儿科学液体疗法ppt课件

小儿体液平衡特点与液体疗法 1 小儿体液平衡特点与液体疗法 一 小儿体液平衡的特点二 水 电解质和酸碱平衡紊乱三 液体疗法时常用溶液四 液体疗法 下一节 Liquidtreatment characteristicofthebodyfluidbalances 2 一 小儿体液平衡的特点 一 体液的总量与分布 二 体液的组成 三 水的交换 3 小儿体液平衡的特点 体液平衡的四个方面 每天液体出入量平衡组成体液的主要物质平衡酸碱平衡分布在各区的体液之间的渗透压平衡 4 一 体液总量与分布 小儿特点 1 多 按体重计算 小儿体液量相对较成人多年龄愈小 体液总量愈多 2 大 在体液组成上 间质液随年龄变化大 年龄愈小 间质液愈多 细胞外液 L 0 239 体重 kg 0 325 5 不同年龄的体液分布 占体重的 体液分布新生儿1岁2 14岁成人 体液总量78706555 60 多 细胞内液35404040 45细胞外液45302515 20间质液37252010 15 大 血浆6555 返回 6 二 体液的组成 除新生儿外 小儿体液组分与成人相似 图 细胞内液 K Na Ca Mg 蛋白 Cl HCO3 和HPO4 细胞外液 Na K Ca Mg2 Cl HCO3 和蛋白新生儿出生3 4天内 血钾 氯 磷 乳酸根偏高 K 5 7mmol LCl 104 112mmol L血钙 HCO3 偏低 7 体液的组成 间质液血浆细胞内液细胞外液下一页 K Na Mg HPO4 Na K Cl HCO3 8 三 水的代谢 1 婴儿每日需水量 120 160ml kg每增加3岁需水量减20ml kg每日需水量与热量消耗成正比 热量消耗愈多 需水量愈多 年龄愈小 每日需水量愈多 按体重计算 1岁小儿 能量110kcal kg d 水150ml kg d成人 能量40kcal kg d 水30 45ml kg d 9 水的代谢 2 每日失水量 120 160ml kg1 不显性失水 肺 皮肤 45ml 100kcal2 皮肤显性出汗20ml 100kcal3 消化道失水5ml 100kcal4 肾脏排尿80ml 100kcal总计150ml 下一节 10 1 不显性失水 指皮肤 呼吸道的不显性蒸发 排水 小儿特点 a强制 不受体内水分的影响 取决环境温度和湿度 b 量大 按体重计 小儿较成人多2倍 11 1 不显性失水 影响因素 a 新生儿成熟度 胎龄越小 不显性失水越多 b 呼吸增快 可使肺失水增加4 5倍 c 体温每升高1 不显性失水增加12ml kg d d 环境温度增高 不显性失水增加3 4倍 e 体力活动可使不显性失水增加30 f 光疗 暖箱可使不显性失水增加40 190 不显性失水主要丢失水份 故可补充白开水 返回 12 2 皮肤显性出汗 一般为20ml 100kcal过热环境 夏天 保温过度 出汗增加3 4倍 汗液为低渗液 含少量Na K Cl 应补充适量钠盐 返回 13 3 消化道失水 一般为8ml 100kcal 正常人每日分泌消化液约占血浆量的1 2倍 细胞外液的2 3 体重的5 10 正常情况下 绝大部分在肠道重吸收 由粪便排出很少 严重腹泻 肠瘘 返回 14 4 肾脏排尿 一般为50 80ml 100kcal 肾脏调节功能随年龄增长逐渐成熟 年龄愈小 其调节功能愈差 1 浓缩功能 保水 新生儿 婴幼儿较差 约为成人的1 2 婴儿能使尿浓缩到700mmol L 尿比重1 020 排出1mmol溶质带出水1 2ml成人能使尿浓缩到1400mmol L 尿比重1 035 排出1mmol溶质带出水0 7ml 15 4 肾脏排尿 2 稀释功能 排水 小儿稀释功能相对浓缩功能成熟 但新生儿肾小球滤过率低 排水速度慢 供水过急 易致水肿 正常成人能使尿液稀释到50 100mmol L 比重1 003 3 排钠 保钠能力差 尤其早产儿 易发生高钠血症 低钠血症 返回 16 小儿水代谢的特点 水的需要量大水的交换量大 交换率快婴儿水的交换量约为其细胞外液量的1 2 而成人仅为1 7 婴幼儿水的交换率较成人快3 4倍 故小儿对缺水的耐受性较成人差 比成人更易发生脱水 体液调节功能不成熟 返回 17 二 水 电解质和酸碱平衡紊乱 一 