肺弥漫性病变的临床影像诊断ppt课件

肺弥漫性病变的临床影像诊断 1 定义 弥漫性肺病 DLD 累及全部或几乎全部肺部 并在胸片或CT上形成异常表现的破坏性或限制性肺部疾病 浸润性肺病 浸润肺实质而不破坏肺实质的限制性肺部疾病 间质性肺病 有肺间质增厚或破坏的肺部疾病 任何累及肺肺间质的疾病 不可避免的要累及肺泡 肺实质 统称为弥漫性肺病较适宜 2 弥漫性肺病 DLD 共有百余种疾病 常见的有几十种 鉴别诊断范围广 临床症状和影像表现相似 诊断困难 分类和命名经常变化 影像学表现常难以解释 是胸部影像学最具有挑战性的课题 肺部高分辨率CT的出现 使弥漫性肺病的影像诊断发生了革命性的变化 3 DLD临床诊断方法 主诉多有气短 病史注意有无嗜好 职业史 体检着重在肺部 胸片或 和CT 影像学检查仅是全面评价中的一部分 肺功能检查 常无特异性 综合上述结果 可缩小鉴别诊断范围 常需进一步检查 支气管镜 肺泡灌洗 胸腔镜活检 开胸活检 开胸活检是金标准 4 DLD影像诊断方法 胸片价廉 普通胸片42元 DR胸片104 6元 易得 辐射剂量小 胸腔组织前后重叠 20 肺为肋骨遮盖 密度分辨率低 10 病理证实的DLD其胸片正常 胸片的异常即使在专家眼里也常无特异性 365例开胸活检证实的DLD中 胸片诊断的前2位中与组织学结果的符合率仅50 McLoud 5 DLD影像诊断方法 CT减少了组织的重叠 密度分辨率高 有多种后处理手段 可在临床怀疑为DLD而胸片正常者中显示肺部病变 肺部异常的特异性较高 在怀疑为DLD者中 胸片正常者要作CT 胸片有异常者也要作CT 以进一步定性和定位 6 CT证实为肿块 手术为肺腺癌并有淋巴道转移瘤 胸片见左肺上部模糊 似炎症或结核 7 胸片为一侧致密影 似肺炎CT可见小叶间隔增厚 两侧肺门旁磨玻璃影及胸水为心衰 肺水肿 8 胸片未见明显异常CT见弥漫性小叶中心型肺气肿 HRCT上更明确 9 组织细胞增生症X胸片仅见少许小结节 CT除见小结节外 还可见多发小囊肿 从而提示了诊断 10 DLD影像诊断方法 MRI理论上 MRI可用于区分DLD中的各种主要成分 能在病变区和正常区之间提高较大的对比 目前上尚无成熟的研究经验和报告 11 DLD的CT扫描 常规CT横断面显示 减少了组织的重叠 有较高的密度分辨率 在区分病变表现的类型上较胸片正确 但层厚较厚 0 7 1cm 仍有容积效应 影响分辨率 在DLD诊断的应用中受到限制 12 DLD的CT扫描 HRCT 高分辨率CT 技术条件 薄扫描层面 1 5 2mm 高空间频率算法重建矩阵512 512提高空间分辨率 优化显示肺的微细结构 供应肺小叶的气道 血管和小叶间隔 在肺小叶水平上对病变做出定性和定位 显著改进了检出DLD的能力 13 DLD的HRCT扫描 扫描方法取样扫描 在从肺尖至肋膈角连续的常规CT扫描的基础上加扫3 4层 主动脉弓上2cm 气管隆突 右膈上2cm 或在后两者中间再加一层 全面扫描 自肺尖至肋膈角每间隔10mm各扫一层 14 HRCT和胸片 常规CT的比较 除明显的肺纤维化外 在对病变的定性和定位上的各方面都优于胸片 在150例的比较中 在显示小叶间隔 线状影 界面征 小囊状影 支气管扩张等都优于常规CT Remy Jardin 在石棉肺病例中 96 病例在HRCT上可见网影 而常规CT中仅83 Aberle 15 HRCT在DLD中的限度 敏感性不是100 HRCT未见异常不能除外DLD 4 活检证实的DLD HRCT显示正常 Padley 胸片为10 大多数DLD中的HRCT表现也是非特异性的 也需要鉴别诊断 但比胸片或常规CT较简单和可靠 16 多排CT 