胆道镜讲课ppt课件

胆道镜 1 内镜技术的问世被誉为是医学史上的一次革命 具有划时代的意义 2 胆道镜的历史发展 1923年 Bakes发明了类似喉镜样 胆道镜 术中观察胆总管下端成功 并在柏林外科学会上正式发表 此后该镜被公认为是胆道镜的最早形式 1930年 Barlet由胆囊瘘道插入膀胱镜窥视胆囊成功 3 胆道镜的历史发展 1941年 McLver发表了与WappLer共同设计的硬性胆道镜 ACMI生产 此种胆道镜呈 L 型 长臂为45cm 短臂为7cm 直径为0 5cm 并附有灌注系统及照相系统 但此镜只能观察不能治疗 故未能被后人重视 4 硬性胆道镜 5 胆道镜的历史发展 1965年 美国医生Shore与ACMI公司研制成了光导纤维胆道镜 即软性胆道镜 此镜镜身长50厘米 末端可以弯曲 焦距可自由调节 成像清晰 使用较前十分方便 此镜不仅术中可以使用 而且也可经术后T管窦道进行胆道镜检查和治疗 无疑扩大了胆道镜的应用范围 故Shore纤维胆道镜是胆道镜发展史上的一个重要里程碑 6 胆道镜的历史发展 1971年 日本医科大学教授常冈健二组成纤维胆道镜开发委员会 町田制造所率先参加试制 十年后日本成为纤维胆道镜的主要甚至唯一的输出国 研制成了各种型号纤维胆道镜 7 纤维胆道镜 8 胆道镜的历史发展 中国纤维胆道镜技术始于1978年 北京医科大学第一临床医院在国内首先发表此项技术的临床应用 中国虽然起步较晚 但后来者居上 发明了著名的 慧星征 在病例数量和技术水平方面都达到了世界先进水平 9 10 胆道镜分类 胆道镜的构造分类1 硬性胆道镜 只能用于手术中胆道镜检查和治疗 2 软性胆道镜 纤维胆道镜 可用于术中 术后和经皮经肝胆道镜 3 经口纤维胆道镜 11 胆道镜分类 3 经口纤维胆道镜 1 纤维胆道子母镜 2 滑脱型胆道镜 3 直接胆道镜 此类胆道镜可用于经内镜十二指肠乳头括约肌切开术 EST 后 经口直接进入胆道进行检查和治疗 12 胆道镜分类 胆道镜技术应用分类1 术中胆道镜 指手术切开胆总管 经胆总管切口插人胆道镜进行检查和治疗 2 术后胆道镜 指胆道手术后通过T管窦道或胆管空肠吻合术后空肠盲袢窦道及胆囊造瘘术后窦道而进入胆道进行检查和治疗 13 胆道镜分类 3 经皮经肝胆道镜 术前胆道镜 指非手术方法先行经皮经肝胆道引流 PTCD 然后再行窦道扩张术 待窦道被扩张至能容纳纤维胆道镜进入胆道时 再行纤维胆道镜检查和治疗 此种技术乃为真正的非手术方法 对术中 术后胆道镜而言 此种胆道镜技术又称 术前胆道镜 4 经口胆道镜 14 15 国内常用的纤维胆道镜几乎为日本进口胆道镜 在日本制造胆道镜的公司主要为四家 即Olympus 町田 Machida 富士依 Fujinon 及PenteX 16 17 纤维胆道镜的组成 纤维胆道镜主要由纤维胆道镜镜身和冷光源所组成 借助连接器将镜身连接到光源上 构成一套功能齐全的纤维胆道镜检查和治疗系统 为了各种检查治疗的需要 配有各种附件 主要有取石网 活检钳 细胞刷 冲洗导管 教学镜 照相机 电视录像观察系统等 18 19 20 纤维胆道镜镜身由硬质和软质二部分构成 硬质部分 有目镜 能自由调节焦距 目镜的下方有一方向控制钮 可调节控制软性部分前端可弯曲部分的角度和方向 21 