多发性硬化的鉴别诊断ppt课件

多发性硬化的鉴别诊断 1 基本分类 与相应解剖部位的其他疾病鉴别与全身性疾病鉴别感染性疾病结缔组织疾病肿瘤 肿瘤样或肿瘤相关疾病可逆性后部白质脑病与其他CNS炎症性脱髓鞘性疾病鉴别与中枢神经系统髓鞘发育障碍鉴别与功能性疾病鉴别 2 与相应解剖部位其他疾病鉴别 视神经Leber遗传性视神经病 LHON 通常造成双侧同时或迅速相继发生的视神经炎 而MS多单侧发生 损害严重 通常永久性 年轻男性多见 可采用眼底镜仔细观察发现静脉迂曲 毛细血管扩张和毛细血管扩张 但眼底血管造影并不伴有血管通透性增强 与视神经炎不同 线粒体DNA检查有助于诊断 3 Leber视神经病 伴有半卵圆中心和内囊后肢受累 4 中毒性 大多数是烟草性弱视和甲醇中毒 感染 病毒为主 并不常见 和缺血性视神经病 相对较多 缺血性视神经病通常通过血管性疾病典型的发病突然 缺乏疼痛以及水平性视野缺损而容易鉴别 眼底检查发现视网膜动脉梗塞改变 眼底血管造影也有助于诊断 5 视神经炎也有亚急性或慢性隐袭发生者 需要鉴别 维生素B12缺乏结缔组织疾病 尤其是结节病 血管炎 狼疮 视神经鞘脑膜瘤视神经或视神经交叉受到肿瘤压迫 常见于垂体瘤和颅咽管瘤 6 脊髓急性横断性脊髓受累 1 3为感染 通常呼吸道 后脱髓鞘反应 这些患者实际上是急性播散性脑脊髓炎的一种局限类型而非MS MRI可见炎症反应破坏比MS更重 也比临床所见的累及范围大 介于急性横断性脊髓炎和脊髓型MS之间 病毒感染包括带状疱疹病毒 逆转录病毒 HIV和HTLV 1病毒感染均可造成急性脊髓病变 SLE和血管炎性疾病亦可造成严重的急性脊髓病变 脊髓缺血性病变主要累及脊髓前动脉供血区 但不完全受累者很多 除了有明显诱发因素 如主夹层动脉瘤 很难完全与急性横断性脊髓炎以及脊髓型MS鉴别 7 脊髓压迫症可造成进展性脊髓症状 个别急性压迫症发病迅速 可造成半切或横断性症状 需要MRI除外 脊髓内占位通常发病隐袭 尿便障碍出现较早 但也有患者因肿瘤沿着神经纤维生长而早期并不表现症状 逐渐出现类似复发缓解的症状后才逐渐加重 后者难诊断 颈膨大和腰膨大的占位性病变可累及相应前角 造成肢体肌肉萎缩 髓外占位早期可出现根性疼痛 髓内占位与脊髓空洞症相似 可出现节段性分离性感觉障碍 脊髓动静脉畸形或海绵状血管瘤可造成急性复发缓解症状 但经常在出现肢体无力症状时伴有腰背部疼痛 由其出血所致 出现量较多时可见脑膜和脊髓膜刺激征 8 Foix Alajouanine综合征 该病分类尚不清楚 1926年由Foix和Alajouanine报告 为亚急性坏死性脊髓炎 主要累及男性 出现痉挛性截瘫 感觉丧失 腱反射丧失以及肌萎缩 常见全身性表现 发热 脑膜刺激征和严重的局部疼痛 脑脊液出现细胞 蛋白分离现象 蛋白水平显著增高 影像学可见脊髓明显肿胀 不同学者对其是炎症性还是其他病因所致存在分歧 大多数神经病理学家忠于原始文献 认为诊断需要严重的坏死性病变证据 累及灰质和白质 可能是静脉阻塞所致 通常可见凝血酶沉积造成血管壁增厚 该疾病很难临床诊断 9 Foix Alajouanine综合征 10 遗传性痉挛性截瘫 常染色体显性或隐性遗传病 也有散发病例 通常在儿童或青少年时期起病可造成双侧下肢对称性进展性痉挛性无力 但尿便障碍很少见 共济失调不明显 遗传性疾病通常有家族史阳性 腱反射丧失和弓形足 