儿科幼年型类风湿性关节炎.ppt

幼年型类风湿性关节炎juvenilerheumatoidarthritisJRA 一 发展史与流行病学1864年Cornil 首次报告了1例JRA 12岁 1890年Diamentfenges 38例JRA特征 起病急 大关节受累 反复并伴有生长障碍 预后较好 1897年still JRA可表现为急性 慢性两种形式 特征是关节炎 发热 肝脾 淋巴结肿大 皮疹等1924年 命名Still s 急性起病 全身型1943年Wissller 瑞士 提出变应性亚败血症特征 间歇高热 皮疹及关节症状为主病因 轻型细菌感染 变态反应炎症1973年 变应性亚败血症正式命名为Still s病目前 国际上已取消变应性亚败血症 发病率 美国12 13 9 10万人英国10 10万芬兰9 2 10万瑞典12 10万人中国内无详细流行病学资料重庆医大儿童医院 占住院病例10 15 10万 二 定义与分型儿童关节炎 16岁儿童 1个关节炎 6周除外其它原因 如感染 外伤等 1997年国际风湿病学学会联盟 ILAR 幼年特发性关节炎 JuvenileIdiopathicArthritis JIA 16岁 6周 1个关节炎 JRA分型全身型 10 20 肯定 1 每日发热达2周以上 2 短暂的非固定的红斑疹 典型的皮疹与发热同时出现 易消散 偶为荨麻疹 3 关节炎疑诊 无关节炎时 具有上述第1项及第2项标准 并有下列任何两项时 1 全身淋巴结肿大 2 肝或脾肿大 3 浆膜炎需排除 1 IgD增多症 药物过敏 多关节型 30 40 类风湿因子阴性 患病最初6月内波及 5个关节 此型的疾病严重程度差异很大 年龄较小 2 3岁 的患儿易出现关节侵蚀 类风湿因子阳性 患病最初6月内波及 5个关节并伴有类风湿因子 ANA阳性 多见于青春期女性 少关节炎 1 持续性病初6个月影响及1 4个关节 2 扩展性 病初6个月影响1 4个关节 6个月后扩展到5个以上关节 积累数目 少关节型JRA需排除银屑病关节炎 强直性脊柱炎 有全身症状者 银屑病关节炎 1 一个或更多的关节炎及银屑病或 2 关节炎及家族中双亲或兄弟姐妹有银屑病史 有指 趾 炎或指 趾 甲不正常 凹入或甲脱离 RF阴性 与附着点炎相关的关节炎 1 关节炎合并附着点炎或 2 关节炎及至少伴有以下两项 骶髂关节压痛 炎性脊柱或腰骶部痛 HLA B27阳性 8岁以下发病的男孩 有下述家族史 一或二级亲属中至少有以下一项 A 前眼色素层炎伴疼痛 发红及畏光B 确证的脊柱关节病C 炎性肠病D 强直性脊柱炎RF阴性 ANA阴性 其它 所有发病在16岁以下 关节炎症状持续6周以上 但又不符合以上各类型中任何一型 或符合两个或更多以上类型的JIA被列为其它 实际上这一类型的JIA患儿不能被分类 三 病因和发病机制感染因素 支原体 衣原体 风疹 柯萨基 腺病毒以及沙门氏菌属 痢疾杆菌 空肠弯曲菌 人类细小病毒19人类细小病毒19 JRA患儿血清 关节滑膜中均找到病毒DNA 抗体 补体下降 参与 加重多关节型JRA的病情 成为难治性JRA 支原体诱发 加重病情 非直接的发病原因 遗传因素 未完全明确易感人群 HLA DRB1 B01 0603 与持续性少关节型 DP B10301与多关节型类风湿因子阴性 HLA DR4与多关节型类风湿因子阳性和全身型 免疫因素外来抗原 感染性微生物 抗原内源抗原 变性IgG 胶原蛋白 体液 少关节ANA 全身多关节型RF 异常免疫反应细胞 T细胞局部细胞及细胞因子 四 临床表现Still S病20 7 43 全身症状为主关节症状在后数周 月至年2 3起病 5岁不规则发热 热型不定 自退又升 持续数日 数周甚至数年 关节肿胀出现后转为低热皮疹 与热同行 麻疹样 短暂游走性肝 脾 淋巴结肿大生长发育迟缓 转归 差异大平均病程5 6年 50 持续多年至成人 1 3患儿出现进行性 破坏性关节炎不良预后 7岁 女性 病程长 心脏累及 血小板增高 IgA增加 放射学进展快死因 3 感染 肝功能衰竭 心脏病 淀粉样变 激素副作用 国内早期JRS 下肢关节病变为主HLA 27阳性腰骶部疼痛HLA 27阳性家族史无骶髋关节炎 五 实验室检查血沉 C 反应蛋白 与疾病的严重性平行RF 25 30 ANA 30 40 Hb 血清铁蛋白 铁 蛋白结合铁正常关节腔液 多核白细胞 补体 糖正常MRI 诊断滑膜病变敏感 六 诊断JRA诊断 16岁关节炎 6周 关节肿胀 活动6月内明确发作类型 多关节型 5个关节 受限 压痛 灼热感 少关节型 5个关节 系统型伴发热鉴别 感染性风湿热 继发性关节炎 七 治疗目的 抑制炎症减少疼痛保持功能防止残废处理关节外表现 金字塔 方案糖皮质激素经验性治疗硫唑喋呤环磷酰胺甲氨喋呤肌注金 青霉胺羟氯喹金诺芬 柳氮磺胺吡啶NSAIDS 基础方案 NSAIDAspirin70 90mg Kg dTidorqidNaproxen 萘普生 15 20mg Kg dBidTolmetin25 30mg Kg dTidIbuprofen 布洛芬 35 45mg Kg dqidIndomethacin 消炎痛 1 2mg Kg dTidorqidDiclofenac 扶他林 2 3mg Kg dqidPiroxicam 炎痛喜康 0 3 0 6mg Kg dqd MTX 疗效肯定 副反应少 每周1次 口服 肌注均可 4 6周起效 不良反应为白细胞 血小板减少 口腔炎 肝损柳氮磺胺吡啶 JRA 强脊有效 不良反应为胃不适和血像改变 糖皮质激素不作首选 过渡药 待症状减轻后减量和停用 常用方式 急性 重症病人早期 小剂量应用以控制炎症 减轻肿痛 待DMARDS发挥作用减量和停药 肿痛明显的大关节可关节腔内局部注射 有关节外表现如血管炎 间质性肺改变 溶血等可大剂量使用 免疫抑制剂指征 长期处于疾病活动期 关节破坏 有潜在生长发育受阻 致残 致死的难治性JRA药物 环磷酰胺 环胞霉素A 骁悉 硫唑喋啶 爱诺华等难治性JRA 1 CTX500 1000mg M2 日 甲强龙30mg Kg iv gtt 12 20 2 环胞霉素A3 2mg Kg 日 17例 其它细胞因子 抗IL 2 抗TNF 干扰素物理疗法 水疗 腊疗滑膜切除术 规范联合治疗6 9个月 关节症状仍很明显者外科矫正术 晚期病例