踝及足部损伤ppt课件

第七节踝部运动创伤 一 解剖概要 一 踝部的骨关节特点及功能 构成踝关节的骨胫骨 腓骨的下端 距骨 跟骨 舟骨 1 距小腿关节距小腿关节俗称踝关节 为屈戌关节 由胫腓骨远端及距骨组成 距小腿关节的功能主要是背伸 26 27度 跖屈 41 43度 约有70度的活动范围 1 2 3 4 2 跟距关节跟距关节又可称距下关节 由距骨下面的前 中 后3个关节面与跟骨上面的前 中 后3个关节面组成 可使足内翻和外翻 3 距舟关节由距骨的舟关节面与舟骨的后关节面构成 也有内 外翻功能 5 6 7 8 二 踝部的重要韧带1 踝内侧副韧带 踝内侧副韧带又称三角韧带 呈三角形分布 分别是胫距韧带 胫跟韧带 胫舟韧带 9 10 三角韧带的功能是防止足跟外翻 距骨异常外翻及前后错动 除前部纤维外 还可限制足的背伸 而前部纤维则有限制足的过度跖屈功能 11 2 踝的外侧韧带 踝的外侧韧带有三条 由后向前分别是 1 距腓后韧带有防止距骨向后脱位的作用 2 跟腓韧带有限制足内翻的功能 3 距腓前韧带有限制足的过度跖屈及内翻的功能 12 13 二 踝及足部运动损伤的检查方法 一 强迫内翻试验 二 强迫外翻试验 三 踝关节抽屉试验 四 捏住坶趾足外翻抗阻力试验 五 捏小腿三头肌试验 14 15 16 17 三 踝关节骨折和脱位 病因病理 踝部骨折脱位多见于青壮年 男性多于女性 可因外力作用的方向 大小和受伤时肢体所处位置的不同 造成各种不同类型的骨折 韧带损伤和关节脱位 尤以从高处坠下 下楼梯 下斜坡及走崎岖不平的道路时踝关节突然扭转等间接暴力 更易引起踝关节损伤 18 直接暴力如挤压等亦可引起踝部骨折 脱位 根据不同的病理改变和受伤机制 将踝部骨折脱位分为5型 各型骨折的命名 由两部分组成 前半部表示受伤时足处的位置 后半部表示暴力作用的方向 19 1 旋后一内收型2 旋后一外旋型3 旋前一外展型4 旋前一外旋型5 垂直压缩型 20 1 旋后一内收型 受伤时 足处于旋后位 距骨受到强大的外力 使距骨内收 外踝受到牵拉 内踝受到挤压外力所致 21 2 旋后一外旋型 受伤时 足处于旋后位 暴力使距骨沿其垂直轴外旋 或小腿内旋而距骨受到相对外旋的应力 冲击外踝 使之向后外方脱位 22 3 旋前一外展型 受伤时 足处于旋前位 距骨在踝穴内受到强烈外展 外翻 暴力 内踝受到牵拉 外踝受到挤压所致 23 4 旋前一外旋型 受伤时 足处于旋前位 距骨受到外旋应力 以外侧为轴 向前外侧旋转移位 24 5 垂直压缩型 依受伤时踝及足所处位置不同又可分为背伸型损伤 胫骨下端前缘压缩骨折 跖屈型损伤 胫骨下端后缘骨折 以及垂直损伤 胫骨下端粉碎骨折 常同时合并有腓骨下端粉碎骨折或斜形骨折 此外 重直压缩外力还可与内收 外展以及外旋等外力相复合而发生不同类型的骨折脱位 25 临床表现与诊断 1 有典型的踝部极度内翻或外翻及旋转等受伤史 2 伤后踝部剧烈疼痛 肿胀以及皮下瘀斑 踝关节功能丧失或部分丧失 3 检查时可有内 外翻畸形 局部有剧烈压痛 可扪及明显骨擦音 纵向叩击跟骨 局部疼痛加重 4 x线摄片可确诊 26 治疗 踝关节面积较髋 膝关节小 而承受的体重却较髋 膝大 加上踝关节接近地面 对承重应力的缓冲能力较差 因此 对踝关节骨折的治疗较其他部位要求更高 踝关节骨折解剖复位的重要性越来越被人们所认识 27 骨折后 如果关节面稍有不平或关节间隙有增宽 均可发生创伤性关节炎 