纤维胆道镜镜身由硬质和软质二部分构成 在硬质部分的下端有管腔通道 管腔的上口称进水管口 与三通接头相连 三通接头的侧口用于滴注生理盐水 上口用橡皮帽盖上 防止盐水外溢 橡皮帽的中央有一小裂隙 可供活检钳或取石网等器械插入胆管内进行检查和治疗 22 纤维胆道镜镜身由硬质和软质二部分构成 软质部分主要是导光系统 软质部分全长为30cm 33cm 由2条光源束孔 1个物镜和l 2个管腔通道组成 外有合成树脂橡胶包裹 前端为可弯曲部分 通过方向控制钮的调节可以变换上下弯曲的方向和度 23 纤维胆道镜各部名称和性能 纤维胆道镜的基本构造与上消化道纤维内窥镜相同 主要由先端部 可曲部 软管部 操作部 目镜部和导光缆六个部分组成 胃镜 24 25 26 27 28 29 成像原理 多数纤维内窥镜由4 5万 5万根玻璃纤维丝扎在一起 外面被覆一层折射率很低的 被覆层 防止光在纤维丝之间泄漏 有了这一被覆层 射入中心纤维丝的光线 就能在里面起反射作用 30 31 32 检查导像束断丝是否过多 通常断丝超过250根以上 指视野黑点超过250个以上 则视野不清 影响观察 若导光束断丝过多 则使光线暗淡 致视物不清 需送内镜维修站更换导光束 33 纤维胆道镜消毒 可选择下列一种 1 2 戊二醛液 浸泡时间为30分钟 2 福尔马林气体熏法 适用于各种类型的胆道镜 气熏时间4 12小时 3 氧化乙烯气熏12小时 4 0 2 洗必泰液浸泡30分钟 34 2 戊二醛溶液 2 戊二醛溶液对细菌 芽孢 结核杆菌和病毒的灭活能力均优于其他消毒剂 如新洁尔灭 洗必泰等 目前公认戊二醛是纤维内窥镜消毒的最佳消毒剂 世界卫生组织也推荐此药 该药有刺激性气味 少数人可能发生皮肤过敏 35 术后胆道镜 36 适应症 1 已知或可疑胆道残余结石 2 胆道肿瘤或可疑胆道占位性病变 需取病理确诊 3 胆道晚期肿瘤 伴梗阻性黄疸需胆镜下治疗 4 胆道畸形或狭窄 5 胆道蛔虫 6 胆道出血 7 胆道异物 8 选择性胆管造影 9 硬化性胆管炎 是一种唯一可靠的诊断方法10 胆道动力学研究 37 禁忌症 1 有明显出凝血机能异常者慎用 2 有严重心肺功能不全者慎用 3 胆道以外原因导致发热者应暂停胆道镜检查 38 术前准备 病人的精神准备熟悉和掌握病情了解胆道有否结石 结石的数量 大小和分布以及其他异常征象 确定适应症或禁忌症 制定检查治疗的计划 39 术前准备 术后纤维胆道镜检查治疗 不需麻醉 不需做肠道准备 病人检查前不需禁食 采用正常饮食 但不要吃得过饱 40 术前准备 1 冷光源 纤维胆道镜 取石网篮 活检钳等附件 2 静脉输液器一套 3 静脉用生理盐水3000 5000ml 4 准备16 26Fr引流管 消毒备用 5 消毒铺巾及敷料等 6 按无菌操作进行 穿戴无菌手术衣帽和手套 拔T管后手术野消毒铺巾 41 42 胆道镜检查方法 1 先消毒铺无菌巾 戴无菌手套 2 将静脉输液器与胆道镜连接 边注水边入镜检查 先检查肝外胆管 然后顺序检查肝内胆管各分支 3 胆道镜通过狭窄部或Oddi括约肌开口时不能用暴力 否则会造成撕裂出血 亦可损伤胆镜 43 检查注意事项 检查时注意胆管粘膜有无充血 水肿 糜烂 溃疡 Oddi括约肌开口有无炎症 梗阻 胆镜能否通过 肝内外胆管有无扩张 狭窄 结石 肿瘤 蛔虫 异物或血块 