多排CT胸部扫描技术条件 100 120kV 80 160mAs 低剂量一次屏气 4 10秒 扫描速度快 消灭了呼吸活动伪影 高频率算法512 512或768 768矩阵325mm观察野500msec 圈 减少了心脏搏动伪影 探测器大小0 625mm重建层厚约1mm 重建间隔约0 5mm 产生立方形体素 可形成优良的二维 三维重组的图像 17 多排CT 图像解释对多排CT图像的可较标准的轴位图像作出更多得解释 可取得实时的重组图像 在工作站上 用鼠标通过全部数据集 找出有关键性表现的层面 有助于有信心的对弥漫性肺病中的主要表现类型加以分类及对其分布加以定位 18 多排CT 后处理 用于弥漫性肺病 多排螺旋CT有强大的后处理功能 可用原始数据回顾性重组所需要的不同厚薄的层面 可作各种二维 三维重建 与DLD有关的后处理多平面重组 MPR 最小密 强 度投影 MinIP 最大密 强 度投影 MIP 容积密 强 度投影 VIP 容积再现 VR 19 多排CT 多平面重组把在每个容积中的各个体素的衰减值平均后投影在二维图像上 20 多平面重组示意图把在每个容积中的各个体素的衰减值平均后投影在二维图像上 白的立方体代表最高衰减值 黑的立方体代表最低衰减值 21 Langerhans细胞组织细胞增生症51岁 男 冠状MPR囊肿位于上中部为著减少了阅读大量轴位图像的时间 22 全身硬化症所致的非特异性间质性肺炎基底部磨玻璃影及网影 重组图像清楚显示病变位于胸膜下 冠状位 后基底部 矢状位 23 矽肺 重组的冠状位图像显示上中肺部病变更多 24 多排CT 最小密 强 度投影 MinIP 最大密 强 度投影 MIP 选择胸部中不同厚度和方向的切片 Slab 重组 各个切片相当于若干像素的厚度 信噪比较好 突出了需要研究的对象 与轴位图像比较 显著的减少了读片数 例如可快速评估结节在颅尾方向和轴位方向上的分布 25 多排CT 最小密 强 度投影 MinIP MinIP把在每个容积中体素的最低的衰减值投影在二维图像上 该技术仅显示10 数据集 可分辨支气管腔内的空气和肺实质 相当于能分辨50 150HU衰减值 是检出 定位和定量磨玻璃影 线状影的有用工具 对显示气道和肺内低密度结构 如正常或扩张的气道 局灶性肺气肿和空气潴留等都优于HRCT Bhalla 26 MinIP示意图把在每个容积体素中最低的衰减值投影在二维图像上 27 多脏器Kaposi肉瘤4 9mm切片的MinIP 左上叶出血后的磨玻璃影 非特异性间质性肺炎斜位MinIP 10mm切片 显示小网影及相伴的轻度支扩支气管和肺对比好 28 常规CT 无明显异常 8mm的MinIP显示广泛的小叶中心型肺气肿 29 多排CT 最大密 强 度投影 MIP MIP把容积中最高衰减值的体素投影在二维图像上 反映组织的密度差异 图像的对比度高 多用于改善肺结节的检出 显示包括肺动脉和肺静脉的肺血管的大小和位置 有助于鉴别磨玻璃影和马赛克灌注 对肺小叶 肺结节的解剖定位优于HRCT 30 MIP示意图把每个容积中最高衰减值的体素投影在二维图像上 31 吸入性细支气管炎1mmHRCT 见右下少许结节随机分布 5mmMIP清楚显示树芽征 数量较多 提示为小叶中心性结节 32 结节病4 4mm切片的MIP 显示结节病中的典型表现 小结节位于上中肺野 33 单层HRCT上的小结节难以和血管的断面区别8层HRCT的MIP小结节很容易和周围血管区别 MIP 34 粟粒性肺结核轴位CT示少数微结节 MIP 6mm切片 随机分布的微结节 较轴位图像显示更清楚 35 支气管播散结核不同厚度slab 切片 的MIP 随厚度增加 小叶中心性分布的微结节更清楚 