以及脑MRI正常而OB阴性时容易鉴别 11 亚急性联合变性患者可表现为痉挛性截瘫或四肢瘫 一些合并周围神经受累的患者虽然有病理征 但腱反射并不亢进 患者深感觉受累明显 一些患者还合并恶性贫血表现和消化道症状 厌食 如不及时发现治疗病程超过半年有不可逆性损害可能 测定血清维生素B12水平有助于诊断 12 维生素B12缺乏 累及脑室旁白质和后索 13 脑干和小脑脑干梗塞可多次急性发生 也伴有复视和眩晕等脑干症状 缺血性病变的受累范围与其体征平行 而MS病灶造成的体征可小于其受累范围 MS多见核间性眼肌麻痹而脑血管病多见同向性凝视麻痹 脑干MS病灶可不引起病理征 而脑血管病通常范围较大 多引起病理征 MS病灶可累中脑和脑桥 但延髓受累者很罕见 故对引起假性球麻痹 小脑梗塞和出血亦可造成小脑症状 CT和MRI有助于区别 14 脑桥胶质瘤和听神经瘤 与MS症状相似 后者早期有耳鸣有助于诊断 扁平颅底 颅底凹陷和Arnold Chiari畸形可造成延髓和上颈段症状和体征 如Lhermitte征和共济失调 颅底平片和MRI有助于诊断 MRI还可除外枕大孔区肿瘤 枕大孔肿瘤 小脑囊肿和中线肿瘤由于占位效应和体位的影响都可以出现发作性症状或阶梯样加重的病程 15 Wernicke脑病在有酒精滥用病史的患者 B族维生素缺乏造成 可累及中脑 造成眼外肌麻痹 患者可伴有共济失调 Wernicke脑病患者19 伴有精神症状 有助于同MS鉴别 脑桥中央髓鞘溶解症 出现脑桥症状并且血钠低时应该考虑到 16 Wernicke脑病 17 脑桥中央髓鞘溶解症 18 大脑半球随着年龄增长 脑内非特异性病灶增加 为数相当的是缺血性病灶 可根据脑血管病危险因素 症状发生迅速 脑动脉病变等综合因素鉴别 尤其是MRI观察病灶分布有助于鉴别 脑血管病的病灶多位于皮层 基底节和分水岭区域 病灶椭圆 长轴并不与脑室垂直 通常无增强反应 而MS病灶多在脑室旁 脊髓中缺血性病灶很少 同时在脑内和脊髓发现病灶的疾病最常见的就是MS 皮层下动脉硬化性脑病可在影像学上表现为缺血性脱髓鞘 围绕脑室周围 对称连续 伴有脑萎缩 而MS病灶在脑室旁按照其长轴与脑室边缘垂直分布 通常并不连续 呈现多发性点片状 19 部分型内侧分水岭梗死 20 融合型内侧分水岭梗死 21 巨细胞动脉炎 大脑后动脉多发性狭窄 22 小血管病变小动脉硬化 高血压和糖尿病 腔隙性梗死伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传的脑血管病 CADASIL 与MS病灶相似 尤其是与Schilder弥漫性硬化相似 由累及双侧半球 脑干和小脑的广泛大片不对称性脱髓鞘病变构成 主要位于颞叶前部 外囊 丘脑和脑干 鉴别要点包括家族史 发病时多伴有头痛 认知障碍以及脑和皮肤活检有助于确诊 线粒体脑肌病 乳酸血症和卒中样发作 MELAS 亦可复发缓解且多灶性 但没有OB MRI为多发性脑梗塞 可伴有钙化 但一些MRI表现需要与MS鉴别 肌肉病理和线粒体遗传学检查有助于诊断 23 腔隙性梗死 24 皮层下动脉硬化性脑病 25 CADASIL 伴半球和脑干微出血 26 27 线粒体脑病 28 MELAS 29 脑动静脉畸形和海绵状血管瘤可复发缓解 但MRI容易鉴别 亚急性细菌性心内膜炎和心房粘液瘤可造成多发性栓塞 也容易鉴别 高血压脑病 