发现病变时应做相应处理 44 45 慧星征 临床上B超检查和T管造影均明确提示有肝内胆管结石而应用纤维胆道镜检查该支胆管却未见结石 此时却可只见该支胆管内有黄白色絮状物从胆管壁长出 呈带状漂浮 头小尾大 状如 慧星 如果沿此 慧星 状物追根寻探 仔细探查其头部 根部 将会发现有极度狭窄的胆管开口 在扩张此开口后定能从该胆管找到结石或死蛔虫 慧星状物 实为从狭窄胆管开口之肝管内喷出至大胆管的脓液 46 慧星征 北京医科大学第一附院张宝善教授将此种现象总结为 肝内胆管有慧星征必有结石 但不能逆反 并将此一规律命名为 慧星征定律 该定律是我国在世界上首先发现 并在全国各大医院近2000例次纤维胆道镜检查取石中得到证实慧星征 cometsign 定律的发现 对防止纤维胆道镜检查时遗留胆管结石具有实际临床指导意义 并具有重要的理论和学术价值 47 48 操作要领 术者站在病人右侧 助手站在病人的左侧 术者用左手握住纤维胆道镜硬性部分 用左手拇指拨动胆道镜角度控制柄 调节胆道镜先端弯曲部向上和向下方向的角度的大小 胆道镜先端弯曲部向左和向右方向的大小通过沿胆道镜纵轴转动的大小来达到 胆道镜视野中的缺口可帮助术者了解胆道镜自身的方向 49 操作要领 术者右手拇指 食指和中指捏住胆道镜软性部分的前段 协助调整和固定胆道镜 将胆道镜送入和拔出 将胆道镜先端送人腹壁窦道口后 必须在直视下沿窦道缓缓向前进入胆道 不可盲目用力插入 以免损伤窦道 肠管和胆管 50 51 操作要领 窦道为红色肉芽组织包绕形成的较光滑的管状结构 由于常有弯度 胆道镜的先端可顶在窦道壁上 这时在胆道镜视野下见一片红色 将胆道镜稍外拔 调整胆道镜先端的方向 便可看到窦道的小孔 再顺此小孔进镜 即可成功进入胆道 进进退退 见孔进镜 就成为一条必须遵守的原则 52 操作要领 先检查胆总管下段 再检查左肝管各分支 再检查右肝管各分支 按顺序逐一胆管检查才不致于遗漏各胆管分支 胆总管下端肝内胆管探查 53 纤维胆道镜检查的术后处理 T管放置方法不正确 可使T管未能置入胆道造成窦道闭合 不能进行胆道造影和再次胆道镜取石 致使结石未能取净 影响了纤维胆道镜检查取石的效果 应引起术者的足够重视 54 T管放置方法 1 测量窦道长度 先将纤维胆道镜插入窦道 胆道镜先端刚到胆总管与窦道交界为止 在靠近窦道口处术者右手抓住胆道镜插入部做标记 测量前端至术者右手抓镜处的距离 便测出窦道的长度 2 修剪T管3 插入T管的长度相当于测量出的窦道的长度 如果窦道偏小使插入困难 可将T管涂上石蜡油再插 也可再T管内套人软的铜丝再插 但切忌暴力 防止造成窦道穿孔 55 T管放置方法 4 确认T管进入胆总管内 用5ml注射器抽生理盐水5ml 将盐水注入T管 注入无阻力 回抽也无阻力 T管不变扁 回抽的生理盐水中混有黄色的胆汁 就可确定T管在胆总管内 重插T管成功 56 T管的固定 1 用胶布固定T管 2 用缝线缝窦道周围的皮肤固定T管 3 第一次行纤维胆道镜检查取石前拨T管时 剪断环绕T管上的缝线 不剪缝窦道周围皮肤上的缝线 待胆道镜检查完毕重插T管后 将一缝线穿过原缝窦道周围皮肤上的缝线并打结后 再绕一周T管打结固定T管 这样不需缝病人的皮肤 减轻病人的痛苦 57 开放引流 嘱病人将T管开放引流24小时 若胆道内碎石较多 