可改善微结节的检出 和评估结节的密集度 及内含肺静脉的小叶间隔 注意斜裂上无结节 36 多排CT 根据不同的要求和表现 正确选用MIP或MinIPMIP的MinIP在诊断中的互补 37 单层HRCT示支扩 斑片状空气潴留6层HRCT的MinIP 空气潴留和支扩更明显 但不能评价血管6层HRCT的MIP 清楚显示空气潴留区内缩小的血管 支扩不明显 MinIP MIP 38 MinIP 单层HRCT示胸膜下区肺间质纤维化多层HRCT的MinIP 肺血管及肺纤维化均消失不见 39 多排CT 容积强度投影 VIP VIP是一种新的三维重组方法 把容积体素中最高的衰减值投影在三维图像上 提供透视性的信息 40 VIP把体素最高衰减值作三维投影 提示的是透视信息 肺气肿病例15 2mm切片 显示肺血管的排列 提供这些血管在容积分布上的透视性信息 41 多排CT 容积再现 VR VR对容积内的数据全部加以应用 并所选择的阈值内的衰减值指定色彩和密度 有时可提供类似大体标本的所见 42 过敏性肺炎 活检证实 多平面重建图像示 碎石路征 VR似大体标本所见 43 全小叶型肺气肿多平面重组见两下肺密度减低 肺纹理减少 3维重组的VR肺图像 并用假彩色显示不同像素的的CT值 蓝色为 900HU的像素 更直观和明确 44 DLD的HRCT诊断和鉴别诊断原则 1 全面 仔细地观察CT上出现的各种征象 提取主要的有特征性的征象 将其归类 是最重要的步骤 2 判断其分布范围和部位 3 观察有无其它在诊断上有意义的征象 以上每一步都可逐步缩小鉴别诊断范围 提出CT诊断的初步印象 4 结合临床和实验室资料作出最后诊断 45 DLD的HRCT诊断和鉴别诊断原则 结合临床资料在DLD的CT诊断中特别重要 对208例DLD诊断准确率的研究中 Grenier 仅有临床资料时的准确率为29 仅有胸片时的准确率为9 仅有HRCT时的准确率为36 胸片结合临床资料时的准确率为54 胸片 HRCT 临床资料时的准确率 80 46 正常肺部HRCT表现 1 大支气管和血管2 肺小叶小叶间隔小叶核心小叶实质 47 支气管经16次分支后 到达终末细支气管 各管辖一个肺小叶 每个肺小叶内含 12支呼吸细支气管 各管辖一个腺泡 48 肺小叶 肺小叶的3个主要结构1 小叶间隔及相连的胸膜下间质2 小叶中央结构 核心 3 小叶实质和腺泡 49 肺小叶解剖呈截头圆椎状 在肺表面呈多角形 肺小叶由细支气管和小肺动脉分支供应 位于小叶中央 小叶周围为结缔组织的小叶间隔 内含肺静脉和淋巴管 50 HRCT的能见度 在HRCT上能见到的最小的结构的厚度为0 3 0 5mm 偶见0 1 0 2mm厚的结构 在小叶核心内的第16级小动脉的直径为0 3mm 可见 此时距胸膜缘5mm 10mm 以下的小动脉不可见 第8级支气管的管壁厚0 3mm 可见 此时约位于肺横径的中点处 51 在HRCT上可见到位于肺小叶内的第16级分支的小肺动脉 距胸膜面5 10mm 但只能见到第8级支气管 约位于肺门至胸膜缘的中点 52 同级的大支气管和大血管的直径相似 边缘光滑 锐利 在肺周围部不能见到支气管 但可见到血管 53 肺小叶间隔 脏层胸膜均厚0 1mm 不可见 小叶内细支气管管壁厚0 15mm 不可见 小叶内小动脉直径0 3mm 可见 距胸膜面5 10mm 小叶间隔交会处内的静脉直径0 5mm 可见 在HRCT上能见到的最小的结构的厚度为0 3 0 5mm 偶见0 1 0 2mm厚的结构 54 小叶间隔正常厚0 1mm 在HRCT上不可见 如见到 已有增粗 小叶核心的动脉分支呈逗点状 距胸膜面5 10mm 55 常规CT 可见小肺动脉及较大的支气管 