镰状细胞贫血和偏头痛亦可造成脑内多发性病灶 30 海绵状血管瘤 31 32 高血压脑病 33 偏头痛 34 镰状细胞贫血 35 与全身性疾病鉴别 感染性疾病HTLV 1型病毒相关的脊髓病 与脊髓型MS相似 但常常合并出现脑膜刺激征 或表现为脑膜脑炎 面神经麻痹和 或痛性神经根病变 Lyme病 在高发区 进展性症状表现为痉挛性截瘫 小脑性共济失调和复发性颅神经病变得患者可能为Lyme病 MRI亦可发现白质内多发性病灶 脑脊液可见OB 但细胞数通常持续增高 通常在多年前有出现典型皮疹病史 但通常在没有直接问及时不被提及 血清学检查发现血液和脑脊液阳性 PCR有助于诊断 36 神经梅毒因历史原因被广泛注意 尤其是在MRI时代很少被误诊 头痛和癫痫发作常见 瞳孔异常是其特征 梅毒性视神经炎通常也是无痛性的 各种原因 感染和出血 所致的蛛网膜炎可累及多个部位 如果形成囊肿可造成附近神经组织压迫 可表现为神经根症状和压迫症 脊髓造影发现烛滴样表现有助于诊断 37 急性病毒性脑炎很少出现MS样 但需要与ADEM等迅速起病受累广泛表现为脑病的患者区别 MRI可见皮层受累而非白质受累 38 亚急性硬化性全脑炎 SSPE 缺陷麻疹病毒感染所致的白质和灰质损害的全脑炎 白质内有脱髓鞘改变 8 10岁发病 早期 数周到数月 常表现为性格和行为改变 记忆力减退 逐渐痴呆 其后 1 3个月 出现肌阵挛或不自主运动 共济失调和癫痫发作 终末阶段可见角弓反张 去大脑强直和昏迷 约80 在发病后9个月死亡 血清和脑脊液麻疹病毒抗体滴度增高 脑电图表现为周期性发作的3 4Hz的高波幅慢波或棘 慢波 周期4 20秒 常与临床肌阵挛同时出现 CT可见脑室扩大 皮层萎缩 亦可见单个或多数低密度病灶 MRI对小病灶观察更佳 脑脊液正常或细胞数和蛋白轻微增高 可见OB IgG指数增高 血清和脑脊液中抗麻疹IgG抗体滴度增高 IgM型抗麻疹抗体有提示诊断价值 39 40 进行性多灶性白质脑病 PML 是JC乳头多瘤空泡病毒引起的疾病 多在网状内皮系统疾病 淋巴瘤 白血病 SLE 和应用免疫抑制剂的情况下发生 JC乳头多瘤空泡病毒为机会性致病因子 成人多见 60岁为发病高峰 病毒主要破坏少突胶质细胞 造成髓鞘崩解 可见增大的星型细胞和少量炎症反应 少突胶质细胞的细胞核内可见病毒包涵体 主要累及大脑半球皮层下白质 枕叶和额叶多见 灰质受累很少 脑内病灶可局灶性或融合成大片状 通常进展迅速 在神经系统出现症状后4 6个月死亡 有偏瘫 四肢瘫 偏盲 假性球麻痹 精神异常和痴呆等 MRI可见T1低信号和T2高信号病灶 大片状病灶可呈扇形 其宽阔外缘朝向皮层侧 少见增强反应 由于近期那他珠单抗治疗MS出现PML的报告 长期应用免疫抑制剂的患者也有患PML的可能 故在PML早期应警惕 41 42 结缔组织疾病脑血管炎性病变血管炎是一个病理描述 并非疾病诊断 中枢神经孤立性血管炎和全身性血管炎的CNS受累有3种临床特点 最常见与MS相似的表现为复发缓解病程 伴有视神经炎和脑干症状 可自发好转 但亦可发生MS少见的其他症状 包括癫痫发作 严重的持续性头痛 详细询问80 的患者可有 阵发性脑病症状或半球的卒中样发作 即使在所谓孤立性中枢神经血管炎亦可出现全身性症状 通常只有直接问及时才提及 包括发热和盗汗 皮肤和眼病 其他两种临床模式为 急性或亚急性脑病以及占位效应 