威尔逊对距骨有倾斜或移位者进行追踪 发现创伤性关节炎者占75 只有精确复位 才能得到良好的治疗效果 28 近十年来大量实验证明 外踝是否达到解剖复位 是治疗踝关节骨折脱位的关键 治疗方法应根据损伤类型及损伤程度进行选择 大多数踝部骨折脱位 采用手法整复加小夹板固定可获得满意的结果 29 1 手法整复2 固定方法 3 功能锻炼与按摩 4 药物治疗 5 手术治疗 30 整复手法施行原则 按暴力作用相反的方向进行复位和固定 1 拔伸牵引 2 纠正内收 外展及旋前旋后移位 3 纠正前后移位 4 纠正胫腓下连结分离 5 三踝骨折的整复 6 垂直压缩骨折 31 手法整复时应注意 1 损伤后尽早复位 争取在伤后几小时内进行 2 骨折的内 外踝借助韧带与距骨相连 故距骨的移位的纠正可间接纠正内 外踝移位 如果需较大外力才能保持复位的 可考虑关节内和骨折处嵌入了软组织 3 伴胫骨关节面骨折 避免早期负重 32 四 踝关节侧韧带损伤 踝关节韧带损伤 在整个运动损伤中约占8 在关节韧带损伤中占首位 球类 田径 体操 滑雪运动中都可发生 其中以外侧副韧带损伤为多见 尤以距腓前韧带损伤更为常见 33 踝关节外侧副韧带分为三束 即距腓前 前束 跟腓 中束 及距腓后 后束 距腓前韧带的部分纤维参与组成关节囊 当其发生撕裂时 一般都引起关节囊和滑膜的损伤 从而出现关节积血 34 踝关节韧带损伤为什么外侧多于内侧 1 由于外踝比内踝约长1cm 且靠后方 内侧韧带比外侧韧带坚强 因此 足的内翻活动比外翻活动大 35 2 距骨体前宽后窄 当足背伸时 较宽的距骨体前部进入踝穴中 踝关节较稳固 当足跖屈时 较窄的距骨体后部进入踝穴内 允许有一定的侧向运动和较大的内翻运动 踝关节显得较不稳定 36 3 使足背伸外翻的第三腓骨肌较弱 而使足背伸内翻的胫前肌较强 因而 使足内翻的力量较大 当踝关节屈伸时 似乎有15 20度的沿足长轴的旋转活动 即当踝关节背伸时旋前 跖屈时旋后 37 一 病因及损伤机制 在体育运动中 由于场地不平 以及跳起落地时身体失去平衡等原因 使踝关节发生过度内翻或外翻 引起外 内 侧韧带的过度牵扯 部分断裂或完全断裂 若外侧副韧带或三角韧带完全断裂 多有踝关节暂时性脱位或半脱位 38 由于外力作用的大小和受伤的姿势不同 可以引起不同的韧带损伤 足的旋后动作是一个足踝关节的联合动作 在发生外侧韧带损伤的同时 往往合并足踝部其他组织的损伤 踝关节的反复扭伤可导致创伤性骨关节病 39 二 症状与体征 1 有足突然旋后或旋前的受伤史 2 伤后踝关节外侧或内侧疼痛 迅速肿胀 并逐渐延及踝关节前部 若距腓前韧带撕裂 关节出现普遍肿胀 3 韧带和关节囊撕裂后 局部皮下瘀血 伤后2 3天 瘀血青紫现象最明显 因组织撕裂 关节积血或撕裂的韧带嵌入关节内 致使行走时疼痛 足跖不敢着地 或出现跛行 40 4 伤部明显压痛 根据韧带的解剖位置 压痛点既可帮助韧带损伤的定位诊断 又可帮助鉴别是单纯韧带损伤还是合并有骨折 前者压痛多在踝下方 后者压痛多在踝上部或踝尖部 41 5 外侧副韧带损伤时出现内翻痛 即握住患肢前足 被动使足内翻 在踝关节外侧相应的损伤部位出现疼痛 若内翻运动超出正常范围 外侧关节间隙增宽 距骨在两踝之间旋转角度增大 表示外侧韧带完全断裂 此时 抽屉试验阳性 42 内侧三角韧带扭伤时 踝外翻试验疼痛加重 若三角韧带完全断裂时 并发关节脱位有时可自动复位 但伤处有凹陷 踝关节强迫内翻试验出现关节不稳 