HRCT 可见小叶间隔 小叶核心动脉 支气管不可见 离体充气肺标本的CT 56 DLD的HRCT异常表现的分类 用描述性文字 而不用 肺泡 间质 等解剖学文字 1 线状 石棉肺 间质性肺炎等 2 网状 特发性肺纤维化 石棉肺等 3 结节状 矽肺 粟粒性肺结核等 4 囊状 肺淋巴管肌瘤病 组织细胞增生症X等 5 低密度影 肺气肿 空气潴留等 6 高密度影 过敏性肺炎 BOOP等 57 以异常类型为基础的鉴别诊断 一 线状影增厚的小叶间隔 在肺周围部呈与胸膜垂直的长1 2cm的细线 肺中央部围成多角形肺小叶 a 光滑性 淋巴管阻塞 肺水肿 肺泡蛋白沉着症 重叠在磨玻璃影上 b 结节性 肺淋巴道转移瘤 下肺部 结节病 上肺部 c 不规则性 伴肺小叶结构扭曲 为肺纤维化的表现 特发性肺纤维化 石棉肺 58 小叶间隔增厚 光滑性 乳癌的肺淋巴道转移瘤 肺水肿下垂部肺内光滑的小叶间隔增厚 59 小叶间隔增厚 结节性 结节病 结节性小叶间隔增厚 淋巴道转移瘤 60 小叶形态不规则 多同时伴有肺纤维化 肺充气标本 石棉肺 小叶间隔增厚 不规则性 61 皮肌炎所致间质纤维化左下叶不规则增厚的小叶间隔增厚 右下叶局灶性胸膜下蜂窝 冠状位MPR弥漫性增厚的小叶间隔 62 淋巴管转移瘤斜位MIP 3 2mm切片 箭示支气管血管束增厚箭头示结节性小叶间隔增厚 63 肺水肿小叶间隔增厚 矢状位MIP 10mm切片 增大的肺静脉 箭 有助于肺水肿诊断 64 间质纤维化矢状位MPR左下叶细网左上叶胸膜下局灶性蜂窝 斜位MinIP 7 2mm切片 网状区内有牵引性支扩 在MPR上不明显 65 结节病MPR微结节主要分布在肺上中部 MIP 4 8mm切片 更清楚的描绘出微结节的沿小叶间隔和斜裂的淋巴管周围分布 66 67 以异常类型为基础的鉴别诊断 二 网状影 细网 蜂窝1 细网 小叶内间质增厚的反映 网眼约1mm 可伴有小叶间隔增厚或细支气管扩张 主要位于下肺部 周围部 早期伴有磨玻璃影 晚期发展为牵引性支扩 蜂窝 是特发性肺纤维化 石棉肺和胶原血管病的特征 68 小叶内间质增厚胸膜下细网影 箭指小叶内细支气管牵引性扩张 特发性肺间质纤维化 69 以异常类型为基础的鉴别诊断 网状影 细网 蜂窝2 蜂窝 肺纤维化的晚期表现 成群的内含气体的囊状影 直径几mm至几cm 平均约1cm 常呈多层排列 相邻的囊拥有共同的囊壁 常位于中下肺部胸膜下 可同时伴有小叶间隔增厚和牵引性支气管扩张 常见于特发性肺纤维化 石棉肺 慢性过敏性肺炎 晚期结节病等 70 蜂窝囊状蜂窝影 在胸膜下排列成几行 下肺部为著 特发性肺纤维化 71 特发性肺纤维化斜位MinIP 5 2mmslab 清楚显示在囊肿区内的支扩 在并列的囊肿区之间插入囊壁 是蜂窝的特征 72 线 网状致密影示意图 73 以异常类型为基础的鉴别诊断 三 结节状影圆形或类圆形致密影 直径限于3cm以下 多为1 10mm 1cm为大结节 7mm或3mm为微结节 1 2mm为粟粒结节 可从结节的大小 密度 边缘和分布等方面加以鉴别诊断 其中 结节分布的价值最大 结节在HRCT上的分布可分为3种 淋巴管周围分布 小叶中心分布 随机分布 据此 可以缩小鉴别诊断范围 74 以异常类型为基础的鉴别诊断 1 淋巴管周围分布和淋巴管有关 结节明显的位于肺门旁的支气管血管周围 小叶间隔和包括叶间裂的胸膜下 多边缘清楚 小于7mm 多可见结节状小叶间隔增厚 有的同时有小叶中心结节 多见于结节病 矽肺 煤工尘肺 淋巴道转移瘤 75 淋巴管周围分布胸膜下 叶间裂 支气管血管束周围小叶中心 结节病 肺淀粉样变 76 以异常类型为基础的鉴别诊断 2 小叶中心分布一个或多个结节位于距胸膜面5 