肝功能障碍病人的麻醉ppt课件

东方肝胆外科医院俞卫锋 肝功能障碍病人的麻醉 1 概述 肝脏具有极其复杂的生理生化功能 肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和多方面的 肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害阶段 并进行恰如其分的术前肝储备功能的估价 针对病情进行必要的术前准备 麻醉医生最需要了解的是两个方面的问题 肝功能障碍时麻醉药物体内过程的改变 麻醉药物及麻醉操作对肝脏功能的影响 2 第一部分肝功能不全的病理生理变化 3 一 心血管功能的改变 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的特点为高动力状态即高心输出量 低外周血管阻力 而灌注压 心率 动脉压则正常 肝硬化病人的心血管功能变化见下表 4 肝硬化病人的心血管功能 5 心血管功能改变的原因 血浆胰高糖素 铁蛋白 血管活性肠肽浓度的升高 对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低 由于压力感受器介导的反应能力降低有关 心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性降低 腹水膈肌上抬胸内压升高 跨心壁压力梯度下降 洒精能降低心肌的收缩力 同时伴随着体内儿茶酚胺浓度的升高 6 肝硬化心血管功能 肾循环肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的血流下降 肾血管阻力之所以增加是肝肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻力增加所造成的 7 肝硬化心血管功能 肝循环 门脉高压 倒流学说 认为肝硬化时肝组织的纤维化导致门脉血管阻力增加而引起门脉高压 进流学说 认为某些因子 如胰高血糖素及其它一些扩血管的物质 导致肠道及脾脏的血管扩张和动静脉分流 引起与内脏血流及心排量增加所并行的高动力状态是门脉高压的基础 8 二 呼吸功能及肺循环的改变 肝硬化门脉高压病人红细胞2 3 二磷酸甘油酸 2 3 DPG 含量升高 导致血红蛋白与氧的亲和力下降 氧离曲线右移 肝硬化患者常有腹水 闭合气量增加 从而导致功能残气量增加 这些变化导致低位肺区通气及通气血流比例失调 最终引起低氧血症 9 肝硬化患者低氧血症 10 三 血液及凝血功能改变 肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加或由于胃肠道出血而下降 白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及乙醇诱导的骨髓抑制有关 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改变 最常见的是血浆VII V X和II 凝血酶原 因子减少 I因子 纤维蛋白原 也通常减少 11 四 蛋白质代谢的改变 当肝功能障碍时 蛋白质代谢障碍的突出表现为 低蛋白血症 甲种胎儿球蛋白 AFP 重现 血浆氨基酸含量升高 尿素合成减少 这类病人常发生低蛋白血症 血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少 游离药物浓度增多 从而增强药物的作用 所以术中应适当减少药物的用量 12 五 碳水合物代谢的改变 肝脏是维持血糖浓度的重要器官 肝功能障碍病人易发生低血糖 糖耐量降低 血中乳酸和丙酮酸增多 肝功能障碍时 利用乳酸再合成糖原的能力降低 以致血中乳酸浓度亦增高 因此在肝病手术过程中 应尽可能监测血 尿糖的水平 并根据监测结果决定术中糖的用量很有必要 13 六 脂类代谢的改变 肝脏对脂类的代谢和调节血脂浓度有重要作用 肝功能障碍时 由于卵磷脂胆固醇酰基转移酶合成减少 血浆胆固醇酯化作用减弱 血浆胆固醇总量不一定有变化 但血浆胆固醇酯浓度下降 临床上可根据血清胆固醇酯的含量推测肝功能损害的程度 14 七 激素代谢的改变 许多激素在发挥其调节作用之后 主要是在肝脏内被分解转化 从而降低或失去其活性 此种过程称为激素的灭活 灭活过程对于激素作用的时间长短及强度具有调节控制作用 肝细胞功能障碍时 由于激素灭活能力减弱 