中医内科学第18章噎膈ppt课件

噎膈 1 目的要求 1 了解噎膈的定义 范围 调摄护理 以及研究进展 2 熟悉噎膈的病因病机 辨证及诊断要点 3 掌握噎膈的证候特征 治疗原则以及证治分类 2 概念 噎膈是由于食管狭窄 食管干涩而造成的以吞咽食物梗噎不顺 甚则食物不能下咽到胃 食入即吐为主要表现的一类病证 噎即噎塞 指食物下咽时噎塞不顺 膈为格拒 指食管阻塞 食物不能下咽入胃 食入即吐 噎属噎膈之轻证 可以单独为病 亦可为膈的前驱表现 故临床统称为噎膈 3 医论 内经 认为本病证与津液及情志有关 素问 阴阳别论 曰 三阳结谓之隔 素问 通评虚实论 曰 隔塞闭绝 上下不通 则暴忧之病也 太平圣惠方 第五十卷 认为 寒温失宜 食饮乖度 或恚怒气逆 思虑伤心 致使阴阳不和 胸膈痞塞 故名膈气也 4 灵枢 四时气 曰 食饮不下 膈塞不通 邪在胃脘 医学心悟 噎隔 指出 凡噎膈症 不出胃脘干槁四字 临证指南医案 噎膈反胃 脘管窄隘 5 景岳全书 噎膈 曰 噎膈一证 必以忧愁思虑 积劳积郁 或酒色过度 损伤而成 并指出 少年少见此证 而惟中衰耗伤者多有之 6 范围 食管癌 贲门癌 以及贲门痉挛 食管憩室 食管炎 弥漫性食管痉挛等疾病 出现吞咽困难等表现时 7 病理解剖学情况 食管是消化道中最狭窄的部分 分颈部 胸部和腹部3段 总长约25cm 食管最重要的特点是有3处生理性狭窄 第一个狭窄在食管的起始处 第二个狭窄在左主支气管跨越食管左前方处 第三个狭窄在穿膈的食管裂孔处 三个狭窄处是食管内异物容易滞留的部位 是食管癌的易发部位 8 证候特征 噎膈的证候特征较为复杂 噎证与膈证差别 噎即噎塞 指食物下咽时噎塞不顺 膈为格拒 指食管阻塞 食物不能下咽入胃 食入即吐 噎属噎膈之轻证 可以单独为病 亦可为膈的前驱表现 9 噎膈的一般规律 初起只表现为吞咽食物噎塞不顾 食物尚可咽下 继则随着噎塞症状的日渐加重而固体食物难以下咽 汤水可入 终致汤水不入 咽后随即吐出 随着饮食渐废 病邪日深 正气凋残 病人表现为消瘦 乏力 面容憔悴 精神萎顿 终致大肉尽脱 形消骨立而危殆难医 噎膈病中有的则始终以吞咽食物梗噎不顺为主要表现 并无膈的病征 10 病因病机 1 情志内伤 忧思伤脾化源不足 津液不布 食道失于濡润脾失健运聚津生痰 痰气交阻郁怒伤肝 肝郁气滞 血瘀 痰瘀互结噎2 饮食所伤 酒食肥甘 酿成痰浊 痰气交阻恣食辛香燥热之品 津伤血燥 食道干涩膈3 年老肾虚 真阴亏损 精血渐亏 食道失养 11 噎膈的病因以内伤饮食 情志 脏腑失调为主形成气滞 痰阻 血瘀三种邪气阻滞食道 使食管狭窄 津伤血耗 失于濡润 食道干涩 本病邪实的一面 即气滞 痰阻 血瘀 12 本虚的一面 即津枯血燥 噎膈病位在于食道 属胃气所主 与肝 脾 肾有密切关系 因三者与胃 食道皆有经络联系 13 诊断 主要依据 初起咽部或食道内有异物感 进食时有停滞感 继则咽下梗噎 甚至食不得入或食入即吐 伴随症 常伴有胃脘不适 胸膈疼痛 甚则形体消瘦 肌肤甲错 精神疲惫等 14 起病方式 起病缓慢 常表现为由噎至膈的病变过程 常由饮食 情志等因素诱发 多发于中老年男性 特别是在高发地区 实验室 食管 胃的X线检查 内窥镜及病理组织学检查 食管脱落细胞检查以及CT检查有助于早期诊断 15 鉴别诊断 