有异常外翻活动 抽屉试验阳性 43 三 处理 在现场急救时 立即用拇指压迫痛点止血 同时做强迫内翻试验和踝抽屉试验 检查有否韧带完全断裂 用氯乙烷喷射或用其喷湿的棉花团压迫以加快止血 然后用较大的棉花块或海绵垫加压包扎 并抬高伤肢 44 绷带包扎时应注意行走方向 即内翻损伤应呈轻度外翻位固定 使受伤组织处于松驰状态 24h以后 根据伤情可选用新伤药外敷 理疗 针灸 按摩 药物痛点注射及支持带固定等 并应及早练习踝关节功能 45 对较严重的韧带捩伤 也可采用石膏管型固定 韧带完全断裂的患者 经急救固定后送医院作进一步的治疗 如合并有关节骨折或关节不稳等后遗症时 可考虑手术治疗 46 四 预防 1 做好准备活动 2 加强场地维护 并做好安全检查 3 掌握自我保护的方法 4 加强踝部肌肉力量练习 5 对易伤者的运动和比赛时要使用保护支持带 47 四 跟腱腱围炎 跟腱周围炎又名跟腱腱鞘炎 是由于足踝部的过度屈伸运动 跟腱反复牵拉引起的一种无菌性炎症 本病多发于田径中的跳跃运动员 其次是篮球 排球 体操和羽毛球运动员及演员 是运动创伤中病期长且治疗较困难的创伤之一 对训练影响很大 48 49 50 一 解剖结构 跟腱是人体最大的肌腱 其近端是腓肠肌及比目鱼肌的肌腹 远端止于跟骨后下方 在跟腱背侧与深筋膜之间约有4 8层滑润层 每层之间有结缔组织连接 都有血管进入 这些润滑层构成了腱围组织 即 腱围 51 各滑润层之间可以相互滑动 以适应踝关节的伸屈活动 跟腱的主要作用是跑 跳 走时提踵 即跖屈 运动员一次有力的踏跳 其力量最高可达780公斤 可见跟腱所承受的拉力显然是巨大的 所以运动员在跑 跳训练中跟腱受到不断的牵拉是造成它易被损伤的重要因素 52 二 病因及损伤机制 大多数系跑跳过多 跟腱局部劳损所致伤 其次 一次激烈运动中出现拉伤或挫伤 也能导致跟腱周围炎 另外 也有学者认为 运动鞋的局部磨损也可能引起此症 53 跟腱局部过度劳损使跟腱及其周围组织出现一系列的病理改变 主要表现为腱围组织血管增生及管壁肥厚 纤维结缔组织增多 小圆细胞浸润 腱组织本身有的呈玻璃样变 有的呈纤维变 有的呈脂肪样变或截段样变 也有的出现钙质沉着 钙化和骨化 54 三 症状与体征 1 一般逐渐起病 少数有急性损伤史 2 跟腱疼痛 最初感觉跟腱在运动前或运动后疼痛 大都于准备活动后即消失 也有的只于某一负荷较大的动作时才疼 后期症状较严重 以致走路甚至不负重的伸屈踝关节时也痛 疼痛多为持续性 训练后加重 55 3 蹬地 踏跳或者起踵时疼痛加重 4 检查 早期于跟腱两侧缘压痛 晚期跟腱部常出现梭形肿大 触诊时能摸到跟腱粗大而硬 抗阻跖屈试验跟腱部疼痛加重 56 四 处理 1 急性期早期应用肾上腺皮质激素有效 同时应使用支持带或穿高跟鞋以免再伤 跑跳练习也应暂时停上 约两周后再开始练习 57 2 慢性病例其治疗以改善血液及淋巴循环为主 可采用理疗及按摩等 也可使用肾上腺皮质激素局部治疗 但效果一般 只能防止病情的发展 而不能使之治愈 58 伤后训练以安排慢速全脚掌着地跑 并逐渐增加距离 效果好 对于慢性病例 经上述保守治疗和患者成已跟腱硬化症者 应手术治疗 将粘连变性的腱围斜形切除 或将硬化的肌腱部分切除 手术后一般效果良好 59 五 预防 1 合理安排训练 避免局部负荷过大 2 防止局部受凉 3 运动后应注意疲劳的消除 4 运动中应注意踝关节的暴发用力 防止跟腱断裂 60