出入NICU的标准.doc

.新生儿期，可发生各系统外科疾病，其中以先天性发育畸形占首要地位。新生儿外科中相当大一部分即是对先天性畸形的诊治。先天性畸形的病因由遗传造成的约占20%，染色体畸形引起的约占10%，环境因素所致者约占10%，另外60%原因未阐明。新生儿内外科及围产医学医师常需针对新生儿患儿去评价、鉴别、诊断和处理，并且提供引起的原因和预后。感染性疾病在新生儿外科中仍然具有特殊意义。30多年的实践已经清楚地证明，新生儿重症监护病房（NICU）在抢救危重新生儿的治疗中已起到重要作用。我国的大中城市自20世纪80年代起相继建立NICU，挽救了不少新生儿生命。出入NICU的标准：（一） 入NICU的标准1 循环系统：威胁生命的心率失常；侵袭性血液动力学监测；心脏手术后；不稳定性心脏病。2 呼吸系统：辅助呼吸；气管内呼吸；FiO20.5。3 神经系统：颅内压监测；颅内压增高；颅内手术后；不稳定的神经系统疾病；闭合性头颅外伤。4 消化系统：活动性消化道出血；严重腹泻和脱水；大手术后。5 其他：血管性药物的应用；严重电解质紊乱。总之，在一切可能危及新生儿生命，随时有发生恶化的疾病均应视具体条件进入NICU。（二） 出NICU的标准：1 循环系统：心率稳定；稳定的血液动力学评价。2 呼吸系统：FiO20.5;没有气管插管。3 神经系统：正常的颅内压；稳定的神经系统疾病。4 消化系统：消化道大出血已控制；液体丧失已补偿。5 其他：水电解质维持稳定。NICU监护内容：最好的“监护仪”是精明能干并且关心患儿的护士，她们经常守护在危重患儿的身边。护理人员的数量和质量直接关系到重症监护的效果。在NICU，监护仪发出的报警至少有一半是由于婴儿哭闹或活动等因素造成的误报警，所以中心监护系统对NICU并不实用。NICU唯一的监护方法就是仪器和医务人员构成的“床旁监护”。监护内容：（一） 脉搏和心率（二） 呼吸（三） 体温（四） 血压 （五） 氧饱和度四 机械呼吸：机械呼吸除了可以改善肺的充气状况外，借其对弥散作用的影响，还可提高血液的氧合作用。这种治疗主要适用于能纠正的呼吸衰竭，应在缺氧或酸中毒引起全身性损害之前及早开始。近年来对呼吸窘迫综合征倾向于早期使用，具体指征：1 出生时窒息：对心动过缓80次/分，或生后1分钟Apaar评分4分者立刻进行机械呼吸。2 中枢性呼吸功能紊乱和功能不成熟3 呼吸窘迫综合征4 吸入综合征5 各种原因所致呼吸衰竭五 呼吸机的撤离根据患儿原发病及合并证的恢复情况考虑呼吸机的撤离。新生儿外科影象学诊断用于新生儿外科的影象学检查方法主要有X线平片、各种造影、B超、CT、MRI等。检查方法：1 X线平片：是最基本的影象学检查手段。2 X线造影：应用于空腔性脏器和血管，具有在透视下动态观察并能反映器官功能状态的优点。3 B超：对肝、脾、胰等实质性器官可提供病变及与正常组织、邻近大血管、神经的相互关系。4 CT 具有很高的软组织分辨率。5 MRI：通过人体内所含H质子在磁场中共振成像，无X线人体损伤。在显示正常与病变组织的关系方面，对新生儿疾病的外科诊治意义甚大。新生儿影象特点：新生儿的影象有一些与成人及较大儿童所不同的特点，正确认识这些特点，对避免误诊与漏诊有很大的帮助。1 胸部：横膈位置高，左膈高于右膈，胸廓呈桶状，心影较大。2 消化道：食管管径相对较宽，食管内可有气体。钡餐时有时可见到钡剂返流至食管下段，不应误认为是病变。钡剂排空时间与体位关系大，不可根据排空延迟轻易诊断幽门肥厚。新生儿小肠黏膜皱襞不明显，结肠袋不明显。3 肝肾：相对体积较大。