可引流更长的时间至下一次检查取石 58 取石技术 胆总管结石的取石技术是初学者首先应掌握的技术 如果结石不大于10mm 取石较容易 方法是 胆道镜进入胆总管看到结石后 将胆道镜先端距离结石约5mm左右 胆道镜先端太近结石看不清 先端距离结石太远不利于取石 若取石时胆道镜先端前后移动 可叫助手用右食指和中指在皮肤窦道口处抓住胆道镜插入部分 防止胆道镜移动利于取石 59 取石技术 从器械通道插入取石网篮 取石网前端以刚出胆道镜先端为好 然后推出取石网使取石网前端超过结石 张开的取石网在结石的侧方来回的活动 当见到结石进入网内时 即收紧取石网 将取石网和胆道镜一起拉出体外 如果看不清结石是否已进入取石网 则可在结石旁反复张开和收紧取石网 一旦取石网不能完全收回则很可能已套住结石 结石较大 拉出有困难时可让助手压住病人的皮肤窦道周围的腹壁 术者适当用力拉出 但不应用力过猛 以免损伤窦道壁或损坏取石网 取石视频 60 取石中的常见困难和手术技巧 胆道内大结石或嵌顿结石可用活检钳将结石碎成几块再取出 常用的活检钳碎石方法如开窗术 结石横切挖沟碎石法 服中药排石汤2剂 5剂 每日一剂使结石随胆汁分泌增加而有所松动甚至排出较大胆管 几天后再取石 往往能顺利取出该处的结石 采用专门的碎石机 如选用体外震波碎石 等离子体冲击波碎石 液电碎石 激光碎石 超声波碎石等碎石方法 61 取石中的常见困难和手术技巧 直径 1mm结石和胆泥 不易用取石网网住 难以取净时有两种方法可用 1 一面注水 半张取石网 让病人咳嗽的同时把取石网和多维胆道镜一起拉出体外 小结石和胆泥也随之排出 2 用塑料管制成冲洗管经器械通道插人至肝内胆管内 用20ml注射器反复冲洗抽吸 把小结石和胆泥冲到大胆管 最后从T管窦道或Oddi括约肌开口排出 一部分胆泥和碎石也可直接经注射器抽出 视频 62 活检钳碎石技术 当胆道内结石较大 直径 lcm 或结石嵌顿于胆管内 取石网套不住结石 即使套住结石也拉不出 强行拉出可损伤胆管和窦道以及损坏取石网 这时可用活检钳咬碎再取出 尽管可用液电碎石 激光等方法经纤维胆道镜将结石破碎 但活检钳碎石仍是最基本最普通的碎石方法 63 活检钳碎石技术 常采用横切挖沟法 即将结石从中间挖一横沟使结石碎成二块 开窗碎石法 即将结石从中间挖洞把结石挖穿使结石破碎 这两种方法可减少活检钳碎石的次数提高碎石的速度 但是 由于活检钳碎石费时较多 如有条件还应购置其他碎石器械 64 T管脱落 T管脱落的原因1 纤维胆道镜取石后重置的T管未插人胆管内 2 是用尿管代替T管 做引流固定不牢或是更换敷料时将引流管向外牵动以致滑出胆管 65 T管脱落 处理T管脱落后在24小时内 一般还可沿窦道或在纤维胆道镜直视下重新插入一较细的引流管 若脱出时间超过48小时由于T管窦道已封闭 难以再插入导管 无法继续取石 因此 保持引流管不脱出 以便能顺利完成纤维胆道镜取石的全过程 是提高取石成功率 取净率 的重要环节 66 胆管狭窄 这种情况也是取石中的常见困难 个别病例处理起来十分棘手 有时狭窄为管状 开口狭窄如针孔 纤维胆道镜无法进入该支胆管取石 甚至使取石失败 通常肝内胆管狭窄多为膜样狭窄 可用取石网或胆道镜镜身扩张狭窄局部 反复多次常可解除狭窄 并可将结石取出口 也可应用微波经纤维胆道镜治疗胆管狭窄 