10mm的小叶中心动脉或其分支周围 结节较小 不累及小叶间隔及胸膜面 多见于累及小叶中心细支气管 支气管播散结核 细支气管肺泡癌 全细支气管炎 累及小动脉 肺水肿 血管炎 的疾病 77 小叶中心分布 过敏性肺炎 78 以异常类型为基础的鉴别诊断 2 小叶中心分布树芽征 TIB 细支气管管腔充盈了分泌物或纤维性物质 CT表现为距胸膜面3 5mm处和一条主干及其分支细线连在一起的2 4mm小结节 当树芽征和扫描层面垂直时表现为玫瑰花结状 高度提示为小叶中心分布结节 见于各种细支气管炎 如支气管播散结核 全细支气管炎 支气管扩张症 侵入性曲菌病 细支气管肺泡癌的支气管播散等 但从未见于呼吸细支气管炎急性发作 肺气肿 细支气管周围感染 过敏性肺炎 79 树芽征全细支气管炎 肺结核支气管播散 80 小叶中心分布示意图树芽征 81 以异常类型为基础的鉴别诊断 3 随机分布结节随机分布 与小叶结构无明确和肯定的关系 结节大小均匀或不均匀 常见于粟粒性肺结核 粟粒性霉菌病 血行播散性转移瘤 矽肺 组织细胞增生性X等 82 随机分布 粟粒型肺结核 血源性肺转移瘤 83 84 以异常类型为基础的鉴别诊断 四 囊状和低密度影在CT上形成局部或广泛的低密度影或含气的囊状影 分为 囊状气腔肺气肿马赛克灌注及空气潴留 85 以异常类型为基础的鉴别诊断 1 囊状气腔有清楚囊壁的含气腔 囊壁由纤维性细胞或上皮细胞构成 HRCT上呈肺内边缘清楚的薄壁 常 2mm 的低密度气腔 散在分布于肺内 囊腔之间为正常的肺 囊的大小不等 从几mm至1cm 甚至几cm 在常规CT上 由于容积效应 常不能显示囊壁 而与小叶中心型肺气肿难以区别 86 以异常类型为基础的鉴别诊断 肺淋巴管肌瘤病原因不明 淋巴管 小气道 小血管壁类平滑肌细胞增生 多发的肺囊肿 多呈圆形或卵圆形 囊壁薄 1mm 大小和病期有关 病变范围 25 者 多在1cm以下 80 者都 1cm 囊肿在肺内两侧弥漫分布 包括肺基底部 仅见于生育期女性 可有小叶间隔增厚或乳糜胸 结节硬化症少见的全身遗传性疾病 肺部发病者仅见于女性 HRCT表现和肺淋巴管肌瘤病 无法区别 但因累及淋巴管者少 故乳糜胸罕见 87 肺淋巴管腺肌瘤病 年轻女性 圆形囊肿 壁薄 88 以异常类型为基础的鉴别诊断 组织细胞增生症X 朗格汉斯细胞组织细胞增生症 原因不明 好发于中青年 男性稍多 早期见组织细胞浸润的小肉芽肿结节 在病变晚期 细胞性的肉芽肿为纤维化及肺囊肿形成所取代 HRCT上早期可见小于5mm的小叶中心结节 以后结节逐渐减少 出现囊肿 可以互相融合而呈奇怪的形状 结节和囊肿都以上中肺部分布为著 囊状支气管扩张囊状气腔沿支气管走行分布 囊壁较厚 囊内有气液平面 淋巴细胞性间质性肺炎也可见多发性薄壁肺囊肿 其它表现包括胸膜下小结节 小叶中心性结节 小叶间隔增厚和磨玻璃影 89 组织细胞增生症X 囊肿和结节混合存在 囊壁厚薄不一 形状不一 有的结节内有小空洞 90 肺组织细胞增生症X 多个形态不一的囊肿 可融合 分支或不规则 肺周围部少 91 囊状支气管扩张 92 以异常类型为基础的鉴别诊断 2 肺气肿终末细支气管远端气腔的持久性异常扩大 HRCT是目前最敏感的无创性检查方法 1 小叶中心型肺气肿 无边缘的低密度囊状影 可互相融合 1cm以下病变在常规CT上不易检出 2 全小叶型肺气肿 较大范围的低密度区 肺血管纹理稀疏 3 间隔旁型肺气肿 位于胸膜下小叶间隔旁直径0 5 1cm的肺气肿 有可见的壁 多仅为一层 多同时有小叶中心型肺气肿 1cm者称肺大泡 4 不规则型肺气肿 见于局灶性肺疤痕 弥漫性肺纤维化和尘肺中 93 小叶中心型肺气肿 多发 小低密度区 