肾脏位置较低，输尿管相对较粗。4 神经系统：刚经产道娩出的新生儿，颅骨可互相重叠。新生儿红细胞压积高，可使静脉窦在CT片上密度较高，需与蛛网膜下腔出血作鉴别。新生儿创伤：新生儿创伤是小儿外科特有的一种创伤，由分娩过程中胎儿受到机械性压力所致。 新生儿产伤 头部 四肢 腹部实质脏器头部局限肿胀 外观肿胀或活动减少 贫血、腹部胀或肌卫X线检查（骨折？） X线检查（骨关节） 腹腔穿刺头皮血肿 颅骨骨折 硬膜下血肿 上肢 下肢 腹腔出血 实质脏器包膜内或腹膜 后出血非手术 非手术/手术 引流/手术 骨折新生儿外科 是小儿外科最具特点的分支之一。按严格定义，从出生到28天为新生儿期，但是大多数新生儿期起病的外科疾病，其外科诊治时间远超出了28天者一时段。所以，小儿外科界约定俗成地把新生儿外科的收治范围扩大到3月龄小婴儿。一、新生儿外科疾病特点（1）疾病谱与一般人群比，有很不相同，先天性发育畸形特别是消化道畸形占很大比例，大部分为危急诊病人，需急诊处理。（2）疾病缺乏特异性。多因呕吐 发热 呛咳 腹胀等在儿科首诊于儿内科。其中相当一部分患儿确实合并内科情况 ，更易漏诊外科疾患。（3）全身症状突出而局部体征较轻。以肠穿孔腹膜炎为例，可以出现新生儿败血症的一系列全身表现，而腹膜炎的体征并不明显。（4）起病急 发展快 处理不当死亡率高。据统计，新生儿期发病的先天性消化道畸形90%以上首先在儿科就诊，新生儿内外科之间的互相交流是十分重要的。二、易与内科疾病混淆的症状体征新生儿外科疾患的临床症状不典型，全身症状突出而局部体征易被忽视，早期诊断有一定困难，强调仔细检查、动态观察。1呕吐：呕吐是肠梗阻突出症状，应详细了解以下情况：（1）呕吐发生的时间：梗阻部位越高，呕吐发生得越早，出生后第一天即开始呕吐，多为上消化道梗阻，如：食道闭锁、十二指肠梗阻等，低位梗阻一般呕吐出现较迟。第二、三天才出现呕吐的如胎粪性腹膜炎、肛门闭锁等。更迟时间发生的呕吐多数是肠旋转不良、先天性巨结等。比较特别的是先天性肥厚性幽门狭窄，呕吐往往出现在生后2-3周。（2）呕吐的特点：持续性呕吐为完全性肠梗阻，高位梗阻呕吐频繁，低位梗阻呕吐迟而量少。间歇性呕吐多为不完全性梗阻，间歇无规律的呕吐、喷射性呕吐应警惕路内损失、颅内损伤。呕吐从口角溢出。多为喷门附近病变，如胃食管返流、食道裂孔疝喷门松弛症等。呕吐伴呼吸困难及紫绀者，要考虑膈疝或食道闭锁等严重疾病。呕吐物为奶块不含胆汁，表示幽门以上的梗阻，如先天性幽门肥厚性狭窄。哟们、幽门以下的梗阻，呕吐物含黄色或绿色的胆汁。低位肠梗阻的呕吐物外观呈大便样，并有粪臭味。怀疑消化道梗阻所致的呕吐时，最有价值的辅助检查是胸腹部立位片。必要时作消化道造影检查。2、腹胀外科原因 所致的腹胀可分为三中情况：（1）消化道梗阻：如前述，为低位肠梗阻所致。（2）腹膜炎：肠梗阻并肠坏死、肠穿孔，各种原因所致腹腔感染。（3）消化道穿孔：新生儿期以先天性胃壁肌层缺损穿孔和先天性巨结肠并结肠或盲肠穿孔为典型病例。新生儿肠穿孔腹膜炎常无肌紧张、板状腹等体症，可见腹壁微红水肿，腹部立位平片腹脂线模糊或消失。排便异常：新生儿多数在出生后24小时内排受首次胎便，超出24小时未排胎便，要考虑是否存在消化道畸形。先天性消化道畸形引起的排便异常多伴有脱水及休克 症状。先天性巨结肠的便秘在新生儿期多见，往往3-5天排便一次，伴显著腹胀及呕吐，结肠灌洗可排大量粪便及气体，腹胀迅速缓解。新生儿期手术原则新生儿期各系统器官组织结构未完全成熟，对 麻醉和手术的耐受性均较差，一般认为，只有在疾病威胁生命或延误手术有可能导致残疾等严重后果 时才进行手术，择期手术应暂缓。