如果为胆管管状狭窄 则可行纤维胆道镜内瘘扩张术治疗 67 胆管过度弯曲 对过度弯曲的肝内胆管 因胆道镜弯曲度受限 难以到达该支胆管取石 此时可先向该支胆管插入取石网 网不张 胆道镜靠取石网做引导慢慢滑人该支胆管再行直视下取石 常可成功 68 窦道十二指肠瘘 有个别病例因T管压迫十二指肠而发生窦道十二指肠瘘 表现为纤维胆道镜经窦道易进入十二指肠 却难以进入胆道 此时应寻找通向胆道的瘘口 在十二指肠肠腔内是找不到胆道瘘口的 应将纤维胆道镜退出十二指肠腔 在肠腔外瘘口处仔细寻找 如见有胆汁外溢 定能找到通向胆道的瘘口 沿窦道进入胆道再进行纤维胆道镜检查取石 69 术后纤维胆道镜常见并发症以及防治 70 发烧 一 发烧表现 多为纤维胆道镜检查治疗术后引起 一般在38度左右 且多为一过性 原因 常因器械消毒不严 术者没有严格接无菌技术要求操作和滴注生理盐水冲洗胆道压力过高等所致 71 发烧 处理 1 通常只需持续开放胆道引流 发烧常可消退 不需特殊处理 2 应静滴抗菌素数天口3 若为结石嵌顿引起发烧 则应立即行纤维胆道镜取石解除梗阻 方能控制发烧 72 窦道穿孔 二 窦道穿孔 一 表现纤维胆道镜插入窦道后难以进入胆道 而进入一个无红色内芽组织作为壁的腔 光线较暗 推镜可见呈粉红色的小肠段的外观 可确认胆道镜进入腹腔内 同时窦道流出的为淡红色的液体而没有带胆汁的液体流出 73 窦道穿孔 二 原因常因术后纤维胆道镜检查治疗时间过早 胆道镜操作粗暴 未见窦道小孔就盲目进镜所致 74 窦道穿孔 三 防治1 我们主张至少在术后6周方能行纤维胆道镜检查或取石 不能过早 若病人体弱康复慢可使窦道欠牢固 应适当推迟取石时间 否则窦道壁过薄 容易引起窦道穿孔 2 纤维胆道镜操作应当轻柔 切忌粗暴硬捅 只要看见窦道小孔才能缓慢进镜 乃是避免窦道穿孔的重要保证 75 窦道穿孔 3 当发生窦道穿孔 灌注的生理盐水流入腹腔过多 可发生腹膜炎 应停止纤维胆道镜检查取石 如果能用胆道镜找到窦道穿孔处的胆道侧窦道开口 通过导丝将引流管插入胆道内引流效果最好 如果找不到窦道穿孔的胆道侧窦道开口 则将引流管放在窦道穿孔的附近引流 密切观察腹部情况 若腹痛症状加重 应静注抗菌素 76 窦道断裂 三 窦道断裂 一 表现在纤维胆道镜取石网套出较大的结石后 再重插胆道镜时未能找到窭道的小孔 使胆道镜不能插入胆道总是插入腹腔 视野内只见粉红色小肠段的外观 77 窦道断裂 二 原因取石网套住较大结石拉出窦道过程中 术者用力过猛 助手没有用手压住窦道口周围的皮肤 另外 取石时间过早 病人年老体弱 窦道不够牢固等均可造成窦道断裂 78 窦道断裂 三 防治取石时间不宜过早 当术者拉出较大的结石时 应叫助手用手压住窦道口周围的皮肤 防止拉断窦道 79 胆道出血 四 胆道出血 一 表现纤维胆道镜检查和取石时见胆管粘膜充血水肿 糜烂甚至发生溃疡 病变胆管有血块和见淡红色的液体充满视野 冲洗干净后可见病变的胆管有出血一好像看到一条飘动的红稠带 80 胆道出血 二 原因1 胆管困结石存在而发生胆管炎 使胆管粘膜靡烂甚至发生溃疡 在套取较大结石拉出体外时 可发生不同程度的胆道出血 2 病人肝功能较差 有出凝血时间的明显异常 81 胆道出血 三 防治1 纤维胆道镜操作轻柔 勿粗暴 2 注意应用抗菌素治疗和保护患者的肝功能 