肠外营养学习ppt医学课件

肠外营养 （Parenteral Nutrition，PN）,1,.,TPN,全胃肠外营养（TPN total parenteral nutrition）由美国Dudrick 和Wilmore在1967年提出，也称全静脉营养（TEN）,2,.,完全胃肠外营养（TPN）,定义：是一种通过周围静脉或中心静脉，将维持或满足机体营养需要的制剂输入体内的静脉营养疗法。,3,.,适应症,凡需要维持或加强营养支持而不能从胃肠道摄入或摄入不足的病人都视为肠外营养的适应症,4,.,临床上常见的肠外营养指征有：,术后至少有4-5天不能经鼻胃管进食的患者 短肠综合症 消化道瘘 麻痹性肠梗阻 急性胰腺炎 多发性内脏损伤 败血症 大面积烧伤 炎性肠道疾病,5,.,组成,氨基酸制剂 脂肪乳剂 碳水化合物（葡萄糖） 矿物质和微量元素 维生素,6,.,肠外营养成份与制剂：,氨基酸氮的来源 肠外营养中最佳氮源是L-氨基酸溶液 氨基酸溶液中应含8种必需氨基酸40%,7,.,氨基酸注射液分类（根据组成和临床应用情况）：,1.营养复方型氨基酸注射液 2.特殊治疗用氨基酸注射液 （1）肝病用氨基酸注射液 （2）肾病用氨基酸注射液 （3）小儿用氨基酸注射液,8,.,氨基酸,营养复方型氨基酸注射液包括必需氨基酸和非必需氨基酸，适用于临床营养支持。 如复方氨基酸注射液（18AA）、乐凡命(18AA )、氨复命（15-HBC）,9,.,肝病用氨基酸：肝衰病人由于氨基酸代谢失常导致支链氨基酸减少和芳香族氨基酸与蛋氨酸增高，治疗上应给予含较高支链氨基酸的制剂，使血浆氨基酸谱正常化，改善临床症状。 如支链氨基酸注射液（3AA）,10,.,肾病用氨基酸：肾衰病人由于蛋白质代谢紊乱导致的必需氨基酸低值和非必需氨基酸高值，治疗上应采用能够供给足够热量和较最低需要量稍高的必需氨基酸，以阻止体蛋白分解。 如：复方氨基酸注射液（9AA）,11,.,谷氨酰胺(Glutamin)作用 增加机体蛋白质合成 防止或减少肌肉蛋白消耗 维持肠道粘膜正常组织结构 促进免疫恢复(细胞免疫),12,.,精氨酸（Arg）,危重病人高代谢状态下Arg成为必须氨基酸。 作用 增加氮潴留，促进蛋白合成 改善肠粘膜屏障，减少细菌易位 改善免疫防御及调节 其代谢产物NO对急性胰腺炎有保护作用,13,.,一般消化道疾病患者每日摄取蛋白质1.01.5g /(kgIBW)。 非蛋白质热卡（即由碳水化合物或脂肪产生的热卡）与氮质（克）之比以150:1为宜。,14,.,复方氨基酸18AA-,5% 8.5 % 11.4 % 总量 500ml 500ml 500ml氨基酸（g) 25 42.5 57氮 (g) 4 7 9g氮质6.25g蛋白质,15,.,碳水化合物,肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖（葡萄糖：占总热量的50%）,16,.,单一使用葡萄糖的缺点：,高血糖 肝脏的脂肪浸润 产生大量的C02 消耗大量的02 尤其是败血症患者 必需脂肪酸的缺乏 通常提供200-250克的葡萄糖，产生1000KEAL,17,.,一般情况下：100-300g 葡萄糖 每日,18,.,脂肪乳剂,目前临床上有多种的脂肪乳剂 20脂肪乳，30脂肪乳，中长链脂肪乳等,19,.,目的提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。,20,.,用法,由0.51g/kg.d起，总量不超过34g/kg.d 一般起始量不超过250ml 输注时间4小时 占总热卡的2040%，最好50%。 （最佳比例无定论）,21,.,中长链脂肪乳,中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT） MCT/LCT：1.不在肝脏和组织中沉积，2 不干扰胆红素代谢；3不影响体液细胞免疫；4节氮效应显著；5抑制胰腺分泌。,22,.,脂肪乳优点,能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖，渗透压增高，肝脏的脂肪浸润等并发症 另外CO2产生减少，减轻组织负荷 水、钠潴留显著减少 防止必需脂肪酸的缺乏,23,.,脂肪乳,禁忌症：虚脱和休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症（心肌梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌）,24,.,维生素,是维持正常组织功能所必需的物质，它在肠外营养中常常被忽视 其对物质物质的代谢调节却有极其重要的作用 制剂有水乐维他（SopuvitN ）、维他利匹特（VitalipidN）,25,.,微量元素,微量元素占人体总重量的0.01% 尽管含量十分少，但对代谢十分重要 有关Fe Zn Cr Mn Se Mo的缺乏症已有报道，故这八种微量元素，已被认为是每天必须营养成分,26,.,电解质-钠,1g NaCl含17mmol Na+ 生理需要量（NaCl）4.59g（76.5153mmol） TPN时钠40120 mmol/d，量出为入。