脱水Dehydration 二 低钾血症Hypokalcemia 三 代谢性酸中毒MetabolicAcidosis 四 代谢性碱中毒 自学 五 呼吸性酸中毒 自学 六 呼吸性碱中毒 自学 18 一 脱水Dehydration 脱水 是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少 除丧失水分外 尚有电解质的丢失 下一节 19 脱水程度 轻度mild中度moderate重度severe失水量30 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg 占体重 3 5 5 10 10 以上 精神状态稍差或不安萎靡或烦躁极度萎靡 表情淡漠 昏睡昏迷皮肤稍干燥 苍白 干燥 弹性差 发灰 有花纹 弹性弹性稍差捏起展开慢性极差 干燥捏起皮肤不易展开口腔粘膜稍干燥干燥极干燥眼窝稍凹陷泪正常明显凹陷 泪少深陷 哭无泪 露睛前囟稍凹陷明显凹陷深陷尿量稍减明显减少尿极少或无尿 婴幼儿少尿 200ml d 无尿 30 50ml d 周围循环无末梢循环稍差血容量明显下降 障碍四肢稍凉出现休克表现 皮肤花纹 脉细数 血压下降 尿闭四肢厥冷 返回 20 眼窝凹陷 眼裂不能闭合 21 口唇干燥 皲裂 22 根据脱水后体内渗透压的不同 脱水被分为三种 等渗性脱水 IsotonicDehydration常见急性腹泻患儿 大量呕吐后 水和Na等比例丢失 血Na在130 150mmol L之间 特点 循环血容量和间质液减少 细胞内液无变化 1 23 低渗性脱水 HypotonicDehydration常见于营养不良患儿伴腹泻或腹泻后只补水未补盐失Na 失水 血Na 130mmol L 特点 脱水症状严重 容易发生休克 2 24 25 高渗性脱水 HypertonicDehydration高热数天摄入水少 或由医源性引起 大量输入高渗性液体 失Na 150mmol L特点 在失水量相同情况下 脱水症较轻 3 26 细胞外液量下降 渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显 细胞内脱水 皮肤黏膜干燥 烦渴 高热 烦躁不安 肌张力增高 惊厥 神经细胞脱水 脑脊液压力降低 脑血管破裂出血 脑血栓 27 脱水性质 等渗脱水低渗脱水高渗脱水 血钠浓度130 150150 mmol L 钠水丢失 成比例失钠 失水失水 失钠体液丢失细胞外液丢失细胞外液明显细胞内液明显特点为主 图 减少 图 减少 图 脱水征一般严重较轻 失水量相同 周围循环重者出现易出现 且不易出现障碍症状严重严重者亦出现神经精神少见嗜睡 昏迷烦躁 谵妄 高热症状抽风抽风 昏迷 脑出血口渴感一般不明显烦渴多饮常见病呕吐 腹泻营养不良伴腹泻病程短的腹泻伴高热发生率40 80 20 50 10 返回 28 等渗性脱水体液变化 图 返回 29 低渗性脱水体液变化 图 返回 返回 返回 30 高渗性脱水体液变化 图 返回 返回 31 二 低钾血症 Hypokalcemia 定义 definition 血清钾低于3 5mmol L 正常血清钾 3 5 5 0mmol L病因 Pathogenesis 1 钾摄入不足 2 钾丢失过多 1 消化道失钾过多 2 肾脏排钾过多 3 其他 烧伤 透析3 钾异常分布 碱中毒 周期性麻痹等 32 补液 血液稀释酸中毒被纠正 钾从细胞外移向细胞内随尿量增加 钾被排出体外输入大量葡萄糖 合成糖原需钾参与腹泻 继续丢失 脱水 血液浓缩酸中毒 钾从细胞内移向细胞外尿少 钾排出相对少 低钾血症 脱水纠正前不出现低钾 补液后易出现低钾 33 二 低钾血症Hypokalcemia 临床表现 ClinicalManifestation1 神经肌肉兴奋性降低 精神萎靡不振 骨骼肌张力下降 肌无力 腱反射减弱或消失 严重者呼吸肌受累 呼吸变浅或呼吸麻痹 平滑肌张力下降 腹胀 肠麻痹 肠鸣音减弱或消失2 心血管 心肌收缩力降低 出现早搏 心律失常 心肌退性行变 心音低钝 心电图出现u波 T波倒置等 3 肾功能减退 低钾低氯碱中毒伴反常性酸性尿 34 二 低钾血症Hypokalcemia 治疗 Treatment 1 去除病因2 补充钾盐量 轻度 3 4mmol