待病人胆道感染消退和肝功能正常时才取石 3 对绝大多数的胆道出血病人均不需做特殊处理 在500ml生理盐水中加入肾上腺素0 5ml做胆道冲洗可止血口若不能止血 可应用微波经纤维胆道镜进行止血 82 胆道撕裂 五 胆道撕裂 一 表现纤维胆道镜见病变胆管开口处有裂痕 在胆道裂痕处有出血和血块 83 胆道撕裂 二 原因1 胆管开口狭窄 在取出狭窄后扩张的胆管内的较大结石时 操作粗暴和用力过猛 可引起胆管撕裂 2 有时忽略了在纤维胆道镜直视下边观察边推进的常规操作 而过分依赖X线透视下进行纤维胆道镜操作 也可发生胆管撕裂的严重并发症 84 胆道撕裂 三 防治1 纤维胆道镜操作要轻柔 勿用力过猛 进镜时应边观察边推进 2 发生胆管撕裂应停止纤维胆道镜检查取石 灌注含肾上腺素的生理盐水 每500ml生理盐水加肾上腺素0 5ml 以防胆道出血 3 重新放置T管引流 给予静注抗菌素数天 待2周 3周后在行纤维胆道镜检查取石 85 腹泻 六 腹泻 一 表现行纤维胆道镜检查取石后腹泻 水样便 无粘液无血 二 原因进行纤维胆道镜检查取石时灌注生理盐水过多所致 超过3000ml 86 腹泻 三 防治1 进行纤维胆道镜检查取石时 灌注生理盐水每次不超过3000ml 2 发生腹泻 无需特殊处理 87 急性胰腺炎 七 急性胰腺炎 一 表现出现腹痛 发热 腹胀等症状 血 尿淀粉酶升高 程度多较轻 较为少见 88 急性胰腺炎 二 原因纤维胆道镜检查取石时 特别是在取嵌顿在乏特氏壶腹的结石时 可使局部发生损伤而引起炎症 水肿 胰液排出受阻 就可发生胰腺炎 89 急性胰腺炎 三 防治1 加强器械的消毒和无菌技术 灌注生理盐水压力不要过大 检查取石操作要轻柔 2 发生急性胰腺炎时 应保持T管引流通畅 加强抗菌素 止痛 解痉 抑制胰腺分泌等治疗 多可痊愈 90 恶心 呕吐 八 恶心 呕吐 一 表现在纤维胆道镜检查治疗中出现恶心和呕吐的症状 术后也可发生 二 原因1 多因纤维胆道镜检查刺激肝内胆管或扩张Oddi括约肌开口的刺激所致 2 滴注生理盐水的压力过高所致 91 恶心 呕吐 三 防治1 纤维胆道镜检查治疗操作应轻柔 滴注生理盐水压力不要过高 2 出现恶心 呕吐的症状时 可肌注灭吐灵 92 中药排石 一 中药排石汤配合治疗的适应症 一 难取的肝内胆管大结石和嵌顿结石 在纤维胆道镜检查取石中 遇肝内胆管大结石和嵌顿结石致使取石困难 取石不成功 可暂停取石 服中药排石汤2剂 5剂 每日l剂 使结石随胆汁分泌增加而有所松动甚至排出较大胆管 几天后再取石 往往能顺利取出该处的结石 93 中药排石 二 肝内胆管结石较多估计纤堆胆道镜取石次数多和取石困难的患者 胆道手术后经T管造影检查报告肝内胆管有较多结石残留 估计需多次纤维胆道镜取石才能取净或估计取石困难的患者 可在进行纤维胆道镜检查取石前3天 5天起服中药排石汤 每天1剂 通过中药利胆作用 使肝内胆管起到由上而下不断内冲洗 使胆泥和小结石排出或促使结石从高位胆管下降到大胆管 有利于术后纤维胆道镜取石 减少取石次数 94 中药排石 中药排石汤的基本方剂中药排石汤为茵陈20克 郁金20克 金钱草30克 青皮10克 陈皮10克 柴胡10克 大黄10克 白术10克 北黄芪10克等 95 术后胆道镜取石视频 96 术中纤维胆道镜 