无壁 上 中叶为著 可融合成大片低密度区 1cm以下者在常规CT上不易发现 94 轻 中 重度小叶中心型肺气肿 95 小叶中心型肺气肿多平面重组图像 3 2mmslab 清楚显示低密度区内的逗点状的小叶中心性动脉 有助于和囊肿区别 小叶中心型肺气肿用多平面重组显示最好 96 全小叶型肺气肿 肺容积增加 密度减低 肺血管减少 结构简化 一侧 右 肺移植术后 97 间隔旁型肺气肿 低密度区周围有边缘多与小叶中心型肺气肿同时存在 1cm称为肺大泡 98 肺大泡1 20cm 多为2 8cm 边缘清楚 壁薄 胸膜下多见 常伴有小叶中心型及间隔旁型肺气肿 99 疤痕旁型 不规则形 肺气肿 III期矽肺 大块纤维融合灶周围的低密度区 100 肺大泡两侧肺低衰减区和囊状病变 斜位MinMP 5 2mmslab 显示左上叶的支扩和囊状肺大泡 101 MIP有助于鉴别肺气肿和闭塞性细支气管炎肺气肿者低衰减区内血管扭曲 闭塞性细支气管炎的右下叶低衰减区内血管一致性狭窄 但无扭曲 并重叠有小叶中心性结节 箭 102 肺气肿的定量诊断 900 1000HU像素为肺气肿区 计算其占全肺面积的百分比 103 以异常类型为基础的鉴别诊断 3 马赛克灌注和空气潴留马赛克灌注 由气道或血管疾病而致的的相邻肺区血液灌注的差异 而在CT上出现的肺密度差异 常见于导致局部空气潴留或通气不良的气道疾病中 此时病区内血流灌注减少 减少的血流将再分配到邻近的肺区内 HRCT上表现为斑片状肺密度减低 其内部血管变细 邻近肺区密度稍高 其内部血管稍粗 104 马赛克灌注和磨玻璃影的区别 肺栓塞而致的马赛克灌注 高密度区内血管粗 低密度区内血管细 卡氏肺囊虫肺炎而致的磨玻璃影 高 低密度区内的血管影大小相似 105 以异常类型为基础的鉴别诊断 3 马赛克灌注和空气潴留空气潴留在呼气过程中全部或部分肺内保留有过多的空气 大多是小气道病变导致通气不良的结果 病因有多种 发生在肺段或肺小叶水平时反映HRCT不能分辨的细支气管病变 如肺气肿 哮喘 慢性支气管炎 及各种原因的闭塞性细支气管炎 空气潴留的CT表现为范围大小不同的低密度区 早期的空气潴留在吸气的常规CT或HRCT都不易发现 只有在呼气末的扫描上才能诊断 长期或慢性病变时在吸气末扫描上也可显示 106 马赛克灌注和空气潴留 与类风湿性关节炎有关的闭塞性细支气管炎 感染后闭塞性细支气管炎 107 囊状和低密度影示意图 108 109 以异常类型为基础的鉴别诊断 五 肺密度增加影1 实变肺泡内的空气为液体 细胞和其它物质取代时发生实变 CT表现 实变区内密度增加 内部见不到肺纹理 可有支气管或细支气管空气征 病变边缘模糊 有融合倾向 变化快 CT一般不能分辨实变的原因 胸片上已有实变时 CT不会提供更多的信息 但CT可见到胸片上未见到的实变 110 以异常类型为基础的鉴别诊断 1 实变在DLD中 多见于慢性嗜酸性肺炎 BOOP 淋巴瘤和细支气管肺泡癌等 慢性嗜酸性肺炎和BOOP的特征为一侧或两侧的斑片状实变 分布在胸膜下和支气管血管周围为著 但前者多位于上叶 后者以中下叶为著 细支气管肺泡癌和淋巴瘤也表现为两侧斑片状实变 但在几个月内发展迅速 111 嗜酸性肺炎 实变 内有支气管充气征 和磨玻璃影共存 肺炎 肺实变 支气管充气征 112 113 以异常类型为基础的鉴别诊断 2 磨玻璃影 GGO 指肺密度轻度增加 病变区内仍可见肺血管纹理 病理上为肺泡壁及间隔性间质轻度增厚 或肺泡腔为液体 巨噬细胞 中性白细胞等物质部分充盈 CT上多为多灶性和弥漫性 呈斑片状分布 有融合倾向 有的边缘锐利 呈地图状 病变区内可出现 黑色支气管气征 CT诊断上有主观性 