轻松筹互助申请书

互 助 申 请 书第 1页 共 4页北京 轻 松 筹网 络 科 技有 限 公 司 姓 名 性 别 联 系 电 话证 件 类 型 证 件 号 码 籍 贯年 龄 职 业工 作 单 位 /就 读 学 校家 庭 住 址家 庭 及 社 会 关 系关 系 姓 名 年 龄 联 系 方 式 工 作 单 位 /职 务父 亲母 亲配 偶子 女子 女子 女会 员 是 否 在 社 保 、 农 合 或 其 他 保险 公 司 投 保 重 疾 险 种 类 投 保 机 构投 保 保 险 产 品 名 称 、 是否 出 险 及 报 销 金 额开 户 行户 名申请人信息互 助 金 接 收 账 户 信 息（ 须 为 申 请 人 本 人 账户 。 若 申 请 人 为 未 成 年人 ， 可 为 申 请 人 法 定 监护 人 账 户 ） 账 号申 请 人 参 与 互 助 项 目类 别 少 儿 中 青 年 老 年互 助 事 件 发 生 日 期 、 疾病 确 诊 医 院 、 确 诊 疾 病名 称事件概况 确 诊 疾 病 是 否 属 于 30种 重 大 疾 病填写表格时，请仔细阅读 “注意事项 ”，按照要求填写，否则将予以退回，需重新提交。第 2 页 共4 页北 京 轻松 筹 网 络 科 技有 限 公 司 互 助 事 件 发 生 详 细 经过 （ 从 发 病 、 就 诊 、 确诊 、 治 疗 、 手 术 、 住 院到 出 院 等 具 体 时 间 经过 ）就 诊 时 间 /就 诊 医 院 /科 室 /主 治 医 师 （ 如 多次 就 诊 ， 请 按 事 件 发 生顺 序 依 次 填 写 ）补充说明表格填写注意事项1、 家 庭 成 员 按 实 际 填 写 ， 申 请 人 应 为 会 员 本 人 ， 除 会 员 本 人 外 ， 其 亲 属 、 朋 友 、 同事等皆无申请人资格。2、各类证件应为有效证件，如已过期限、已失效等则不予认可。3、 本 互 助 申 请 书 应 由 申 请 人 本 人 亲 笔 填 写 （ 含 签 名 及 捺 手 印 ） 完 成 。 若 申 请 人 为 未成年，则由其法定监护人代为填写本申请书全部内容， “申请人（签字、手印） ”处由监护人代签申请人姓名即可。4、 若 申 请 人 已 签 署 授 权 委 托 书 ， 可 由 受 托 人 代 为 填 写 。 若 申 请 人 本 人 尚 可 自 主 阅 读书写，则 “申请人（签字、手印） ”处应由申请人本人填写。5、填写表格时，应手动填写，且字迹应清晰工整。6、 填 写 此 表 格 时 请 勿 出 现 空 格 ， 如 无 相 关 信 息 ， 请 在 空 格 处 写 上 “无 ”或 打 上 斜 杠“/” 。申 请 人 （ 签 字 、 手 印 ） ： 填 表 人 (签 字 、 手 印 )：年 月 日 年 月 日授 权 与 承 诺1.本 人 系 北 京 轻 松 筹 网 络 科 技 有 限 公 司 （ 以 下 简 称 “轻 松 筹 ”） 运 营 的 网 络 互 助 项 目 “轻 松 互 助 ”的会 员 。 现 本 人 依 照 轻 松 筹 互 助 申 请 流 程 提 交 申 请 及 申 请 材 料 。 本 人 承 诺 所 提 交 的 互 助 申 请 书 及 相 关 资料 信 息 真 实 有 效 ， 并 无 虚 假 或 重 大 遗 漏 ， 可 作 为 互 助 金 申 请 的 依 据 。2.本 人 授 权 轻 松 筹 委 托 第 三 方 专 业 调 查 服 务 机 构 ， 对 本 人 的 互 助 事 件 进 行 调 查 核 实 。3.本人承诺按照轻松筹及其委托的第三方专业调查服务机构的要求提供互助申请所需全部材料，并协助轻松筹委托的第三方专业调查服务机构工作人员对互助申请所需材料进行查询、调取等。如果本人无正当理由，拒绝提供相关资料或拒绝协助第三方专业调查服务机构工作人员对互助申请所需材料进行查询、调取，导致第三方专业调查服务机构无法准确得出调查结论，轻松筹有权拒绝本人的互助申请。4.本 人 同 意 任 何 医 疗 机 构 、 社 保 或 农 保 机 构 、 公 安 部 门 、 保 险 公 司 或 其 他 相 关 机 构 、 以 及 一 切 知 悉 本人 身 体 健 康 情 况 、 互 助 事 件 的 人 士 ， 均 可 将 有 关 本 人 身 体 健 康 状 况 的 资 料 向 轻 松 筹 或 轻 松 筹 委 托 的 调 查 服务 机 构 如 实 提 供 。 本 授 权 证 明 之 影 印 件 亦 有 效 。5.本人授权轻松筹将本人 互助申请书 、病历资料及第三方专业调查服务机构关于本人互助事件进行调查得出的调查报告的部分或全部内容，按照互助申请流程进行公示。6.转账承诺：本人同意轻松筹将互助金转入申请书所示银行账户中，并按照轻松筹要求提供真实有效的账户信息（包括开户行名称、户名和账号） 。