97 术中胆道镜 一 术中胆道镜的适应症 1 术前胆道疾病诊断不明 疑有胆道占位性病变 需术中明确诊断 如胆管梗阻狭窄 需取活检 以便术式选择 2 术前与术中诊断不符 3 肝内胆管结石量不多 手术取石困难时 可用术中胆镜取石 可确诊胆石是否取净 4 胆囊造瘘取石 易遗漏胆管结石 可应用纤胆镜检查 5 腹腔镜下胆总管切开取石 可行术中胆镜检查取石 98 术中胆道镜的优缺点 1 优点 1 降低胆道术后残余结石发生率 2 术中有助于对病变的确诊 为手术方式的选择提供依据 2 缺点 1 术中胆道镜操作不太方便 取石不如术后胆道镜容易掌握 2 使伤口显露的时间延长以及盐水和胆汁外溢易污染腹腔 3 腹腔镜胆总管切开取石使用纤维胆道镜时 易损伤胆道镜 99 术中纤维胆道镜取石与术后纤维胆道镜取石的比较 由于术后纤维胆道镜对取出较大结石和嵌顿石较困难 遇这种情况有时要取好几次才能把结石取出 花费时间较长 取石网易损坏 但在手术中应用术中纤维胆道镜取石和在纤维胆道镜指导下用传统器械协助取石 可较为顺利地将大结石取出或破碎 故费时少 取石网不易损坏 100 术中纤维胆道镜取石与术后纤维胆道镜取石的比较 术后纤维胆道镜取石可反复多次 取净率极高术后取石无特殊禁忌症 而术中纤维胆道镜取石受患者术中情况和时间的限制 结石取净率较术后取石低 为82 72 仍有部分患者结石残留 残石率为17 28 术后纤维胆道镜取石可反复多次 取净率极高 然而 即使有结石残留 由于这部分患者的结石在术中已大部分取出或做了相应针对性的手术 比未做术中纤维胆道镜取石的患者术后残石数量少得多 术后取石更容易 取石次数明显减少 101 102 腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石视频腹腔镜下胆囊管切开胆道镜取石视频 具备的条件 103 经皮经肝胆道镜 经皮经肝胆道镜 PTCS 是指先行经皮经肝胆道穿刺引流术 PTCD 继之进行PTCD窦道扩张术 待窦道被扩张到能容纳胆道镜进入胆道时 再进行纤维胆道镜检查和治疗 104 105 经皮经肝胆道镜适应症 一 梗阻性黄疸经PTC B超 ERCP CT等检查后提示有肝胆管扩张而不能确诊者 病情危重者可先行PTCD胆道减压剖流 再做PTCS检查明确梗阻部位和原因 二 晚期胆管肿瘤可用PTCS行姑息性置管扩张引流术治疗 或行肿瘤化疗和激光治疗 或置人放射性同位素探头 三 复杂的肝内胆管站石不能手术取净的病例可用vrcs进行取石 四 胆管结石病人年老不能耐受手术者 可用PTCS取石 或配合使用灌注溶石 震荡碎石等方法 106 经皮经肝胆道镜适应症 五 胆管良性狭窄的扩张如外伤性狭窄 胆肠吻合口狭窄 六 肝内胆管蛔虫 七 胆管畸形特别是对老年或高危险梗阻性黄疸病人及晚期胆道肿瘤病人 对解除胆道梗阻 缓解胆道梗阻 缓解症状起了积极的作用 有时甚至成为治疗此种疾病的主要手段 107 经皮经肝胆道镜禁忌症 1 肝内胆管不扩张者 2 出凝血机制障碍 血小板低于8万 mm3为禁忌 3 肝肾功能衰竭 4 肝脏病变 如伴肝硬化门脉高压 肝血管瘤等 5 心功能衰竭者 6 不合作者 108 经皮经肝胆道镜操作方法 1 术前准备 1 术前检查血常规及出凝血时间 2 在B超引导下或X线透视监视下行PTCD 3 