43 诊断或除外脑血管炎比较困难 除非已知全身性血管炎疾病 应该检查血沉 CRP 类风湿因子 ENA和包括ANCA 全身性血管炎性疾病可见这些指标异常 但在孤立性脑血管炎通常阴性 脑脊液细胞数 蛋白和 或免疫球蛋白条带分析可见异常 脑血管炎均表现为皮层 皮层下或脑室周围MS样病灶 单个小梗死灶亦可与MS相似 受累部位和病灶范围有助于提示鉴别诊断 磁场转换技术也有助于鉴别诊断 血管造影可显示节段性扩张和串珠样改变 伴有闭塞 偶尔可见动脉瘤 MS患者没有 但血管造影的假阴性率为30 80 因此组织学检查 采用病灶活检或盲法活检 同时检查脑膜和非优势侧颞叶白质和灰质有助于诊断 但致死性合并症占0 5 2 确诊的血管炎可采用激素加环磷酰胺治疗 44 神经受累的SLEWegener肉芽肿RRMS 45 腔隙性梗死RRMSSLE干燥综合征 46 Susac综合征是一种微血管病变所致综合征 临床上主要表现为脑病 视网膜动脉分支阻塞和听力丧失 三联 征 MRI均有幕上大脑白质受累和胼胝体受累 约2 3亦累及基底节和丘脑 2 3注入钆剂后病损区有强化影 病灶数量众多 直径多在3 7mm之间 提示本病主要是小的毛细血管前动脉的阻塞所致 因此血管造影难以发现异常 胼胝体区的病灶多位于胼胝体的中央部分 其边缘区则很少累及 这一点与MS或ADEM主要累及胼胝体底部是不同的 发病机制与肌炎类似 激素治疗有效 47 Susac综合征 48 Susac综合征 49 系统性红斑狼疮SLE的神经系统受累占50 但出现神经系统表现者只有3 直接询问和重点全身性检查克发现发热 不适 皮肤改变 典型的蝶形红斑和 或光过敏现象 以及关节炎有助于提示 修订的SLE诊断标准的敏感性和特异性均达到96 需要注意只有抗核抗体滴度高于1 160并无诊断价值 SLE的中枢神经受累造成的共济失调 脑干异常和颅神经病变与MS相似 但更常见视神经病和横断性脊髓病 50 视神经炎通常无痛性 亚急性和进展性 通常非常严重 脊髓病通常与原发性横断性脊髓炎更相似而非脊髓型MS发作 狼疮患者很常见头痛 包括静脉窦血栓 癫痫发作 精神和认知障碍 阵发性脑病和运动异常 尤其是舞蹈症 均可为SLE的中枢神经受累表现 但MS罕见 亦可发生周围神经病 卒中 尤其是抗磷脂综合征所致者很少存在诊断困难 特别注意持续性血沉增快 除了血清学异常 脑脊液蛋白和中性粒或淋巴细胞数增高 51 中枢性狼疮患者中有50 脑脊液OB阳性 但与MS不同 这些OB在免疫治疗后消失 而MS患者的OB持续存在 结节病和血管炎累及中枢神经亦可造成OB 治疗后也消失 SLE累及中枢神经的MRI表现多样 累及双侧基底节者有提示作用 但缺乏特异性 皮肤活检 针对补体沉积染色 在怀疑狼疮者非常有价值 中枢神经狼疮的预后很差 是肾脏 医源性病因后第3位的致死原因 52 53 54 干燥综合征特点包括角膜和结膜干燥 口干 50 并合并其他结缔组织疾病 通常为类风湿性关节炎 抗Ro SSA 或抗La SSB 抗体见于75 80 的患者 干燥综合征的神经系统表现为周围神经病和三叉神经感觉神经元病变 近来注意到中枢神经病变 尤其是MS样改变 视神经炎最常见 应该常规询问口眼干燥症状 也应该寻找周围神经病或肌炎或者中枢症状 如癫痫发作 卒中样神经功能障碍 伴有或不伴无菌性脑膜炎的脑病和 或精神症状 结合全身性症状 