kg d 225 300mg kg d KCI 10 KCI毫升数为2 25 3ml kg d 重度 4 6mmol kg 300 450mg kg d 10 KCI3 4 5ml kg d KCI1mmol 75mg轻症患者可口服补钾 返回 35 补钾原则 注意事项 见尿补钾 或来诊前6小时曾排过尿 补钾浓度0 15 0 3 0 3 禁忌 静脉直推 可能引起心肌抑制 死亡 一日补钾总量 静脉输液时间不能少于6 8小时 静脉补钾时间 4 6天 因钾为细胞内离子 为平衡细胞内外液钾补充 36 三 代谢性酸中毒MetabolicAcidosis 病因 Pathogenesis 1 碱性物质丢失过多 腹泻 肠瘻 肾小管酸中毒等 2 酸性物质产生过多或排出障碍 进食少 热卡不足 肠吸收不良 脂肪分解过多 产生大量酮体血容量减少 血液浓缩 血流缓慢 组织缺氧 无氧酵解增多 大量乳酸堆积脱水 肾血流量减少 肾排酸能力下降 酸性代谢产物堆积3 酸性物质摄入过多 长期服用氯化钙 水杨酸中毒 37 分度 根据CO2 CP或血浆HCO3 分为3度 正常PH 7 35 7 45HCO3 mmol LCO2CPvol 正常22 2740 60轻度13 1830 40中度9 1320 30重度 9 20 38 代谢性酸中毒MetabolicAcidosis 临床表现 ClinicalManifestation轻度酸中毒 症状不明显 仅呼吸稍快 中重度酸中毒 呼吸深大 精神萎靡 烦躁 嗜睡 口唇樱红色 恶心呕吐等 须注意 新生儿及小婴儿仅有拒奶 苍白 萎靡等不典型症状 39 代谢性酸中毒MetabolicAcidosis 治疗 Treatment1 去除病因2 补充碱性物质 PH 7 31 无条件检测血气 可暂按提高血浆HCO3 5mmol L计算给5 SB5ml kg或1 4 SB20ml kg均可提高HCO3 5mmol L2 18 测得的CO2 CP值 mmol L 0 6 体重 kg 所需碱性液mmol数 3 5 SBml数 BE 0 5 体重 kg 首次补给1 2 宁酸勿碱 注 5 碳酸氢钠1ml 0 6mmol 5 SBml数 18 测得的CO2 CP值 体重 kg 返回 40 三 液体疗法时常用溶液 一 非电解质液 二 电解质液 三 混合溶液 四 口服补液盐溶液 返回 41 一 溶液的渗透压osmoticpressure 渗透压 血浆渗透压280 320mmol L 凡是与血浆渗透压相同的溶液为等渗溶液 大于320mmol L为高渗溶液 小于280mmol L为低渗溶液 张力 tonicity 正常血浆的张力为1张 凡溶液渗透压与血浆渗透压相同的为等张溶液 isotonicity 高于血浆渗透压者为高张 hypertonicity 低于血浆渗透压者为低张 hypotonicity 42 二 非电解质液 1 5 GS2 10 GS体内代谢GS CO2 H2O 能量故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体 水 返回 43 三 电解质液 0 9 氯化钠 NS 为等渗液 等张 含氯比血浆高 大量输入可致高氯血症 10 氯化纳为高张液 11张 10 氯化纳的浓度是NS的11倍 3 氯化钠溶液 用于纠正低钠血症 5 碳酸氢钠 SB 碱性溶液 用于纠正酸中毒 5 SB3 6张 1 4 SB溶液为等张 5 SB的浓度是1 4 SB的3 6倍 10 氯化钾 配制成混合溶液后 用于预防和纠正低钾血症 10 氯化钾8 9张 44 四 混合溶液 把各种等张液按不同比例配制成混合液 可避免各自缺点 适合不同的液体疗法需要 等张液以任何比例混合后仍然是等张液 45 常用混合液组成成分 种类5 10 GSN S1 4 SB或最终张力适应症1 87 乳酸钠 张 2 1液211扩容用4 3 2液3422 3低渗性脱水3 2 1液3211 2等渗性脱水6 2 1液6211 3高渗性脱水9 2 1液9211 4或生理需要12 2 1液12211 5同上1 1液111 2等渗性脱水1 2液211 3高渗性脱水1 4液411 5生理需要 返回 46 例子100ml3 2 1的配制 1 计算出每份的量 100ml 3 2 1 17ml 