胰岛β细胞功能评估ppt课件

胰岛 细胞功能评估 1 一 胰岛素的合成与分泌过程 胰岛素原 PI 含86AA 包含 分子Ins和 分子C肽 32 33裂环前胰岛素 65 66裂环前胰岛素 脱31 32前胰岛素 脱64 65前胰岛素 胰岛素 C肽 31AA 正常情况下胰岛素原及中间代谢产物仅占7 9 PC3 PC2 2 二 正常情况下 细胞分泌胰岛素的模式 在静脉注射 的情况下 可分为两个时相 第一 二时相 第一时相在 刺激后1 2分钟即可产生 10分钟内结束 第二时相在30分钟内达高峰 60 120分钟内结束 第一时相的作用 减少肝糖输出 有效抑制餐后高血糖增加肝脏对 的摄取 减少 生成抑制胰高糖素分泌 减少胰岛素抵抗抑制脂肪分解 3 在口服 或平时进餐后由于血糖上升比较缓慢 血浆胰岛素高峰在正常人多出现在30分钟或45 60分钟 而不出现在0 10分钟 所以称为早期分泌 高峰后的分泌曲线称为后期分泌 糖尿病患者 细胞功能受损早期表现主要是第一时相消失 按着是第二时相分泌量增加和分泌峰值的后移 4 三 胰岛 细胞分泌胰岛素功能评估的重要性 是了解 的发生 发展 预测 的预后的重要指标 是临床上制定适当的治疗方案的重要依据 是临床上对 分型的依据之一 型 的 低平曲线 型 M的 高峰后移 5 四 细胞功能的评估手段 血糖的测定 血浆Ins C肽和PI的测定 结合各种刺激射放试验 临床上常用口服葡萄糖试验进行测定75g儿童1 75g kg 6 五 细胞功能评估的时机问题 排除感染 酮症酸中毒等应急状态 注意 高糖毒性 的影响 一般要求空腹血糖 7 0mmol L以下再做评估 否则评估的结果不能真实反映 细胞功能 陈 男 20y新发病时 并酮症酸中毒 肽释放试验结果0h 0 101h 0 122h 0 153h 0 13用胰岛素治疗 后半年 复查 肽释放试验 0h 0 421h 0 942h 1 833h 0 90 使用胰岛素治疗时 应测 肽作为评估指标 7 六 评估中胰岛素和 肽测定问题 目前采用RIA测定的是免疫活性胰岛素或 肽 其中包含胰岛素原及中间代谢产物 正常情况下胰岛素原仅占免疫活性胰岛素的7 9 对真胰岛素影响不大 8 在DM人群 北京医科大报导 28 本DM中心 31 最高可达40 在IGT患者 PI占20 左右 甚至在NGT糖尿病的高危人群中PI也有明显升高 应以真胰岛素和C肽的测定作为评估指标 9 七 完美的 细胞评估方法应该既反应胰岛素分泌的多少 又反应其达峰的时限 胰岛 细胞功能评估中的困难1 胰岛素分泌方式的复杂性 10 A 胰岛素分泌量和分泌时相的变化 从NGT IGT DM的演变过程中反映 细胞功能的分泌模式变化较为复杂 先是第一时相减弱或消失 按着第二时相分泌量的增加及分泌峰值的后移 然后是第二时相无峰值出现 最后第二时相基础分泌也消失 在分泌量方面 Ins分泌的量不等同于 细胞功能 因为量相同不等同于分泌达峰时间相同 11 B 受糖负荷和胰岛素抵抗 IR 双重刺激调节 糖负荷越大 IR越严重 因此 胰岛素分泌量低不等同于 细胞功能差C 机体对食物中营养成分和药物刺激的胰岛素分泌反应不同 如对胰高糖刺激有反应 对G刺激不一定有反应等 Ins分泌量越大 12 2 胰岛素测定的不确定性 Ins测定方法变异性大 重复性差 胰岛素原及中间分解产物的影响 13 八 细胞胰岛素分泌功能临床评估1 血糖水平 是 细胞功能最直接反映 任何血糖升高都意味着Ins缺乏 相对或绝对 但是并非任何血糖水平一样的 细胞功能都一样 因为受IR和Ins分泌能力的影响 总体 2TDM 1TDM IR IR 临床上FBS 10或口服药物后仍 8mmol L 建议用Ins治疗 14 2 血浆胰岛素水平 1 空腹血浆胰岛素或C肽 A 在非DM病人可用于判断胰岛素抵抗 