这些很难与MS混淆 55 56 57 神经结节病最常表现为慢性颅底软脑膜炎 结节病的病灶可累及血管造成血管炎或以结节累及脑实质 大约5 的结节病患者有神经系统受累 视神经炎最常见 表现为慢性进展性病程 通常激素有效 并非尽然 其他颅神经病变 尤其是面神经病变 脑干和脊髓病变不同程度上与MS有相似处 认知障碍和精神症状以及周围神经损害有助于与MS鉴别 58 1 3 1 2的患者胸片异常 大多数胸外结节病患者有亚临床的胸部受累 采用裂隙灯和眼底血管造影有助于发现前房和后房炎症反应 血清和脑脊液ACE水平增高 80 的患者脑脊液可发现蛋白或细胞数增高 可见OB 与其他非MS来源者相似 治疗后可消失 全身镓扫描有助于发现全身性疾病的无症状病灶 颅脑MRI可见多发性白质病灶 1 3的患者可有脑膜强化 诊断可通过脑和脑膜活检 肺或结膜活检证实 59 60 61 神经白塞病白塞病是慢性复发性多系统炎症反应 可出现MS样临床表现 诊断标准要求必须有复发性口腔溃疡 至少每年3次 病史以及以下的两项 1 复发性生殖器溃疡 2 葡萄膜炎或视网膜血管炎 3 皮肤病变 包括结节性红斑或痤疮样结节 假毛囊炎或丘疹脓疱 4 多价变态反应试验 24 48小时观察 阳性 详细询问病史和体检有助于诊断 除了良性头痛 还有大约5 的患者出现神经系统并发症 提示白塞病的特征包括脑静脉窦血栓 无菌性脑膜脑炎 脑病和精神症状以及进展性认知障碍 MRI表现非特异性 但后颅凹和脑干受累有一定特点 脑脊液罕见OB 62 63 64 Whipple病由Tropherymawhippelii感染后变态反应所致 表现为关节病变 呼吸道症状 贫血 发热 结节性红斑 严重的消瘦 腹部胀气和脂肪痢 10 患者出现神经系统受累 5 以神经系统受累发病 只有一小部分患者发病症状与首次脱髓鞘发作相似 影像学和脑脊液可正常亦可非特异性改变 1 3的患者脑脊液中可检出PAS染色阳性的致病性菌 反复脑脊液检查使检出率提高 肠粘膜和淋巴结活检有价值 血液 淋巴结 脑脊液 肠粘膜和脑组织的PCR检查可增加敏感性 如果尽早治疗 四环素 青霉素和磺胺甲基异戊唑 可逆性 但不治疗可造成死亡 65 Whipple病 66 抗磷脂抗体综合征 又称作Hughes综合征常见于青少年女性 APS可多次复发 且临床查体和MRI表现难以与MS区分 一些APS患者甚至可检出OB 但APS患者可伴有多种神经系统表现 包括头痛 尤其是偏头痛类型 癫痫 舞蹈样症状 TIA 视野确损和进展性卒中 患者通常还有皮肤表现 典型的是网状青斑 抗凝治疗有效者需要考虑APS的可能 APS与MS的鉴别线索包括发病和缓解比较快 通常伴有头痛或癫痫发作 有血栓栓塞的病史和伴有其他结缔组织疾病 诊断标准要求复发性血栓 动脉和静脉 复发性流产以及神经系统疾病的临床证据 同时需要周围循环中存在抗磷脂抗体 如抗心磷脂抗体和 或狼疮抗凝血物质 67 68 肿瘤 肿瘤样或肿瘤相关疾病肿瘤一些中枢神经恶性肿瘤有MS样的复发缓解病程 如脑膜瘤 尤其是妊娠期可复发缓解 与其表达雌二醇受体有关 胶质瘤 尤其是脑干的亦可复发缓解 第4脑室的皮样脓肿可使脑脊液流出受阻 活瓣样的皮样脓肿一开一合造成症状波动类似复发缓解 但MRI有助于区分 有时原发性中枢神经多灶性胶质瘤亦可复发缓解 且激素有效 肿瘤型MS需要与真正的肿瘤鉴别 