PTCD窦道扩张术 在其术后一周开始窦道扩张 以后每周一次 一般扩张4次后 可容纳16 18Fr扩张探子进入即可进行胆道镜检查和治疗 4 其他准备同术后胆道镜 109 经皮经肝胆道镜操作方法 2 PTCS检查方法胆镜自经皮肝窦道进入胆管 先寻找确认肝门部 依次检查肝总管 胆总管 以及Oddi括约肌开口部 然后检查肝内胆管其他方法与术后胆道镜相同 110 经皮经肝胆道镜并发症 1 胆道出血 多发生在出凝血机能异常的患者 在穿刺肝实质或扩张窦道时发生 也可因拉取较大结石时发生 2 胆漏或胆汁性腹膜炎 一般发生在穿刺或更换引流管过早或引流管脱落时 3 发热 为一过性 应保持引流管通畅 必要时用抗生素 4 恶心 呕吐 一般发生在进行窦道扩张时或检查 取石过程中 注水过快刺激所致 5 心血管意外 111 经皮经肝胆道镜的临床意义 PTCS扩大了胆道镜的应用范围术中 术后应用纤维胆道镜 必须通过手术方法建造与胆管相通的窦道后方能施行 而对从未手术过的胆道疾病病例常感无能为力 然而 PTCS可直接用非手术方法 经PTCS窦道进行胆道检查和治疗 痛苦小 安全易行 近年来 由于胆道镜设备的改进 向着镜身先端外径更细 弯曲度更大的方向发展 使旅行PTCS更加容易和方便 PTCS尤其对高龄体弱或危重病例适用 112 激光碎石 一 普通激光碎石 染料激光 钬激光二 双频双脉冲激光碎石技术参数 激光波长 532nm和1064nm激光脉冲能量 120mJ激光脉冲持续时间 1 2 s 在1064nm时 激光脉冲重复频率 可调1 3 5 10Hz 113 双频双脉冲激光碎石原理 是一种钕 YAG激光 有波长为1064 m的不可见红光 80 和532 m的绿光 20 组成 激光仪发射出的激光经光纤把激光束能量打到结石表面 绿光部分被结石表面吸收 在结石表面形成等离子体 等离子体再吸收不可见的红光后崩裂 产生的冲击波粉碎结石 属一种机械性的碎石作用 114 双频双脉冲激光适应证及特点 1 安全 对组织损伤小 不穿孔 直接打在输尿管上2000次无穿孔 2 碎石效率高 是普通激光碎石的6倍 3 适用于泌尿系结石 胆道结石和唾液腺结石 115 激光碎石 适应症和禁忌症 一 适应症胆道手术后肝内外胆管存在较大或嵌顿的残留结石 用胆道镜取石网不能取出者 二 禁忌症胆道管状狭窄 胆道急性炎症期和末梢胆管多发小结石者不适于激光碎石 116 117 激光碎石 方法按纤维胆道镜常规准备 拔除T管 用纤维胆道镜经T管窦道进人胆道进行检查 遇到大结石后再经胆道镜器械管道插入激光器的光导纤维 其尖端超出胆道镜0 5cm lcm 接近结石 开大灌注水阀 每分钟约15ml流速 然后照射激光 碎石每次1秒 若需要重复照射 为待视野清晰和防止局部水温过高 应间隔1分钟 3分钟为宜 照射3次 5次后若结石不碎裂应换一部位 以免结石被击穿 激光直接照射对侧胆管壁 118 激光碎石应用的注意事项 为防止激光损伤胆管壁 碎石时光导纤维尖端贴近结石 不可将光导纤维尖端接触胆管壁 胆管内快速灌注流水 每分钟约15ml 以防止热损伤 因此应选择较胆道镜钳子通道细小的光导纤维 以保证流水能够快速注入 每照射1次后 间隔1分钟 3分钟待视野清晰后再重复照射 便于观察结石状况和避免水温过高 操作医师的自我保护 119 120