 FU连续静脉滴注优于静脉滴注 直肠癌术后同时化放疗 O ConnellMJ NEnglJMed 331 502 507 1994 41 5 FU合并应用左旋咪唑或甲酰四氢叶酸是否优于单用5 FU 42 直肠癌术后不同5 FU方案化疗同时合并放疗毒副作用及疗效 随机分组研究 EndPoint 白细胞减少33 23 23 24 5 FUbolus 5 FU LV 5 FU LV LEVAM 5 FU LEVAM III IV度毒性 血小板减少49 37 39 38 腹泻19 28 20 35 最大毒性76 72 70 75 3年无病生存率62 68 62 63 局部复发及生存率 3年生存率78 80 79 79 局部复发12 9 13 9 JClinOncol 15 2030 2039 1997 43 合并应用左旋咪唑或甲酰四氢叶酸未提高5 FU的疗效 但毒副作用不同 LevelIIEvidence 44 直肠癌根治术后以5 FU为基础方案的化疗同时合并放疗是常规治疗手段 GradeA 45 术前放疗和术后放疗随机分组比较 N 471 术前放疗 P 局部复发13 22 0 02 照射剂量2550cGy 5F6000cGy 间隔 术后放疗 5年生存率42 38 NS 急性毒性会阴伤口感染33 18 0 01 长期毒性小肠梗阻5 11 0 05III度毒性20 41 0 05 PahlmanL etal AnnSurg 211 187 195 1990 46 术前同步化放疗是否优于单纯放疗 EORTC OngoingRandomizedTrial 47 直肠癌根治术后化疗 48 直肠癌根治术后化疗 NSABP R02 入组条件 Duke sB C 1987 1992年 694例 直肠癌根治术后 WolmarkN JNatlCancerInst 92 388 396 2000 化疗 男性 MOF或5 FU LV女性 5 FU LV 49 随机分组 单纯化疗 化疗 放疗 直肠癌根治术后化疗 NSABP R02 WolmarkN JNatlCancerInst 92 388 396 2000 50 RFS 0 38 直肠癌根治术后化疗 NSABP R02 结果 WolmarkN JNatlCancerInst 92 388 396 2000 OS 0 89 局部复发 5 years 13 8 0 02 RFS 0 9 单纯化疗化疗 放疗 348 346 P 51 5 FU LVMOFP 男性DFS 5 years 55 47 0 009RFS 5 years 61 55 0 046OS 5 years 65 62 0 17 直肠癌根治术后化疗 NSABP R02 结果 WolmarkN JNatlCancerInst 92 388 396 2000 52 术后化疗和化放疗比较 化放疗显著降低了局部复发率 但未改善生存率 5 FU LV方案优于MOF方案 NSABP R02 结论 WolmarkN JNatlCancerInst 92 388 396 2000 53 5 FU连续静脉滴注优于弹丸注射 Meta Analysis 偏差分析 证据6RandomizedTrials LevelI 54 建议5 FU连续静脉滴注化疗 直肠癌的化疗建议 GradeA 55 局部晚期直肠癌的治疗 56 术前同时化放疗是局部晚期直肠癌的标准治疗手段 局部晚期直肠癌的治疗 57 局部晚期直肠癌术前放化疗 FrykholmGJ IJROBP 50 427 34 2001 Sweden 入组条件 局部晚期直肠癌 58 局部晚期直肠癌术前放化疗 FrykholmGJ IJROBP 50 427 34 2001 Sweden 入组条件 随机分组 单纯放疗 手术 化疗 放疗 手术 59 局部晚期直肠癌术前放化疗 FrykholmGJ IJROBP 50 427 34 2001 Sweden 结果 RT CTRTP 34 36 无局部复发生存率 5年 66 38 0 003 5年生存率29 18 0 3 切除率74 64 60 局部晚期直肠癌术前放化疗和单纯放疗比较 提高了局部控制率 但未改善生存率 Sweden 结论 FrykholmGJ IJROBP 50 427 34 2001 61 局部晚期直肠癌术前同步化放疗 AZG N 27 切除 切缘净88 97 切除率 Minsky N 36 切除 切缘不净5 3 完全不能切除7 0 完全缓解20 22 肿瘤反应 部分缓解80 78 淋巴结阳性率10 14 Expected40 62 局部晚期直肠癌术前和术后同步化放疗的比较 63 局部晚期直肠癌术前和术后放化疗 SauerR StrahlentherOnkol 177 