多发性转移病灶或恶性脑肿瘤出现环状强化和占位效应 MRI波谱技术 连续MRI随访或脑活检有助于鉴别诊断 69 多形性胶质母细胞瘤 70 肿瘤样MS 71 淋巴瘤外周淋巴瘤可累及颅内 也有原发在颅脑的淋巴瘤 淋巴瘤的特点有时很难与MS区分 可累及白质和灰质 在MRI不同层面上可表现为不连续性的类圆形病灶 周围水肿比MS明显 但一些淋巴瘤水肿不明显 多个独立病灶之间最初似乎一定连接 有如哑铃状 随着病情发展逐渐融合成较大病灶 激素治疗甚至CT扫描后可暂时减小甚至消失 但激素减量后很快重新出现 个别患者OB阳性 对病灶容易反复扩大的拟诊MS患者需要在随访中警惕淋巴瘤 72 原发性CNS淋巴瘤 多次复发缓解 73 肿瘤样疾病淋巴瘤样肉芽肿是罕见的T淋巴细胞疾病 集中在血管壁上 恶性血管内皮增生也是罕见的B细胞淋巴瘤 肿瘤突起伸入血管腔内 与中枢神经血管炎相似 这些淋巴增生性疾病可造成与MS相似的影像学改变 发现全身性症状 低热或弛张热 体重减轻和瘙痒时应该怀疑 74 血管内淋巴瘤 75 肿瘤相关疾病恶性肿瘤可引起副肿瘤性血管炎 但累及神经系统者少见 Hodgkin病亦可并发中枢神经血管炎 肿瘤亦可造成视网膜病变 与视神经炎区别 76 可逆性后部白质脑病 RPLE 于1996年描述报道 临床主要表现为头痛 视觉障碍 意识改变 癫痫发作等症状 而局灶性神经功能缺损少见 影像学表现为双侧大脑半球后部广泛性白质异常 如顶枕颞叶 也可累及脑干 小脑 丘脑及其他部位 最突出的特点是病变的分布特征病变主要分布于后循环供血区 最常见的部位为双侧枕叶对称的皮质下白质 其临床及影像学表现具有一定的规律 但其病因各异 是一组异质性疾病 77 常见的病因有高血压 先兆子痫 子痫 肾功能衰竭及免疫抑制剂如环孢霉素A FK 506的应用等 早期认为是由于脑血管自我调节机制过度反应导致可逆性的血管痉挛 进而导致脑可逆性的缺血损伤 目前大多数学者支持PRES的高灌注学说 体循环血压突然升高超过大脑血管的自动调节能力极限 导致区域性血管扩张 即脑的高灌注 增高的脑灌注压导致血脑屏障破坏 导致局灶性液体 大分子及血细胞外渗引起血管源性水肿和淤点样出血 从病理生理学角度可看作毛细血管渗漏综合症 脑水肿的部位可能与大脑后部交感神经相对缺乏 大脑后动脉在解剖上的易损性 使其在血压急剧升高时对高灌注和血管痉挛特别敏感有关 在PRES影像学所表现的病灶并非损毁性的 而是一种血管源性的脑水肿 并未形成梗死灶 这与绝大多数患者的症状能完全恢复是一致的 78 可逆性后部白质脑病 RPLE 79 与CNS炎症性脱髓鞘性疾病鉴别 急性播散性脑脊髓炎 ADEM 急性CNS脱髓鞘性疾病 多为单时相 可累及大脑 脑干 小脑和脊髓 也可累及视神经 可同时累及多个部位 亦可以一个部位为主 通常见于儿童 成人患病的比例也不少 在病毒感染或疫苗接种后1 2周内出现症状 部分没有诱因 起病急 有发热 头痛和肌痛 亦可有脑膜刺激征 持续数天 病情迅速进展 CNS内多部位同时受累或迅速相继受累 常见累及脑干 腰骶髓和半球 亦可表现为横断性脊髓炎和颅神经病变 包括双侧视神经炎 周围神经损害较MS常见 80 小部分比较轻的患者与急性起病的MS难以鉴别 发病初期脑脊液MBP增高 IgG水平增高 脑脊液白细胞和蛋白含量均较MS高 OB阳性率低 影像学可见脑和脊髓内脱髓鞘病灶 部分病灶有融合的趋势 