近年来，随着技术的进步，新生儿期不行手术的观点已被否定。新生儿期疾病继发病变较轻、手术效果好的优势渐被人们认同接受。根据病情的危重程度，我们把新生儿外科急症手术分为三类 第一类：要求在入院4-6小时内手术，如消化道穿孔、腹裂、中肠扭转等。第二类：要求在24小时内手术，如十二指肠梗阻、肠闭锁、无肛畸形等。第三类：可在几天内手术，如食道闭锁、幽门肥厚性狭窄等，近年来越来越多的学者主张高危膈疝在呼吸机支持的前提下，24小时后手术。三、新生儿常见外科疾病：（一）产伤性骨折： 新生儿产伤性骨折长发生在臀位产，损伤部位多在肢体的长骨部位，如锁骨、肱骨和股骨。多属完全性骨折并严重移位畸形。 1锁骨骨折：臀部假性麻痹，患侧肢体运动不灵活或完全丧失运动能力，一动即哭，局部肿胀畸形。 鉴别诊断 （1）新生儿肱骨骨髓炎（2）臂丛神经麻痹治疗：青枝骨折一般无须固定，或只须用三角巾悬吊患侧上肢，完全性骨折用8字绷带固定或将患臂用绷带缚于患臂2股骨骨折：患臂不能动，局部肿胀畸形，假关节摆动。治疗：小夹板固定，绷带患臂固定，上肢悬垂皮肤牵引，合并臂丛神经损伤者，早期已保守治疗为主，轻度神经损伤3个月内可恢复，但仅10%完全正常，如无恢复迹象，2-3个月后手术探查。3股骨干骨折：临床症状：患肢不能活动，局部肿胀、畸形，肢体短缩畸形。治疗：小夹板固定 下肢悬吊牵引 绷带固定（二）新生儿皮下坏疽：新生儿期发病率较高的急性皮下感染，多为葡萄球菌感染引起的一种皮下组织广泛性坏死，常见于腰骶部、背部、臀部、肩胸部。临床症状：常于生后4-10天发病冬季多见，皮肤呈广泛性充血肿胀，边界不清，中央呈暗红色，有漂浮感，晚期皮肤多呈黑紫色，全身症状主要为高热、哭闹、精神萎靡不振等感染中毒症状。治疗：早期即多刀切开引流，强有力抗炎、支持治疗。（三）先天性食道闭锁：先天性食道闭锁分五型 型：食道上下段均闭锁，不伴气管瘘型：上段有瘘和气管相通，下段盲闭型：上段闭锁，下段有瘘和气管相通型：食道上下段均有瘘和气管相通型；食道气管瘘无食道闭锁临床症状：新生儿在第1、2天内即表现有唾液过多，有时发生咳嗽、气急和暂时性青紫，典型症状是第一次喂奶时即有呛咳、奶汁从鼻孔和口腔溢出、呼吸困难、发绀，如迅速吸尽液体，婴儿又趋平稳，以后每次喂奶均发生同样的症状。诊断：凡第一次喂奶时发生呕吐、呛咳、发绀等，应立即想到食道闭锁。插胃管受阻从口腔翻出，诊断即基本成立，但应注意导管蜷曲在食道盲袋而误认为进入胃内，碘水造影可确诊，X线摄片应包括腹部。治疗：手术治疗，经典手术方式为开胸手术，有胸腔镜手术成功的报道。（四）先天性膈疝1腹腹裂孔疝：为新生儿最常见（70-90%）和十分严重的一种类型。左侧：右侧为4：1主要病理改变为隔肌后外侧缺损。胃肠道疝入胸腔压迫肺组织，纵隔移位。同时胸腔内高压，使体、肺循环回流受阻。临床症状：严重型：严重呼吸困难、紫绀甚至呼吸停止，此类型与肺发育不良有关，72小时小时内进行心房恶化则死亡率很高。轻微型：症状相对较轻，除呼吸循球障碍外，有消化道梗阻症状，肺受压感染时出现相应症状。诊断：1）病史：症状多出在出生后不久即出现，如发绀、气急，有时伴呕吐，可因呼吸窘迫死亡。2）体查：患侧胸部呼吸音降低或消失，可闻肠鸣音，纵隔多位，腹部呈凹陷状。3）X线检查：胸腹X线片见胸腔内有胃肠道阴影，肺被压缩，吞少量造影剂可与先天性肺囊性病变区别。治疗：手术复位修补2食道裂孔疝：临床表现：生后即哎吐，80%始于第一周，其它15%在生后1月内出现，可有上消化道出血。