必然会对机会产生一系列的影响 15 激素灭活障碍对机体的影响 图 16 八 电解质代谢的改变 肝功能与电解质代谢具有密切关系 肝功能障碍时常发生 低钾血症 常由以下原因引起 肝细胞对醛固酮灭活减弱 腹水形成致有效循环血量减少 反射性醛固酮分泌增加 术前利尿剂应用 输注葡萄糖使钾离子转移到细胞内 所以术前应针对低血钾的原因给予纠正 对防止术中肝昏迷的发生很重要 17 八 电解质代谢的改变 低钠血症 水潴留是形成稀释性低钠血症的主要原因 水潴留往往与肝病时有效循环血量减少引起抗利尿激素分泌过多或与抗利尿激素灭活减少有关 低钠血症是机体濒于死亡的表现 常预示病人预后险恶 低磷血症和低钙血症 肝功能不全时降钙素灭活减少是钙磷代谢紊乱的主要原因 当磷缺乏过甚时 糖酵解所需的磷也逐渐不足 必然使大脑细胞不能很好地利用葡萄糖 18 九 肝脏解毒功能的改变 肝病主要通过三方面影响肝脏的药物代谢 通过血流灌注的改变而间接地使药物或毒物代谢发生异常 例如通过侧支分流 使门脉血中药物逃避肝细胞的代谢 肝病损害了肝脏代谢药物的能力 如肝脏混合功能氧化酶的活力的改变 血清白蛋白合成减少 药物同血浆蛋白结合率降低 从而使药物在体内的分布 代谢或排泄也发生改变 而易发生药物中毒 肝病病人对肌松药常有异常反应 主要为对肌松药的拮抗性增强和肌松作用延长 19 第二部分 麻醉药物与肝脏 20 一 麻醉药物在肝脏的代谢 目的 将脂溶性的 有活性而无法排出的药物转变成水溶性的 灭活的药物从而能够通过肾脏或胆道排出体外I相反应 主要通过细胞色素P450实现 是指将极性基团如 OH COOH NH2导入药物分子中的氧化 还原和水解反应等 II相反应 I相代谢转化产物或具有极性基团的原型药物与谷胱甘肽 葡萄糖醛酸或硫酸根等基团结合 相反应 有机阴离子转运多肽 oatp 的药物转运 21 22 I相代谢 细胞色素P450 P450 家族 包括CYP1A1 CYP1A2和CYP1B1三种同工酶蛋白 与大多数化学致癌物的 增毒 作用有关 P450 家族 是最大最复杂的家族 包含2A 2B 2C 2D 2E和2F等众多亚族 与麻醉药的代谢有关 P450 家族 含量最丰富 底物覆盖面极广 主要有CYP3A3 3A4 CYP3A5 CYP3A7四种同工酶 23 尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶 UDP glucuronosyltransferases UGTs 负责催化的葡萄糖醛酸结合反应是机体内重要的 相反应 尿苷 5 二磷酸葡萄糖醛酸 UDP glucuronicacid UDPGA 为糖基供应体 24 相代谢 UGT同工酶基因多态树 25 与麻醉药有关的UGT同工酶 26 相代谢 药物转运系统 分子量大 亲油或亲油亲水两性分子 血浆蛋白结合率较高 转运子 分子量小 水溶性大 血浆蛋白结合率低 OATP家族 OAT家族 OATP家族 OAT家族 27 OATP家族示意图 OTAP家族已有数十种成员 Oatp1 2 3均转运罗库溴胺 人类OATP A也是其转运体之一 它们表达的改变与罗库溴铵代谢紧密相关 其共同作用都是转运机体内源性化合物及外源性物质的清除 28 二 麻醉对肝血流及肝氧供氧耗的影响 肝血流量的变化取决于 体循环的动脉压 肝动脉压 内脏血管阻力 门静脉压 中心静脉压 肝静脉压 29 肝病病人肝血流特点 机械因素促使失血门静脉高压凝血障碍腹水阻塞性黄疸和心动过缓 30 吸入全麻药影响肝血流 除氧化亚氮外 其他吸入麻醉药几乎都使肝血流量不同程度地减少 31 氟烷 肝动脉血流减少门静脉血流减少原因 继发于CO和MAP抑制所致增加肝循环阻力 32 安氟醚 门静脉血流减少 门脉前血管的扩张所致 肝动脉血流于浅麻醉时无改变 深麻醉时则减少 33 异氟醚 异氟醚对门静脉前血管床和肝动脉均有扩张作用 从而使门脉血流减少 肝动脉血流增加 两者互补的结果使总肝血流相对稳定 34 七氟醚 血流动力效应类似异氟醚 有报告1 5MAC七氟醚可使犬肝动脉及门脉血流分别减少25 和27 35 氟烷可使肝氧供耗均下降 氧供耗比无明显改变或轻度下降 异氟醚麻醉时 肝氧供最佳 肝氧耗量保持不变 甚至增加 吸入麻醉药对肝血流动力 氧供 氧耗的影响 以氟烷最强 安氟醚次之 异氟醚和七氟醚较小 36 三 吸入麻醉药肝肾毒性 型 麻醉后短期内出现轻度转氨酶升高为特征的轻度肝功能损害 