但是本病全身炎症性症状比MS重 发病早期二者的鉴别比较困难 需要临床观察 由于治疗的原则与MS相同 所以治疗不必等到与MS鉴别开时才开始 诊断需要随访 81 脑病样发病 有可能进展到昏迷 脑膜刺激征 癫痫发作 双侧视神经炎和多灶性表现 MS急性发作通常是单一症状 提示ADEM而非MS 偶尔ADEM可复发 称作多相性播散性脑脊髓炎 ADEM脑脊液细胞数增高 没有OB 有文献报告少数ADEM患者有OB 但治疗改善后可消失 通常这样的患者无复发病程 而MS患者的OB不会消失 MRI可见多发性病灶 但通常比MS在白质中更加广泛对称 可累及基底节 而MS累及基底节罕见 增强扫描有助于鉴别 增强病灶和非增强病灶同时存在提示时间多发性 MS可能性大 82 83 Balo同心圆硬化 BCS 大脑半球内有多发的圆形或椭圆形病灶 病灶处脱髓鞘层和相对正常的白质层交互排列 形似同心圆 急性起病 可出现卒中样起病 发病年龄比MS小 可表现为占位性病变或精神症状 严重者没有缓解 数周到数月内死亡 轻微者通常单时相 激素治疗后改善 也有同心圆样脱髓鞘改变与典型MS并存的报告 MRI可见同心圆性改变的病灶 84 85 86 视神经脊髓炎急性或亚急性视神经 脊髓同时或相继受累的情况称作Devic综合征 至少有3种可能 MS 如果病灶累及脊髓和视神经不对称 则为MS 这时还可通过MRI发现中枢神经内其他部位多发性病灶 结缔组织疾病可造成相似表现 最常见的是SLE 还有大血管炎 结节病 白塞病 通常可见全身性表现和血清学证据 也有仅表现神经系统受累者 结缔组织疾病有时可仅累及视神经和脊髓 Devic病 即视神经脊髓炎 87 临床和病理改变与典型MS不同 通常脑脊液没有OB 病理与急性横断性脊髓炎或ADEM相似 近来发现视神经脊髓炎有特异性抗体 NMO IgG 有助于与MS鉴别 西方国家Devic病患者合并脑内病灶者较少 故将无脑内病灶的视神经 脊髓受累者称作Devic病 而亚洲国家的患者多合并少量脑内病灶 亦可有小病灶累及小脑和脑干 诊断为视神经脊髓型MS 88 89 Schilder病多发生于儿童和青年 近半数病例发生在10岁以前 病变主要累及大脑白质 病程有急性 亚急性和慢性等型 儿童期常见人格改变 智力下降和皮层盲等 青年人以局灶症状开始 极少缓解 多局限性加重 这与MS不同 脑脊液OB阳性率低于MS 90 Schilder病 尸检证实 91 与CNS髓鞘发育障碍鉴别 异染性脑白质营养不良又称作脑硫脂沉积病 为常染色体隐性遗传病 是脑白质营养不良中最常见者 脑硫脂成分可沉积在脑白质 周围神经 肝脏 肾脏 胰腺和睾丸等器官 脑白质萎缩 髓鞘中重度脱失 少突胶质细胞减少 无炎症反应 周围神经亦可见节段性脱髓鞘 脑白质和周围神经中均可见PAS染色阳性且苏丹黑染色阳性的包涵体 主要的标志物是芳香磷酸脂酶A 该酶可在患者血清 尿液 白细胞或培养的成纤维细胞 可发现患者芳香磷酸脂酶表达减少以及活性缺失或不足 但需要结合患者临床表现才能诊断 不能仅凭化验异常而在没有典型MLD临床表现的情况下诊断 92 目前分成3种类型 晚发婴儿型 少年型和成年型 晚发婴儿型通常寿命不足5岁 少年型5 10岁发病 早期表现为注意力下降 逐渐行为异常 缺乏兴趣 可出现精神症状 同时可出现共济失调 痉挛和病理征 存活5 10年 成年型20岁左右发病 早期为行为异常和人格改变 