病历封存制度.doc

.病历封存制度（2015）根据我国医疗事故处理条例中规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”特制订本制度。 1、 当出现纠纷和医疗争议，患者本人及其代理人，请首先到医务科纠纷办公室进行投诉流程，或者由医务人员通知纠纷办公室工作人员（节假日请通知院总值班）到现场，接受封存病历申请。2、 在院病历由科室提供，出院病历由病案科提供。复印地点：病案科。3、 病案科负责审核封存病历申请人提供的合法证件。（按照我院病历复印管理规定执行）4、 患者本人及其代理人、纠纷办公室工作人员、病案科工作人员三方在场，开始病历封存程序。5、 根据病历书写基本规范第九条规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”这时的补记是符合病历书写基本规范的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历，而抢救工作一结束，患方就要求封存病历的纠纷争议，我院医务人员据实补记病历，然后再提供给病案科封存。6、 封存的病历可以是原件也可以是复印件，封存原件时，必须复印一份复印件留作医院相关医疗工作时使用。7、 封存的病历为复印件时，应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。8、 封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。然后在封条上三方签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。同时做好封存笔录。9、 封存的病历由病案科统一保管。封存病历的启封也需要医患双方在场。任何一方不得私自开启，封存年限除双方约定的时限外，至少封存20年。10、对于封存件是原件的病历，如果约定期限之后确实需要启封，医疗机构先要联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公正机关启封病历。申请公证机关介入的目的，是通过公证文书证明医方联系患方的经过、结果以及医方启封病历的具体时间，同时在公证人员在场的情况下复印一份病历，让公证机关予以封存。病案科人员要对封存笔录妥善保管。封存笔录上的封存时间是计算诉讼时效起点的重要依据。附件一：封条格式华西第四医院病历封存条封存内容： 封存日期：签字（手印）：附件二病历封存笔录封存病历名称：四川大学华西第四医院 （患者姓名）的住院病历（住院号 ）封存时间： 封存地点：四川大学华西第四医院病案室封存参加人（姓名、性别、联系电话）医方（医务和病案）： 患方： 见证人： 封存期限： 封存过 程：1.病历已经归档，医方代表 从病案取出（或者打印出）患者 的住院病历（住院号 ），该病历交由患方代表 查验，双方共同确认：病历完整，共 页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象。 2. 客观病历患方已经复印；（未复印请注明： ）3. 医方代表 取出事先准备好的10号大信封，在患方参与下将病历装入信封，并立即用胶水粘贴信封口，双方共同等待胶水挥干后，医方 和患方 先后在信封口接缝处签字按手印；4.封存好的装有病历的信封交由四川大学华西第四医院保管，保管于四川大学华西第四医院的病案室。封存约定事项：（1）在封存期内，任何一方不得单独启封病历，否则应当承担病历失真的责任；（2）双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提前启封病历；（3）预期患方不到场，经医方通知后仍不到场，视为患方自动放弃共同启封病历的权利，医方可以在公证机构公证下单独启封病历。下面特别说明，有此情况请填写“是”（ ）特别说明：由于病历封存发生在医疗机构对患者抢救结束的时刻，抢救病人的医师还来不及补记抢救记录，但是患方坚决要求封存病历，因此，封存病历中没有抢救记录；有关的医疗文件上级医师还没有审批。本封存记录一式两份，医患双方各保留一份。医方代表签字 （手印） 患方代表签字（手印） 见证人签字（手印） 年 月 日附件三:病历启封笔录启封病历名称： 患者的姓名 启 封 时 间： 年 月 日 启 封 地 点： 启 封 参 加 人 医方： 患方： 联系电话： ；与患者的关系： 见证人： 启 封 过 程：1. 医方代表 从医务科取出封存好的装有病历的档案袋，交由患方代表 （如果患方不到场，交由见证人）查验，参加启封人员确认：封存信封完好无损，信封接缝处签名完整无损，无移位、错位，签名、盖章均为封存时医患双方所留。 2. 医方代表 用剪刀（或直接手撕）剪开该档案袋，取出病历并查验。之后交由患方代表 查验，双方共同确认：病历完整，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象；与封存时的病历完全一致，系封存件。启封记录一式一份，由医方保留。医方代表签字 患方代表签字 见证人签字 年 月 日 制度范本精选版