1 反胃两者均有食入复出的症状 但反胃多系阳虚有寒 饮食能顺利咽下入胃 经久复出 朝食暮吐 暮食朝吐 宿谷不化 病证较轻 预后良好 噎膈初起无呕吐 后期格拒 系食管狭窄而致 吞咽食物阻塞不下 食入即吐 噎膈至食入即吐的格拒阶段 病情较重 预后不良 16 2 梅核气两者均见咽中梗塞不舒的症状 梅核气自觉咽中有物梗塞 吐之不出 咽之不下 但饮食咽下顺利 无噎塞感 系气逆痰阻于咽喉 为无形之邪 噎膈自觉咽中噎塞 饮食咽下梗阻 甚则食饮不下 为痰 血窃阻食道 乃有形之邪 17 3 噎膈与呕吐 共同点 噎膈亦可见呕吐的症状不同点 呕吐为患者进食并无困难 食物从胃而出 而与噎膈进食困难 食物不曾入胃即反出不同 18 辨证论治 一 辨证要点1 辨明虚实实 气滞血瘀 痰浊内阻 新病多实 或实多虚少 吞咽困难 梗塞不顺 胸膈胀痛者多实 19 虚 津枯血燥 气虚阳微久病多虚 或虚中夹实 食道干涩 饮食不下 或食入即吐者多虚 然而临证时 多为虚实夹杂之候 尤当详辨 20 2 分别标本噎膈以正虚为本 夹有气滞 痰阻 血瘀等标实之证 初起以标实为主气郁 可见梗塞不舒 胸膈胀满 嗳气频作 瘀血 胸膈疼痛 痛如针刺 痛处不移等 痰阻 胸膈满闷 泛吐痰涎等表现 21 后期以正虚为主津亏血燥 出现形体消瘦 皮肤干枯 舌红少津等 气虚阳微 面色晃白 形寒气短 面浮足肿等之证 临证时应仔细辩明标本的轻重缓急 22 二 治疗原则 初起 以标实为主 重在治标 理气 化痰 消瘀为法 可少佐滋阴养血润燥之品 后期 正虚为主 重在扶正 滋阴养血 益气温阳为法 可少佐理气 化痰 消瘀之药 后期本虚为主 重在扶正 宜滋阴润燥 温补脾肾 可少佐祛邪之品 注意 治标当顾护津液 不可过用辛散香燥之药 治本应保护胃气 不宜多用甘酸滋腻之品 23 用药上 攻伐匆伤正气 补勿塞滞辛燥之药不可多用 以免伤阴滋腻则有伤脾胃以清润和降为顺 顾护胃气为先 24 三 分证论治痰气交阻症状 吞咽梗阻 胸膈痞满 甚则疼痛 情志舒畅可减轻 精神抑郁则加重 嗳气呃逆 呕吐痰涎 口干咽燥 大便艰涩 舌质红 苔薄腻 脉弦滑 治法 开郁化痰 润燥降气 方药 启膈散 25 方解丹参 郁金 砂仁 理气化痰解郁 沙参 贝母 茯苓 润燥化痰 荷叶蒂 杵头糠 和胃降逆 可加瓜蒌 半夏 天南星以助化痰之力 加麦冬 玄参 天花粉以增润燥之效 26 加减郁久化热 心烦口干 加栀子 黄连 山豆根 津伤便秘 可配增液汤加白蜜 以助生津润燥之力 胃失和降 泛吐痰涎者 加半夏 陈皮 旋覆花以和胃降逆 还可辨证选用四七汤 温胆汤 导痰汤等方 27 津亏热结症状 吞咽梗涩而痛 水饮可下 食物难进 食后复出 胸背灼痛 形体消瘦 肌肤枯燥 五心烦热 口燥咽干 渴欲冷饮 大便干结 舌红而干 或有裂纹 脉弦细数 治法 滋养津液 泻热散结 方药 沙参麦冬汤合五汁安中饮 28 方解沙参 麦冬 玉竹 滋养津液 桑叶 天花粉 养阴泻热 扁豆 甘草 安中和胃 可加玄参 生地 石斛 以助养阴之力 加栀于 黄连 黄芩 以清肺胃之热 29 加减 肠燥失润 大便干结 可加火麻仁 瓜蒌仁 何首乌润肠通便 腹中胀满 大便不通 胃肠热盛 可用大黄甘草汤泻热存阴 但应中病即止 以免重伤津液 若食道干涩 口燥咽干 饮五汁安中饮以生津养胃 30 瘀血内结症状 吞咽梗阻 胸膈疼痛 