可能与氟烷的还原代谢产生自由基介导的脂质过氧化作用有关 型 麻醉后迟发出现 少见的暴发致死性损害 可能与氟烷的氧化代谢和自身免疫反应有关 肝毒性 37 诊断标准 1 麻醉后15天内有不明原因的发热 黄疸2 术前无肝病史3 排除其他肝毒性原因 肝脓肿 术中低血压 病毒性肝炎 巨细胞病毒及Epstein Baer病毒感染 4 用酶联免疫吸附法 ELISA 检测到血清中抗TFA抗体 38 39 Reductivemetabolichepatotoxicitythemildformofhepaticinjury SymptomTransientelevationofliverenzymesMorphologicalchangeConcentration and ordose dependentcentrilobulardegenerationandnecrosistogetherwithvacuolarchangeUltrastructuralchangesconsistingofvacuolation disappearanceofribosomes mitochondrialswellingandfragmentationofsmoothendoplasmicreticulumMechanismFreeradicalintermediatesofreductivemetabolismgenerateslipidperoxidation 40 Immune mediatedhepatitisAfulminantseverefatalhepaticinjury Symptom 41 Mechanism oxidativemetabolismAnimmuneresponseagainstneo antigensfollowingacetylationofhepatocellularmolecules Trifluoroacecylatedendoplasmaticreticulumproteinswereidentifiedastargetsforantibodiesformedshortlyafterhalothaneexposure Immune mediatedhepatitisAfulminantseverefatalhepaticinjury 42 Nephrotoxicity Inorganicfluoride Methoxyfluraneandsevoflurane SevofluranewasmetabolizedbylivercytochromeP4502E1MethoxyfluraneismetabolizedbyanumberofsubtypesofcytochromeP4501A2 2C9 10and2D6inkidneymicrosomes 43 Nephrotoxicity compoundA Animalstudies HistologicalsignsofrenalinjurycompoundA50p p m 3 hour200p p m l hourInclinicalpractice averagepeakconcentrationsofcompoundA 20 30p p mTodate thereisalmostnoevidencethatcompoundAhasthepotentialtoproducerenalinjuryinhumans 44 第三部分术前肝功能的估价 45 一 常规肝功能试验 蛋白质代谢的试验 肝病患者测定血清总蛋白 主要用于判断机体的营养状态 胆红素代谢的试验 正常人血清内总胆红素浓度为3 4 18 8 mol L 0 2 1 1mg dl 测定血清总胆红素可了解有无黄疸 黄疸的程度及动态演变 肝胆疾病中胆红素浓度明显升高反映有严重的肝细胞损害 临床上常用蛋白质及胆红素代谢的试验并结合临床表现以评价肝损害的程度 有人还用记分法来估计 当病人得5 6分时 手术危险性小 8或9分为中等 而10 15分则危险性大 46 肝损害程度的估计 47 肝病严重程度的分级计分法 48 二 定量肝功能试验 染料排泄试验 许多内源性物质在肝内进行适当代谢后 可以由肝细胞排泄至胆汁 据此原理 外源性地给予人工色素 来测定肝脏排泄能力的改变 磺溴酞钠 临床上常用的是BSP排泄试验 5mg kg 测定30min或45min时的滞留率 正常值为静注BSP5mg kg 