份2 按比例计算出各种成分的量 NS2 17 34ml 1 4SB1 17 17 5 或10 GS3 17 51ml 3 临床常用5 SB 10 NaCl5 SB的浓度是1 4SB的3 6倍 10 NaCl的浓度是NS的11倍 换算即可 4 把各种成分的量相加就完成了配制 47 四 口服补液盐溶液 ORS OralRehydrationSalts WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方成分含量 克 NaCl2 6枸橼酸钠2 9KCl1 5葡萄糖13 5水1000ml该配方中各种电解质浓度为 Na 75mmol L K 20mmol L C1 65mmol L 枸橼酸根10mmol L 葡萄糖75mmol L 总渗透压为245mOsm L 48 口服补液盐Oralrehydrationsalt ORS ORS OralRehydrationSalts WHO配方 氯化钠3 5g碳酸氢钠2 5g枸橼酸钾1 5g 氯化钾 葡萄糖20g加水至1000ml 2 3张 49 四 液体疗法 fluidtherapy 液体疗法的基本原则1 正确分析水 电解质和酸碱平衡紊乱的性质和程度病史 体检 实验室检查等 2 充分估计机体的调节功能 心 肾 肺等3 制定简便 有效的补液方案 三段补液 累积损失 继续损失 生理需要 三定 定量 定性 定速度 4 补液一般原则 先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 见尿补钾 酌情补钙 宁少勿多5 密切观察补液效果及反应 及时调整 修正偏差 返回 50 婴幼儿腹泻的液体疗法 51 婴幼儿腹泻的液体疗法 一 口服补液 原理配方适应症相对禁忌症补液方法 二 静脉补液 累积损失定量继续损失定性生理需要定速度纠酸 补钾 补钙与鎂 52 二 静脉补液 第一个24小时补液方案 1 累计损失 定量定性定速度纠酸补钾 补钙2 继续损失 3 生理需要 下一节 53 1 累积损失的补充 8 12h 累积损失量 deficit 是指发病后已经损失的水和电解质的总量 1 定量 补多少 根据脱水程度确定补液量轻度 30 50ml kg中度 50 100ml kg重度 100 120ml kg2 定性 补什么 根据脱水性质确定补液张力低渗脱水 2 3张等渗脱水 1 2张高渗脱水 1 3 1 5张 54 累积损失的补充 8 12h 3 定速度 补多快 先快后慢 1 扩容 重度脱水伴循环障碍者 2 1等张液20ml kg 总量 300ml 于30 60分钟内快速静脉推入或滴入注意 高渗性脱水时补液速度不宜过快 2 补充剩余累积损失量 扣除扩容量 不扣张力 将剩余液体于8 12内补完 8 10ml kg h 55 累积损失的补充 8 12h 4 纠正酸中毒 轻 中度酸中毒一般无须另行纠正 重度酸中毒需另补碱 去除病因 补充碱性物质 PH 7 3 无条件检测血气 可暂按提高血浆HCO3 5mmol L计算给5 SB5ml kg或1 4 SB20ml kg均可提高HCO3 5mmol L 22 测得的CO2 CP值 mmol L 0 6 体重 kg 所需碱性液mmol数 5 SBml数 BE 0 5 体重 kg 首次补给1 2注 5 碳酸氢钠1ml 0 6mmol 5 SBml数 22 测得的CO2 CP值 体重 kg 56 累积损失的补充 8 12h 补钾 轻度3 4mmol L 200 300mg Kg d 重度4 6mmol L 300 450mg Kg d 原则 1 见尿补钾 或治疗前6h排过尿者 2 KCl静滴浓度6 8h 4 补钾疗程一般4 6天 重者大10余天方法 轻度 10 KCl溶液口服 重度 静脉补钾 或同时口服补钾 57 累积损失的补充 8 12h 补钙 补镁 补液过程中出现惊厥时补钙 10 葡萄糖酸钙5 10ml稀释后 缓慢静脉注射补镁 补钙无效时 应考虑低镁25 硫酸镁0 1 0 2ml Kg 次深部肌肉注射 返回 58 2 继续损失的补充ongoingloses 定量 丢多少 补多少 1 根据大便次数及大便量估计 一般按每日10 40ml Kg 30ml Kg 计算2 根据脱水恢复情况重新评估 定性 