173 81 2001 German CAO ARO 94 入组条件 uT3 4或uN 术前化放疗或术后化放疗 化疗 5 FU 放疗 盆腔DT50 4Gy 64 随机分组 化放疗 手术 手术 化放疗 局部晚期直肠癌术前和术后放化疗 SauerR StrahlentherOnkol 177 173 81 2001 German CAO ARO 94 随机研究 65 局部晚期直肠癌术前和术后放化疗 SauerR StrahlentherOnkol 177 173 81 2001 German CAO ARO 94 毒副作用 术前化放疗术后化放疗P 318 310 腹泻10 12 0 05 术后并发症13 12 0 05 吻合口瘘3 4 0 05 伤口愈合延迟5 6 0 05 66 局部晚期直肠癌术前和术后放化疗 SauerR StrahlentherOnkol 177 173 81 2001 German CAO ARO 94 结果 结果有待长期随诊 67 直肠癌术中照射 随机及非随机研究结果局部晚期直肠癌 术中照射 术前外照射50Gy 28F改善局部控制率15 20 改善DFS15 20 可切除病人 术中照射有效剂量10 20Gy 结合术前高剂量放疗 化疗 好的术中照射未增加手术并发症 68 直肠癌放疗计划建议 根据盆腔CT确定射野边缘 X线能量 6MV 俯卧位 至少三野照射 射野挡铅 应用楔形板或组织补偿物 模拟定位时 直肠内注入对比剂 使小肠在照射野外 充盈膀胱 靶区剂量分布均匀 69 直肠癌肠系膜淋巴结转移 是否需要照射腹主动脉旁 Evidence 70 直肠癌腹主动脉旁照射 T3 T4或淋巴结阳性 年龄 70岁 BossetJF RadiotherOncol 61 7 13 2001 EORTCRadiotherapyGroup 入组条件 71 直肠癌腹主动脉旁照射 BossetJF RadiotherOncol 61 7 13 2001 EORTCRadiotherapyGroup 入组条件 随机分组 盆腔照射 DT50Gy 盆腔照射 腹主动脉和肝照射 DT25Gy 72 直肠癌腹主动脉旁照射 BossetJF RadiotherOncol 61 7 13 2001 EORTCRadiotherapyGroup 结果 盆腔照射 腹盆腔照射主动脉旁照射P 5年DFS42 47 NS 10年DFS31 31 NS 5年OS45 48 NS 10年OS40 37 NS 10年盆腔复发率30 30 NS 73 放疗后复发直肠癌的再放疗 复发时间 2年 仅用侧野 10MV 保护膀胱和直肠 靶区 GTV外放1 2cm 总剂量约30Gy 1 8 2Gy 次 最好使用超分割照射 1 2Gy 次 每日两次 DT30Gy 需考虑下列问题 Mohiuddin 1997 74 直肠癌的治疗建议 远端直肠癌 能保留肛门括约肌 保肛手术 同时化放疗 T3 N1 3 T1 2N0 观察 75 近端直肠癌不能保留肛门括约肌 单纯术前放疗 5 FU化疗 T2 T3 术前同时化放疗 保肛手术或其它根治性手术 N1 3 直肠癌的治疗建议 76 直肠癌综合治疗趋势及进展 直肠癌根治术后的放疗同时合并化疗 直肠癌术前放疗加化疗 远端直肠癌的保肛手术及综合治疗 直肠癌的化疗进展 77 5 FU连续静脉滴注效果优于一次性静脉推注 术前放疗加化疗是直肠癌的标准治疗方法 5 FU能改善病人的生存率 放疗同时合并化疗改善病人的生存率 直肠癌辅助治疗建议 78 Thankyou 79 口服5 FU类似物的临床研究 80 喃氟啶的激活与代谢途径 肝微粒体酶 磷酸化 尿嘧啶 降解 喃氟啶 5氟尿嘧啶 二氢尿嘧啶脱氢酶 81 中心 原发肿瘤 放疗 Gy 优福啶初始剂量 mg m2 d LV剂量 mg d MSKCC Vanderbilt 优福啶合并放疗临床I期试验 MDACC 直肠癌50 417575 食管癌4520090 直肠癌4525090 82 UFT RT临床I期试验方案及结果 T3 T4 N1M0 250mg m2 d1 8Gy d 45Gy 5w 手术 250mg m2 d 5f wx21d 28d cycle 4 6w 4 6w MDACC MSKCC 手术 UFT LV1cycle UFT LVX3cycles UFT LVX1RT50 4Gy 1wrest 3wrest 结果 250 300无IV度毒性 300时1 3有III度腹泻 各有一例CR 结果 剂量达levelIII275mg m2 day时 无重要毒性 83 直肠癌保肛手术的理论基础 病理证实 原发肿瘤极少沿肠壁浸润 仅2 5 的病人浸润超过2 5cm 手术切缘距肿瘤2cm时 其局部复发率一样 84