45min的滞留率为0 6 如超过8 有临床意义 吲哚氰绿试验 静注0 5mg kg 于10min时测定滞留率 正常值为7 83 4 31 正常上限为12 2 49 药物代谢试验 Q CllClH Q CllClH肝脏对药物的清除率Q流经肝脏的血流量Cll肝脏本身代谢药物的能力Cll Q ClH Q 肝脏的清除率基本上反映药物进入肝脏的速度 血流的变化即对清除产生较大的影响 Q Cll ClH Cll 肝脏的清除基本上与肝血流无关 50 单乙基二甲苯甘氨酸 MEGX 方法 2分钟内静注利多卡因1mg kg 注药后15分钟抽血查MEGX浓度 Ollerich等报道正常人MEGX浓度范围为34 110 g L 平均72 g L 死亡组MEGX平均浓度为23 g L 差异非常显著 MEGX试验具有灵敏 准确 快速 定量 重现性好 51 第四部分肝脏病人的麻醉 52 一 术前准备 加强营养 给予高蛋白 高碳水化合物 低脂肪饮食 口服多种维生素 改善凝血功能 纠正低蛋白血症及贫血 治疗腹水 待腹水消退后稳定两周再进行手术治疗 术前1 2日 给予广谱抗生素治疗 以抑制肠道细菌 减少术后感染 53 二 肝脏手术的麻醉实施 选用麻醉药和方法需要了解 所患肝脏疾病 肝脏在药物解毒中的作用 药物对肝脏的影响 连续硬膜外阻滞 适于许多肝脏外科的手术 但要注意凝血机制不良时防止硬膜外血肿 全身麻醉 可应用单纯吸入麻醉或静脉复合或全凭静脉麻醉 54 硬膜外阻滞复合全麻的优点 布比卡因浓度较高肌松作用相当好 术中几乎不加肌松药 避免单纯硬膜外阻滞麻醉过浅出现肌松差及明显的牵拉反应或由于硬膜外阻滞麻醉过深引起的明显循环抑制 避免单纯全麻术中使用较多肌松药引起延迟性呼吸抑制及麻醉终止时病人因伤口疼痛引起的躁动 方便术后止痛 利于病人恢复 55 硬膜外阻滞复合全麻的注意点 年老体弱及年幼儿童布比卡因必须减量或降低浓度 因布比卡因心脏毒性大 冠心病 心肌炎及心率失常者慎用 布比卡因主要在肝脏代谢 肝功能差的病人用药间隔时间须延长 尤其应加强血流动力学的监测 防止低血压及心率减慢 56 三 术中管理 肝胆手术中值得注意的常见问题血流动力学的剧烈波动大血管损伤致急性大出血凝血紊乱渗血不止发生气栓或癌栓重度黄疸带来的麻醉问题长期肝病所致的内环境紊乱长期肝病所致的其他重要脏器功能受损 57 血流动力学的剧烈波动 原因 肝门及腔静脉阻断大血管受压或扭曲肝脏流出道损伤或缝扎大出血气栓或癌栓 对策 充分的术前准备良好的术中监测尽早解除波动的原因快速补液补血适当应用血管活性药 术中管理的焦点主要是维持血流动力学的稳定 58 术中常会大出血 59 术中常会大出血 60 严格掌握输血指征自体输血技术血液稀释术中血液回收术前自体血储备减少术中出血 使用药物或恰当的麻醉技术 血液和血浆的代用品 节约用血技术的种类 61 Hb 100g L不必输血Hb30 血容量 可输入全血 卫生部输血指南 2000年 62 术中止血药物应用 止血芳酸和氨甲环酸立止血和止血敏抑肽酶重组F aD 去氨基精氨酸加压素 63 术中凝血功能监测 Sonoclot TEG 64 65 重度黄疸带来的麻醉问题 黄疸病人常存在凝血酶原时间延长 因此术前需补充维生素K黄疸病人药酶活力低下 麻药量应减少黄疸病人心动过缓 注意心血管稳定黄疸对脑功能的影响会导致苏醒延迟 66 气栓的治疗 67 四 术后处理 密切观察病人的心 肺 肾 肝情况以及其它病情变化 注意血压 脉率 呼吸 体温 心电图 血液生化和尿的变化 继续使用广谱抗生素以防感染 根据液体出入量与血液生化的变化 调整水 电解质与酸碱平衡 肌肉或静脉注射维生素K320 40mg 以改善凝血机制 切除半肝以上或合并肝硬化者 除术后积极加强保肝治疗外 在术后2周内应给予适量的血浆或白蛋白 68 四 术后处理 保持腹腔引流通畅 适当给予镇痛药 但应尽量避免使用对肝脏有损害的药物 鼓励和帮助病人咳嗽 防止肺部并发症 鼓励病人早期活动 促使血脉流通 加快康复 防止应激性胃粘膜损伤或应激性溃疡引起胃出血 可予法莫替丁或洛赛克 69 五 肝脏手术的原则 作好充分的术前准备 尽一切可能纠正机体的内环境紊乱 术中减少不必要的用药 以减轻肝脏的解毒负担 选用对肝脏血流代谢等影响最小的麻醉药 术中力求血流动力学平稳 减轻肝脏的缺血再灌注损伤 围手术期除加强生理监测外 更应注意动态监测生化及凝血功能 保肝治疗应贯穿于术前 术中及术后始终 70 谢谢 71