1 3 1 2张含钠液呕吐剧烈者 丢钾较多 补钾定速度 5ml Kg h一般与生理需要一起 在累积损失补完后 在12 16h内均匀补入 轻症或无呕吐者 可口服补液 返回 59 3 生理需要的补充maintenance 定量 60 80ml Kg d即供应基础代谢 50kcal kg d 所需的水分 一般水的需要量120 150ml 100kcal定性 1 4 1 5张含钠液可用生理维持液 10 GS800mlNS200ml10 KCl15ml 1 5张 定速度 5ml Kg h 12 16h内补入生理需要应尽量口服 不足部分静脉补充 60 第一个24小时补液方案 表 累积损失继续损失生理需要 8 12h 12 16h 定轻度脱水50ml kg中度脱水50 100ml kg30ml kg d 60 80ml kg d 量重度脱水100 120ml kg 定低渗脱水1张 2 3张等渗脱水1 2张1 2 1 3张1 3 1 5张性高渗脱水1 3 1 5张 定扩容 剩余累积 速0 5 1h8 12h12 16h12 16h度 返回 61 第二天以后的补液原则 包括 1 继续损失 30ml Kg d 1 2张2 生理需要 60 80ml Kg d 1 3 1 5张在12 24小时内均匀补入 应尽量口服注意补钾 钙 镁 62 肺炎病儿补液要点 1 轻症能进食者不需另行补液2 重症不能进食者给60 80ml kg d 用1 4 1 5张溶液 不宜过快 3 合并有酸中毒者在保障給氧及肺通气基础上补碱性液体 5 SB 4 合并腹泻者按腹泻脱水的原则补液 但要减去1 3 1 4的液体量 5 一般不补钾 长期不能进食的适当补 63 营养不良病儿补液要点 1 判断脱水的程度易偏重 皮下脂肪少 皮肤弹性差 2 脱水多为低渗 补液张力应高 3 常伴有低钾 低钙 低镁 同时补 4 注意热量及蛋白质的补给 5 重度营养不良病儿脏器功能常低下 补液不宜过多 过快 心衰 肺水肿 64 新生儿病儿补液要点 1 每日所需液体量不同 2 新生儿血钾偏高 1周内一般不补钾 有明显失钾者或低钾血症除外 3 新生儿肾功差 电解质的排泄能力差 补液时张力宜低 4 新生儿血氯和乳酸偏高 HCO3 较低 易发生酸中毒 5 全天补液量应在24小时内均匀步入 65 实例 9Kg患儿腹泻 出现重度脱水伴循环障碍 辅助检查 血钠135mmol L 血钾3 2mmol L CO2 CP12mmol L 请计算第一个24小时补液方案 66 累积损失量 扩容 定量 20ml 9 180ml定性 2 1等张液具体 NS120ml1 4 SB60ml 10 NaCl 11ml5 SB 17ml5 GS 150ml 定速度 30 60分钟 67 剩余累积损失量 定量 总量100ml 9 900ml 减扩容720ml定性 1 2张3 2 1液具体 5 GS360ml5 GS660mlNS240ml 10 NaCl22ml1 4SB120ml5 SB34ml定速度 8 12小时 68 继续丢失量 丢多少补多少 定量 30ml 9 270ml定性 1 3张 1 2张6 2 1液具体 5 GS180ml 6 30 5 GS255mlNS60ml 2 30 10 NaCl6ml1 4SB30ml 1 30 5 SB8ml定速度 与生理需要量一起12 16小时 69 生理需要量 定量 60 80ml kg60 9 540ml定性 1 3张 1 5张1 4液具体 5 GS108 4 432ml5 GS530mlNS108 1 108ml 10 NaCl10ml定速度 与继续丢失量一起12 16小时 70 纠正酸中毒 所需要碱性液体毫摩尔数 22 12 0 6 9 54mmol因5 SB1ml 0 6mmol所以所需要5 SB毫升数 22 12 9 90ml先给1 2量即给5 SB45ml 71 补钾 3 4mmol kg d kCl225 300mg kg KCI1mmol 75mg d10 KCI毫升数为2 25ml 3ml kg d需要10 KCI3 9 27ml怎么加 72 补钙 补镁 10 葡萄糖酸钙1 2ml kg稀释后静点25 硫酸镁0 1 0 2ml kg 次深部肌肉注射 73 74 再见 再见 75 希望的田野 76