轻度GGO易漏诊 斑片状分布时较易诊断 114 以异常类型为基础的鉴别诊断 2 磨玻璃影 GGO 鉴别诊断方法 1 形态 弥漫性 斑片性 局灶性 晕 征 2 分布部位 肺小叶 小叶中心 全小叶 小叶周围 横断面 周围性 沿支气管血管束 3 同时合并其它有意义的改变 115 以异常类型为基础的鉴别诊断 磨玻璃影的鉴别诊断1 形态 1 弥漫性 肺水肿 常同时有小叶间隔增粗 支气管血管增粗 叶间裂增厚 胸水 急性 亚急性过敏性肺炎 82 可见 可为弥漫性 斑片状或小叶中心性 ARDS 100 50 可见 感染 巨细胞病毒性肺炎 卡氏肺囊虫肺炎可为单纯的弥漫性GGO 肺出血 急性期可呈弥漫性 斑片状或局灶性GGO 以后可出现微结节和小叶间隔增厚 116 非特异性间质性肺炎 弥漫性磨玻璃影在后肺野及肺周围部较多 无纤维化的表现 117 磨玻璃影 弥漫性 肺出血 肾炎综合征 卡氏肺囊虫肺炎 胸片正常 118 药物性肺病恶性肿瘤化疗后 MinIP 5 2mmslab 与支气管腔内空气比较 肺实质弥漫性衰减值增加 此为磨玻璃影特征性表现 119 心源性肺水肿轴位CT显示两侧磨玻璃影 肺血管增粗 右侧胸水 120 上例的MinIP 4 9mmslab 两侧肺髓质内磨玻璃影 肺血管纹理简化 上例的MIP 12mmslab 清楚显示增粗的肺静脉 121 以异常类型为基础的鉴别诊断 磨玻璃影的鉴别诊断1 形态 2 斑片性 各种肺炎 肺泡蛋白沉着症 ARDS 类脂质肺炎 卡氏肺囊虫肺炎等 斑片状磨玻璃影上重叠有增粗的小叶间隔或网影时为 碎石路征 是肺泡蛋白沉着症的特征性表现 122 碎石路征 肺泡蛋白沉着征 123 过敏性肺炎斑片状磨玻璃影 124 卡氏肺囊虫肺炎HRCT示左上叶斑片状磨玻璃影 MIP 4 9mmslab 磨玻璃影更清楚 正常肺部和磨玻璃影区内的血管大小相似 125 以异常类型为基础的鉴别诊断 磨玻璃影的鉴别诊断1 形态 3 局灶性 多为上述两种表现病因的重叠 肿瘤 细支气管肺泡细胞癌 外伤 肺梗塞 大叶性肺炎的早期或吸收期 支气管肺泡灌洗术后的液体在段或叶内的残留 尤多见于中叶或舌叶 126 以异常类型为基础的鉴别诊断 磨玻璃影的鉴别诊断1 形态 4 晕征 局灶性肺实变周围有磨玻璃影环绕 代表病灶周围的出血或出血性梗塞 多见于早期的侵入性肺曲菌病 也见于细支气管肺泡癌 偶见于肺结节穿刺术后 127 晕征结节周围围绕以磨玻璃影为血管侵入性曲菌病的特征 磨玻璃影代表周围肺泡内的出血本例为白血病 骨髓移植后 128 以异常类型为基础的鉴别诊断 磨玻璃影的鉴别诊断2 在肺小叶上的分布 1 小叶中心性分布 说明为早期的气腔实变 常见于感染的支气管播散 过敏性肺炎 脱屑性间质性肺炎等 2 全小叶性分布 常边缘清楚 常见于肺泡蛋白沉着症 药物所致肺损伤 类脂质肺炎 结节病 卡氏肺囊虫肺炎 吸收中的肺炎或肺出血等 3 小叶周围分布 早期特发性肺纤维化 129 全小叶分布的磨玻璃影 边缘清楚 过敏性肺炎 130 以异常类型为基础的鉴别诊断 磨玻璃影的鉴别诊断2 在横断面上的分布周围性分布 有胸部饨器伤病史者为肺挫伤 无外伤史者可能为嗜酸性肺炎 BOOP 结节病或药物毒性 胸膜下 两下叶分布 各种间质性肺炎 单发的右中叶或舌叶分布 可能为肺泡灌洗的后遗 131 以异常类型为基础的鉴别诊断 磨玻璃影的鉴别诊断3 同时伴有的其它有意义的表现 1 GGO和斑片状实变区共存 BOOP 常位于肺周围部胸膜下 2 GGO和牵引性支扩共存 严重的特发性支气管扩张 伴有闭塞性细支气管炎的支扩 3 GGO和囊状影共存 卡氏肺囊虫肺炎 4 GGO和蜂窝共存 特发性肺纤维化 硬皮病 结节病等的中晚期 5 