30 40岁出现痴呆或严重的精神症状 少数以癫痫发作为主要症状 可存活10 20年 目前无有效治疗 一些报告骨髓移植可延缓病情发展 延长生存期 93 影像学表现为对称性脑白质萎缩 皮层下片状低密度 从额叶向顶枕部发展 亦可造成小脑和脑干轻微萎缩 脑脊液蛋白可轻度增高 但很少高于1000mg L 血清和脑脊液中可见多种氨基酸增高 肌电图可发现半数患者周围神经传导速度减慢 诱发电位检查亦可发现异常 脑电图可见弥漫性异常 94 异染性脑白质营养不良 有胼胝体和皮质脊髓束受累 95 肾上腺脑白质营养不良过氧化体酶缺陷引起的贮积症 主要为X连锁隐性遗传 病理学可见肾上腺和睾丸间质细胞内特有的板层线状包涵体沉积 肾上腺发育不良或萎缩 皮质受累明显 脑内为广泛对称性脱髓鞘 尤其是枕叶 顶叶和颞叶 但大部分弓状纤维不受累 早期累及枕叶视放射和内囊后肢 从后向前发展 可见含有散在的PAS阳性和嗜苏丹的巨噬细胞 周围可见炎症细胞浸润 大多数巨噬细胞中含有包涵体 由极长链脂肪酸构成 脊髓受累以皮质脊髓前束和后束最显著 周围神经通常不受累 96 临床表现分成7种 儿童或少年型ALD 成年型ALD 肾上腺脊髓神经病 AMN 单纯Addison病型 新生儿型ALD 无症状型ALD和有症状的杂合子 儿童或青少年ALD通常在5 13岁发病 80 的儿童在出现肾上腺功能不全前出现神经系统症状 90 的有神经系统症状的患者伴有色素沉着和ACTH水平增高 临床表现与MLD相似 平均3 5年发展到植物状态 成年型ALD临床表现相似 病程进展较慢 AMN通常在青春期或成年早期出现症状 平均28岁 主要累及脊髓和周围神经 脑部症状不明显 膀胱和性功能障碍出现较早 可发展到下肢痉挛性截瘫 合并深感觉障碍 单纯Addison病型主要表现为Addison病症状 97 影像学可见脑白质内广泛分布的对称性片状病灶 脑室后角周围为主 98 99 球细胞脑白质营养不良又称作半乳糖脑苷脂贮积症或Krabbe病 为常染色体隐性遗传病 由半乳糖脑苷脂酶缺陷引起的贮积症 病理学可见脑萎缩 脑白质减少并由神经胶质细胞增生代替 白质中有明显的髓鞘和轴索破坏 少突胶质细胞增生减少 神经集胶质细胞增生和出现很多球形细胞 胞浆内可见PAS染色阳性 苏丹黑染色淡染的包涵体 中枢神经以外受累少见 100 分成早发婴儿型 晚发婴儿型 少年型和成年型4种 与MLD临床表现相似 发病较晚的患者脑脊液蛋白可轻度增高 早期脑电图正常 后期在广泛慢波背景上出现棘波暴发 诱发电位提示存在较广泛的中枢神经异常 婴儿型患者肌电图可见神经源性改变 而少年型和成年型多正常 101 CT可见脑白质内广泛分布的对称性片状低密度 还可合并发现深部灰质孤立性高密度灶 MRI上该高密度灶表现为T1高信号和T2低信号 与球细胞成分变性后钙化有关 晚期可见明显的脑萎缩 诊断需要检查周围血白细胞或皮肤纤维原细胞内的半乳糖脑苷脂酶的活性 病理发现球细胞浸润伴少突胶质细胞减少和脱髓鞘可明确诊断 102 Krabbe病 103 与功能性疾病鉴别 MS起病时以发作性症状为首发症状的比例很高 并且症状多变 因此有时被误认为功能性疾病 在诊断功能性疾病前 除外MS是一个十分重要的必备步骤 功能性疾病的最大特点是患者对存在的疾病和症状漠不关心 患者通常存在潜意识中的 获益 暗示治疗和精神分析治疗对功能性疾病有一定作用 104