风险选择-调查交流园地(叶友成).ppt

2009 02 06 1 2009 02 06 2 寿险调查实务寿险调查是核保 核赔的 耳 目 寿险调查可分为 生存调查理赔调查 2009 02 06 3 契约调查与理赔调查比较 查证方向 角度的不同 思维模式不同 报告的信息价值不同 契约调查常识 理赔调查常识 案例篇 2009 02 06 4 契约调查与理赔调查的比较 查证方向 角度的不同 思维模式不同 报告的信息价值不同 契调与理调查比较 2009 02 06 5 查证的方向不同生存调查是从投保动机 被保险人的健康状况 工作性质及环境 财务状况及嗜好等方面去评判被保险人可能存在的危险及程度 为决定合同的成立提供依据 理赔调查是针对已发生的危险 从发生危险的因果关系入手 为决定是否赔付及赔付多少提供依据 契调与理调查比较 2009 02 06 6 思维模式不同生存调查 被保险人 的现状 预测 未来可能发生的危险即人 事理赔调查已发生的危险 求证 主 客观方面的原因即事 人 既有告知中主 客观原因 又有形成事故的主 客观原因 契调与理调查比较 2009 02 06 7 报告的信息不同生存调查报告是调查人员在询问 观察后对被保险人的情况给予客观 准确 公正的描述材料 很少有相关材料予以证实 理赔调查报告是调查人员调查结束后对调查经过 事故的原因等所做的综述 多有调查笔录 现场照片 绘图 相关机关的证明文件予以证实 生存调查承保前 直接调查与侧面调查作用 作辅助核保调查结果 承保 拒保 延期承保承保后 病历调查作用 防止逆选择调查结果 反要约承保 契调与理调查比较 2009 02 06 8 契约调查与理赔调查比较 契约调查常识 契约调查内容 调查方式 契约调查目的 契调 外观重点 理赔调查常识 案例篇 2009 02 06 9 契约调查的内容投保事项健康状况财务状况职业与环境习惯与嗜好病历调查及高保额调查 契约调查常识 2009 02 06 10 调查方式直接生调 直接面见投保人 被保险人 间接生调 接触与被保险人或投保人有关的人群 契约调查常识 2009 02 06 11 契约调查的目的 防范道德危险与逆选择 维持寿险经营的稳定性 促使客户如实告知 规范业务 契约调查常识 2009 02 06 12 一 身高 体重体重超5 死亡指数100体重超5 15 死亡指数130体重超15 25 死亡指数150体重超25 以上 死亡指数175外观重点确认面晤与被保险人是否同一人是否过胖 过瘦或矮小 超重会引起生理失调 增加死亡率 标准体重 身高 100或105 契调常识 外观重点 2009 02 06 13 二 脸色及外貌面色红润 表情丰富 健康表情呈苦闷状 无表情 长期患病如癌症 肝 心 肾等疾病或慢性病也可能长期服用药物或智能障碍 契调常识 外观重点 2009 02 06 14 三 面色苍白 消耗性疾病症状 如贫血灰黑 慢性肝病 如肝硬化黄 急性肝病 如急性肝炎 堵塞性黄疸面颧潮红 心脏二尖瓣疾病面容 契调常识 外观重点 2009 02 06 15 四 眼神眼光亮 眼球黑白分明澄清 健康眼无神 角膜混浊 有病 契调常识 外观重点 2009 02 06 16 五 肤色中国人为黄种人 肤色为淡红带黄 浓淡受皮肤皮层色素含量多少及皮下组织的血管中血色素多少影响 外观重点肤色偏红 炎症性疾病 嗜酒者 原发性高血压等使末梢血管扩张颊部红斑 年青女性两颊呈蝴蝶状的红斑 时愈时发 持续时间长 大多数因长期服用激素而呈满月脸状 可疑是否为红斑狼疮 契调常识 外观重点 2009 02 06 17 外观重点细小血管扩张 颚下部 胸部 下肢 膝内侧等处约一至三公分宽 由中心向外呈放射状蜘蛛痣 此现象系心肝疾病的外在表现 尤其是肝硬化苍白 流动血管内的血色素浓度减少时 贫血 皮肤颜色呈苍白 引起贫血的原因 出血 一时的外伤性大量出血引起的贫血 颜面呈重度苍白 经治疗后会逐渐恢复 而疾病引起的持续性出血 除非彻底地治疗 一般不易恢复 如 长期痔核出血 咯血 消化道溃疡或癌症 妇科疾病 肾病引起的血尿等 红血球产生障碍 恶性贫血 契调常识 外观重点 2009 02 06 18 外观重点黄疸 若胆汁的排出道因肿瘤或异物 结石 蛔虫 阻塞 不能排出消化道 胆红素流存于血液过量 皮肤呈黄疸 阻塞性黄疸 紫色 1 健康人寒冷时皮下血管收缩 血流量减少而口唇或指呈紫绀色 2 先天性心脏病 心功能不全 肺心病 呼吸道病变 契调常识 外观重点 2009 02 06 19 外观重点其它对细小的异常现象应密切注意 如 声音沙哑 咳嗽 气喘 交谈兴奋 吞咽动作怪异 手指震颤 脸 眼睑 踝部是否浮肿 有无手术疤痕等 契调常识 外观重点 2009 02 06 20 契约调查与理赔调查比较 契约调查常识 理赔调查常识 理赔调查的基本原则 理赔调查人员应具备能力 证据的种类 制作调查笔录的要求 调查笔录的基本格式 保险骗赔的手法 寿险欺诈骗变化的趋势 案例篇 2009 02 06 21 理赔调查的基本原则迅速及时原则实事求是原则遵守法制原则保守秘密原则 理赔调查常识 2009 02 06 22 理赔调查人员应具备能力观察能力思维能力记忆能力应变能力表达能力 理赔调查常识 2009 02 06 23 证据的种类根据 中华人民共和国民事诉讼法 第六章第六十三条规定 证据有下列几种 1 书证 2 物证 3 视听资料 4 证人证言 5 当事人的陈述 6 鉴定结论 7 勘验笔录 理赔调查常识 2009 02 06 24 调查取证时需提供的证明 介绍信身份证明 如律师证书 工作证等 委托调查书 理赔调查常识 2009 02 06 25 制作调查笔录的要求 1 准确真实2 依法制作3 签名盖章4 字迹工整5 标明页次6 当事人在每页的右下角挎手印 理赔调查常识 2009 02 06 26 调查笔录的基本格式首部1 文件名称2 调查时间3 调查地点4 调查事由5 有关人员的身份 住址 与本案的关联 正文调查笔录的主要内容 采取一问一答的方式尾部当事人 被调查人 必须在尾部写上 本笔录已交我阅读 与我所讲无误 并签名 挎手印 只有经审核后合法 有效 正确无误的原始凭证才能作为理赔核算的依据 理赔调查常识 2009 02 06 27 保险骗赔的手法瞒天过海术冒名项替术信手涂鸦术趋火打劫术顺手牵羊术见机行事术瞒天过海术 理赔调查常识 2009 02 06 28 寿险欺诈骗变化的趋势欺诈金额呈巨额化保险欺诈呈刑事化实施欺诈行为呈预谋化保险欺诈手段呈现代化 理赔调查常识 2009 02 06 29 可以断言 只要保险存在 保险欺诈就会永远伴随左右 因此保险理赔调查是非常必要的 2009 02 06 30 谢谢大家