GGO和心形增大 胸水 小叶间隔增厚共存 又发生在肺下垂部 肺水肿 6 GGO和肺部气压伤 间质性肺气肿 气胸 纵膈气肿 肺大泡 可能为ARDS 132 133 肺密度增加示意图 134 DLD的HRCT异常表现的分布 1 上 下肺部分布2 前 后肺部分布3 CT横断面上的分布a 肺周围部分布 b 肺中央部分布4 肺小叶上的分布a 小叶中心性分布 b 全小叶性分布 c 小叶间隔性分布 d 非小叶性 随机 分布 135 136 矽肺 小结节分布以肺中央部为著 137 28岁 男 结节病结节的支气管血管束周围分布在常规CT上显示较好 在HRCT上 结节显示清楚 但支气管血管束周围分布不明显 结节分布以中央部 大支气管血管周围为著 138 慢性嗜酸性肺炎 CEP 65岁 男发热1月 咳嗽 体重减轻 无哮喘两肺上中部胸膜下致密影 非节段性 呈斗蓬样表现 断层证实实变位于胸膜下 有特征性 139 慢性嗜酸性肺炎 CEP 40岁 女进行性咳嗽 发热3 5周 两肺多发性实变 倾向于胸膜下为著 140 上例激素治疗3周后 病变几乎全部吸收 141 过敏性支气管肺曲菌病 ABPA 中央部支扩 上叶较著 肺衰减轻度不均匀 是马赛克灌注的反映 142 特发性间质纤维化 蜂窝以胸膜下肺周围部分布为著 143 144 组织细胞增生症X 上肺部内多发性囊肿和结节 病程已3年 箭头指不规则纤维疤痕 不累及下肺部 145 淋巴管肌瘤病囊肿累及包括肋膈角的全肺部 146 147 矽肺 小结节以后肺部分布为著 148 肺水肿 两肺实变影 分布在两肺后部 149 冠心病 心衰磨玻璃影以肺后部为著 还可见光滑性小叶间隔增厚 胸水 150 过敏性肺炎 磨玻璃影以后肺部为著 151 肺小叶上的分布 4 肺小叶上的分布a 小叶中心性分布 全细支气管炎 小叶中心型肺气肿等 b 全小叶性分布 肺出血 全小叶型肺气肿等 c 小叶间隔性分布 淋巴道转移瘤 肺水肿等 d 非小叶性 随机 分布 血源性转移瘤 粟粒性肺结核等 152 全细支气管炎白箭示扩张 壁厚的细支气管 黑箭示小叶中心性多发结节 为树芽征 153 过敏性肺炎 左肺的磨玻璃影累及全小叶 154 全小叶型肺气肿 大范围无边缘的低密度区 肺结构简化 155 肺水肿光滑的小叶间隔增厚 在有增厚小叶间隔的小叶内小叶中心动脉明显 为动脉周围间质增厚 156 淋巴道转移瘤结节状小叶间隔增厚 小白箭 还可见胸膜下结节 黑箭 及支气管血管周围结节 大白箭 使肺动脉分支呈结节状 157 粟粒性肺结核非小叶性随机分布 大小几mm 有的和小血管 胸膜面 叶间裂有关 但不明显右 右为另一例 结节更小 158 直肠癌血源性转移瘤虽然有结节和胸膜接触 总的表现为非小叶性随机性分布右为6个月后 159 HRCT在肺部疾病诊断中的适应证 1 症状或肺功能提示为急 慢性肺部疾病者2 有不能解释的呼吸困难 疑有弥漫性肺病者3 已知有粉尘接触史 现有症状者4 有不能解释的呼吸困难或发烧的免疫抑制者5 原因不明的咳血者6 有呼吸困难或其它症状疑为气道或阻塞性肺病者 160 HRCT在肺弥漫性肺病诊断中的适应证 161 小结 在种类繁多的弥漫性肺病中 有的根据其特征性的HRCT表现 在无组织学证实时也允许作出特异性或假定性的诊断 如过敏性肺炎 结节病 尘肺 组织细胞增生症X 淋巴管肌瘤病 特发性肺纤维化及肺气肿等 有的根据其异常表现的类型和部位 再结合临床资料 可大大的缩小其鉴别诊断到几种疾病 再决定进一步的检查方法 因此 HRCT在弥漫性肺病诊断中的价值是显而易见的 是当前可考虑的首选影像学检查方法 而多排CT的二维 三维重组图像在检出特异性CT征像 认识它们的分布和定性 定量上有重要作用 162