诊断：1）X线检查2）食道镜检查3）食道侧压治疗原则：1）首选保守治疗，包括体位方法，药物治疗等。2）手术指征：非手术治疗无效，胸腔内胃泡较大，特别是位于右侧，食道炎严重，有溃疡或狭窄。（五）先天性幽门肥厚性狭窄由于幽门环肌肥厚，增生，使幽门管狭窄而引起梗阻。临床表现：呕吐多于生2-3周开始，进行性加重，无胆汗，可为咖啡色，呕吐后食欲很强，体重不增，脱水。体查：胃蠕动波，右上腹橄榄样包块，个别病人伴有黄疸，原因未明。诊断：临床表现，右上腹橄榄样包块，钡餐，B超。治疗：手术治疗，目前普遍采用腹腔镜手术，预后良好。（六）新生儿十二指肠梗阻多种病变可引起十二指肠梗阻，较常见的原因为肠旋转不良，十二指肠闭锁、膈疝，较少见为十二指肠狭窄，环状胰腺，肠重复畸形等。临床表现：出生后数日开始呕吐，十二指肠闭锁及膈疝多在1-3天内，肠旋转不良3-8天内，绝大多数为大量含胆汗样液体，如有血便，为极其严重症状，多为肠旋转不良伴肠扭转坏死。腹部检查，可有上腹部轻或中度腹胀。诊断：腹部立位平片见上腹部左右侧各有一液平面（双泡征），腹腔其余部位无气体。上消化道造影，十二指肠通过受阻，肠管扩大或通过延迟，在肠旋转不良时，十二指肠位置异常，十二指肠空肠袢于右侧腹部垂直下行，钡剂灌肠回盲部位于上腹部或左侧为肠旋转不良。明确为十二脂肠梗阻后，进一步明确梗阻确切原因常有困难，且并无特别必要，应及早手术探查，条件具备的医院可首选腹腔镜探查。治疗原则：经适当手术前准备后手术治疗，肠旋转不良伴肠扭转需紧急手术。（七）先天性肠闭锁与肠狭窄肠闭锁为新生儿期主要急腹症之一，不手术者多在一周内死亡，肠道的任何部位都可以发生闭锁或狭窄，常见于回肠及空肠下部，其次为十二指肠及空肠近端，可为单发或多发闭锁。临床症状：先天性肠闭锁时一定完全性肠硬阻，有呕吐、腹胀、排便异常三大症状，以呕吐为主要症状，可伴严重水电解质失衡及吸入性肺炎。诊断：高位梗阻腹部平片可见上腹部2-3个液平面，而下腹部其它肠管完全不充气，低位梗阻时可见多数扩大肠曲及液平面。治疗：手术普遍开腹探查手术或经腹腔镜探查术：I期肠切除吻合术，肠造瘘术，情况好转后再行II期手术。（八）先天性巨结肠症本病基本病变为结肠及直肠的肌间神经丛和粘膜下神经从内神经节细胞缺如，故又称肠道无神经节细胞症。临床表现：多在生后1周发生急性肠梗阻，表现为胎粪便秘，生后24-48小时没有胎粪排出。呕吐，早期可不严重。中、重度腹胀。直肠指检，直肠壶腹内空虚无粪，手指拔出后激发排便反射。个别病例并发消化道穿孔。可有几周至数月“缓解期”，但最终出现严重便秘。可突然并发小肠结肠炎，出现“巨结肠危象”。诊断：凡新生儿出生后胎粪排出的时间较晚（24小时后），量较少，或经直肠指检灌肠才排出胎便，并伴有腹胀和呕吐，均应怀疑为先天性巨结肠症。X线检查：平片及钡剂灌肠。钡剂灌肠可见痉挛段、移行段及扩张段改变，24小时后复查仍有钡剂潴留。治疗：1、护理疗法，以灌肠最有效。2、结肠造瘘术。3、根治手术，目前最佳术式为腹腔镜下巨结肠根治术。（九）先天性肛门直肠畸形肛门直肠畸形占消化道畸形的首位，是一种常见疾病，类型繁多，低位无肛可行经会阴肛门成型术而治愈，复杂的则需行高难度的肛门成形术，肛门直肠畸形应根据临床分型及直肠盲端的位置选择手术方式。肛门闭锁无瘘管或瘘管较小不能排便者，生后24-48小时内完成手术，对伴有较大瘘孔者，可于生后3-6月行肛门成形术，对高位肛门直肠畸形，特别是伴有尿道瘘者，应于新生儿期先行结肠造瘘，生后3-6月时，再行肛门成形术。 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