食不得下 甚则滴水难进 食入即吐 面色暗黑 肌肤枯燥 形体消瘦 大便坚如羊屎 或吐下物如赤豆汁 或便血 舌质紫暗 或舌红少津 脉细涩 治法 破结行瘀 滋阴养血 方药 通幽汤 31 方解桃仁 红花 活血祛瘀 破结行血用以为君药 当归 生地 熟地 滋阴养血润燥 槟榔 下行而破气滞 升麻 升清而降浊阴 一升一降 其气乃通 噎膈得开 32 加减可加乳香 没药 丹参 赤芍 三七 三棱 莪术破结行瘀 加海藻 昆布 瓜蒌 贝母 玄参化痰软坚 33 加沙参 麦冬 白芍滋阴养血 气滞血瘀 胸膈胀痛者 可用血府逐瘀汤 服药即吐 难于下咽 可先服玉枢丹 或用烟斗盛该药 点燃吸入 以开膈降逆 其后再服汤剂 34 气虚阳微症状 长期吞咽受阻 饮食不下 面色魄白 精神疲惫 形寒气短 面浮足肿 泛吐清涎 腹胀便溏 舌淡苔白 脉细弱 治法 温补脾肾 益气回阳 方药 温脾用补气运脾汤 温肾用右归丸 35 补气运脾汤 人参 黄芪 白术 茯苓 甘草 补脾益气 砂仁 陈皮 半夏 和胃降逆 右归丸 附子 肉桂 鹿角胶 杜仲 菟丝子 补肾助阳 36 熟地 山萸肉 山药 枸杞子 当归 补肾滋阴 若中气下陷 少气懒言可用补中益气汤 若脾虚血亏 心悸气短可用十全大补汤加减 37 加减可加旋覆花 代赭石 降逆止呕 可加附子 干姜温 温补脾阳 气阴两虚加石斛 麦冬 沙参以滋阴生津 38 噎膈至脾肾俱败阶段 一般宜先进温脾益气之剂 以救后天生化之源 待能稍进饮食与药物 再以暖脾温肾之方 汤丸并进 或两方交替服用 在此阶段 如因阳竭于上而水谷不入 阴竭于下而二便不通 称为关格 系开合之机已废 为阴阳离决的一种表现 当积极救治 39 转归预后 噎 病情较轻而偏实 预后良好 由噎至膈 由实转虚 则病情较重 预后不良 脾肾衰败 转为关格 危及生命 40 预防与调摄 1 养成良好的饮食习惯宜 细嚼慢咽 多吃新鲜蔬菜 水果 忌 过烫 辛辣 变质食物 忌烈性酒 2 树立战胜疾病的信心3 加强营养丰富牛奶 羊奶 肉汁 蜂蜜 藕汁 梨汁等 41 结语 噎即噎塞 指食物下咽时噎塞不顺 膈为格拒 指食管阻塞 食物不能下咽入胃 食入即吐 噎属噎膈之轻证 可以单独为病 亦可为膈的前驱表现 42 噎膈的一般规律 初起只表现为吞咽食物噎塞不顾 食物尚可咽下 继则随着噎塞症状的日渐加重而固体食物难以下咽 汤水可入 终致汤水不入 咽后随即吐出 随着饮食渐废 病邪日深 正气凋残 危殆难医 病机 食道狭窄 津液干枯 43 治疗原则初起重在治标 理气 化痰 消瘀为法 可少佐滋阴养血润燥之品 后期重在扶正 滋阴养血 益气温阳为法 可少佐理气 化痰 消瘀之药 44 注意 治标当顾护津液 治本应保护胃气 各型治疗 痰气交阻 启膈散 津亏热结 沙参麦冬汤 瘀血内结 通幽汤 气虚阳微 温脾用补气运脾汤 温肾用右归丸 45 复习思考题 1 噎膈之痰气交阻 津亏热结 瘀血内结各证型的症状 治法 方药如何 2 如何理解 胃脘干槁 与 脘管窄隘 在噎膈发病中的关键作用 3 如何理解保护胃气 顾护津液在噎膈的辨证论治过程中的特殊重要的意义 4 噎膈的证候持征是什么 46 思考题 1 噎膈之痰气交阻 津亏热结 瘀血内结各证型的症状 治法 方药如何 2 如何理解保护胃气 顾护津液在噎膈的辨证论治过程中的特殊重要的意义 3 噎膈的证候持征是什么 47