本人保证该银行账户及密码在本人的合理控制内，且本人对其能进行自主支配及管理。若本人互助申请公示获得通过后，该银行账户将被默认为互助金接收账户，会员均摊汇集的互助金成功支付到该账户并收到银行回单后，即视为本人收到款项，此后因该笔资金分配、归属等引起的任何纠纷皆与轻松筹无关。本人同意承担因银行账户信息提供错误而产生的不利后果及相应的法律责任。7. 刑 法 规 定 ： “诈 骗 公 私 财 物 ， 数 额 较 大 的 ， 处 三 年 以 下 有 期 徒 刑 、 拘 役 或 者 管 制 ， 并 处 或 者 单处 罚 金 ;数 额 巨 大 或 者 有 其 他 严 重 情 节 的 ， 处 三 年 以 上 十 年 以 下 有 期 徒 刑 ， 并 处 罚 金 ;数 额 特 别 巨 大 或 者 有其 他 特 别 严 重 情 节 的 ， 处 十 年 以 上 有 期 徒 刑 或 者 无 期 徒 刑 ， 并 处 罚 金 或 者 没 收 财 产 ”。 本 人 承 诺 在 互 助 金申 请 过 程 中 无 任 何 虚 假 欺 诈 的 行 为 ， 否 则 应 承 担 相 应 的 法 律 责 任 。8.仲 裁 条 款 ： 若 本 人 对 轻 松 筹 的 拒 付 通 知 有 异 议 ， 本 人 应 先 按 照 轻 松 筹 的 互 助 申 请 流 程 要 求 提 交 异 议申 请 书 及 证 据 材 料 ， 若 再 次 遭 到 拒 付 且 对 拒 付 通 知 存 疑 ， 本 人 同 意 将 对 北 京 轻 松 筹 网 络 科 技 有 限 公 司 作 出拒 付 决 定 是 否 符 合 轻 松 筹 平 台 公 示 的 互 助 公 约 、 互 助 计 划 的 相 关 规 定 及 互 助 申 请 流 程 的 争 议 提 交 北 京 仲 裁委 员 会 进 行 仲 裁 。9.本 人 在 按 照 轻 松 筹 要 求 提 交 申 请 材 料 后 ， 应 在 收 到 轻 松 筹 初 审 通 过 通 知 后 的 3 天内向轻松筹指定的下述账户预缴 3000 元，作为支付第三方专业调查服务机构的调查费用。轻松筹确认费用预缴成功后将正式向第三方专业调查服务机构进行调查委托，开始调查工作。调查启动后，无论调查结果是否支持本人互助申请，本人都不得要求退还调查费用。户名：北京轻松筹网络科技有限公司；账号： 11050160520000000076；开户行：建行北京地坛支行10.本 人 已 阅 读 并 理 解 以 上 内 容 。11.请手动抄写 “本人已阅读并理解以上内容 ”在以下横线处（必写）：。申 请 人 （ 签 字 、 手 印 ） ：年 月 日填 表 人 （ 签 字 、 手 印 ） ：年 月 日第 3 页 共 4 页 北 京 轻 松 筹 网 络 科 技 有 限 公 司 互 助 申 请 告 知1.行 动 会 员 完 整 的 提 交 了 互 助 申 请 书 （ 含 授 权 与 承 诺 及 互 助 申 请 告 知 ）前身故的，属于不予互助情形中的 “已身故情况下申请互助 ”。行 动 会 员 罹 患 互 助 范 围 内 重 大 疾 病 ， 依 互 助 申 请 流 程 ， 完 整 的 提 交 了 互 助 申请 书 （ 含 授 权 与 承 诺 及 互 助 申 请 告 知 ） ， 行 动 会 员 不 幸 身 故 ， 将 依 照 以下情况分别处理：(1)因会员身故，造成调查机构无法开展调查，或造成调查机构无法明确调查结果，调查终止，不予互助。(2)调查机构顺利完成调查，调查报告支持互助申请，同时该互助申请及调查报告通过公示，将予以支付互助金。2.行 动 会 员 互 助 申 请 通 过 ， 但 在 领 取 互 助 金 前 身 故 的 ， 该 互 助 金 将 作 为 其 遗产 。 行 动 会 员 的 继 承 人 在 申 请 领 取 互 助 金 时 ， 应 就 其 拥 有 的 继 承 权 及 继 承 份 额 向公 证 机 构 申 请 公 证 ， 若 有 两 位 或 两 位 以 上 的 继 承 人 ， 还 应 确 定 一 位 互 助 金 接 收 人 。互助金将由公证机构出具的公证文书确定的接收人接收。3.行 动 会 员 知 悉 、 理 解 并 接 受 ， 轻 松 筹 有 权 依 据 第 三 方 专 业 调 查 机 构 调 查 意见 或 其 他 合 法 事 由 ， 对 互 助 金 给 付 标 准 在 约 定 范 围 内 进 行 合 理 调 整 并 作 出 最 终 给付决定。4.请手动抄写 “本人已阅读并理解以上内容 ”在以下横线处（必写）：。申请人（签字、手印）： 填表人（签字、手印）：年 月 日 年 月 日第 4 页 共 4 页 北 京 轻 松 筹 网 络 科 技 有 限 公 司