B 结合血糖水平粗略评估胰岛素缺乏 DM人群 血糖高而胰岛素水平正常 提示已有Ins相对不足 如Ins低于正常水平则表示严重缺乏 C肽水平 不受外源Ins的影响 正常空腹C肽水平 0 3 1 3Pmol L如空腹 0 2Pmol L 高糖刺激后 0 51Pmol L 提示功能很差 结合起病情况考虑为1TDM 15 2 第一时相胰岛素分泌 AIR 方法 G 25g 0 3 4 5 8 10min 正常人高峰可达250 300 U mlIGT200 U mlDM 50 U ml 优点 可早期发现 细胞功能受损 可预测DM的发生 缺点 A 受IR的影响 在评估时应调整IR的影响后再评估比较B 餐后2小时血糖 180mg dl者AIR已消失 因此很难用于评估中 晚期DM病人 16 3 胰岛素峰值 IP 与基础值 IO 的比值 即释放效试验曲线 正常人在糖负荷后Ins水平比基础值升高6倍 8倍 低于5倍可能有损害 不同的人峰值出现时间不同再加上Ins测定的不稳定性 IP IO高于正常不一定就是 亢进 如IGT者大于NGT 原因是受IR的影响 价值明显 17 4 糖负荷后胰岛素曲线下面积 只反映胰岛素的分泌的量 不反映峰值 同样受IR的影响 不能区分曲线下面积相同但达峰时间不同的正常人和2TDM人的区别 在IGT常提示 亢进 有人提出 胰岛素释放曲线的形态有时比面积大小更重要 18 3 精氨酸刺激试验 5克精氨酸测0 2 3 4及5分钟时血浆胰岛素 0min与2 5min均值之差大小来反映 细胞功能 对该刺激有反应不一定对G有反应 4 胰高糖素刺激试验 1mg胰高糖素测0 6分钟C肽或Ins值 该法常用于1TDM 细胞功能评估 19 综上述临床常用评估 细胞功能的方法 仍各自有不同的缺点 1 不能达到分泌量和达峰值时限的完整反映 2 均受胰岛素抵抗的影响 3 对精氨酸 胰高糖素有反应不一定对G有反应 20 九 科研工作中的 细胞功能的评估 1 高糖绀夹技术 2 微小模型计算法 3 胰高糖素刺激试验 4 精氨酸刺激试验 21 5 糖负荷后胰岛素增值与血糖增值的比值 I30 G30 是公认的较好的 细胞功能指数之一 主要用于反映早期胰岛素分泌功能缺点 不能用于比较Ins分泌曲线比较平坦的人群 细胞功能 同样受IR的影响 22 6 静脉葡萄糖注射第一时相Ins分泌 见前 7 空腹状态下PI IRI比值 正常7 9 由NGT IGT DM发展过程中该比值进行性增加与 细胞功能变化相似 该比值的升高 可能是DM发生的指标之一 23 8 稳态模型 HOMA 细胞功能指数 20 FInsFBG 3 5 该公式是对FIns FBG这一简单公式的修正 也可能会高估 细胞的功能因为 细胞功能衰竭 只有在糖负荷刺激下才能充分显示 空腹状态只能都分反应 同样受IR的影响 24 在比较大型的流行病学研究中仍有重要的价值 包括UKPDS研究仍是用HOMA 另一个优点是 仅涉及空腹血糖及FIns的胰岛素敏感指数 使之在 细胞功能评价中可同时调整胰岛素敏感性的影响 而结果更近于真实 25 9 空腹及糖刺激后血浆胰岛素的比值 包括IO GO I30 G30 I60 G60 I120 G120 有资料表明该方法与临床的符合率并不高于空腹状态 包括FIns FBG HOMA B等 特别是在IGT者 同样受IR的影响 26 十 合理运用现行评估方法 1 要精心选择合适的研究对象 若用AIR最好避开AIR已经消失人群 若应用 I30 G30尽量避开I30 I0的人群 2 精心选择检测指标 在比较正常人与DM者时最好测真胰岛素 避免PI及中间分解产物的影响 在比较双方均为2TDM时真胰岛素及免疫活性胰岛素均可 27 3 精心地做统计分析 特别要排除IR的干扰 应做多元回归分析 4 多种方法综合判断 评估 28