,27,.,电解质-钾,低钾时每日补68g，严重时可达20g。 输钾速度1g/h，严重时可达2g/h。 TPN一般每日补钾60100mmol（约4.5 7.5g KCl）,28,.,电解质-钙,成人需钙0.61g/d（口服），TPN时200400mg（0.51g CaCl2）及维生素D200IU。,29,.,电解质-镁,PN时每天补镁量1214mmol（1.41.7g MgSO4 ，57ml25% MgSO4 ）补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒，肾功能不全时补镁要慎重。,30,.,电解质-磷,PN时补充0.150.5mmol/kg.d。 补充葡萄糖时，胰岛素释放导致糖和磷进入骨骼肌和肝脏增多，血磷下降。 格列弗斯含磷1 mmol/ml，PN时每1千卡热量需磷15mmol。（脂乳含磷脂）,31,.,微量元素,铁，总量35g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。 铜，总量100200mg，排泄13.6mg/d 锌，总量2.3g，需要量1015mg/d 硒，总量1421 mg 锰，总量1220 g 钼，总量9mg 碘，总量30mg 铬，总量610mg，血清浓度0.010.03g/L 氟，总量2.6g 钴，总量1.11.3mg,32,.,每日所需热量的计算,一种方法是根据较经典的Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）值，又称基础代谢率（basal metabolic rate，BMR），所得为千卡，乘以4.18，可换算为千焦耳（kJ）。男：BEE=66+5H+13.8W-6.8A 女：BEE=65+1.9H+9.6W-4.7A 式中H为身高（cm），W为体重（kg），A为年龄（岁）,33,.,BEE是指人体处于安静状态，不受活动、环境温度、食物及精神等因素影响时的能量代谢率，与临床不同状态下病人的能量代谢消耗值相差极大。如：在长期禁食状态下能量消耗将减少10%15%，而当存在发热、应激、活动等因素时，能量消耗将增加，称之为实际能量消耗（actual energy expenditure，AEE)。,34,.,实际能量消耗的计算：AEE=BMRAFIFTF AF（activity factor）为活动因素：完全卧床时为1.1，卧床+活动为1.2，正常活动为1.3。 IF（injury factor）为手术创伤、感染因素：根据手术创伤和感染程度不同，系数各异，如中等手术为1.1，败血症为1.3，腹膜炎为1.4等。 TF（thermal factor）为发热因素：在以正常体温系数为1.0的基础上，体温每升高1 ，系数增加0.1。,35,.,所需能量,每日所需能量的粗略估算： 基础代谢：20kcal/kg（84kJ/kg） 安静基础值： 2530kcal/kg（105126kJ/kg） 轻活动： 3040kcal/kg（126168kJ/kg） 发热或中等活动： 3545kcal/kg（146188kJ/kg）,36,.,1g葡萄糖 4kcal 1g蛋白质 4kcal 1g脂肪 9kcal,37,.,液体,一70千克体重的成人每日正常约需水分30ml/kg，或按每补充100kcal热量约消耗100ml水（1ml/kcal）的标准补充液体量。,38,.,危重病人TPN的实施原则,合理供能，避免过度营养，外科危重病人 HB公式计算的BEE增加1020%或2535 kcal/kg.d（NPC） NPC由糖，脂肪双能源供应，糖34g/kg.d，（不高于5g/kg.d，不低于100g/d）；脂肪2040%，11.5 g/kg.d。 降低热氮比 NPC:N 100kcal：1g,39,.,术后营养治疗,能量 氮量：NPC:N为100Kcal:1g 糖脂比（1-2）：1 时机 无循环不稳定或电解质酸碱平衡紊乱，术后第1日可PN。 静脉高营养演变为营养治疗和代谢支持。,40,.,呼吸功能不全的营养治疗,COPD 稳定期呼吸功增加，BEE应增加 能量以糖和脂肪为主，采用高脂低糖降低呼吸商 呼衰或机械通气时蛋白质供应1.5-2.0g/kg.d 热氮比150-180：1,41,.,心功能不全围手术期营养支持,合并心衰，水钠滞留 限制能量供给，维持较低水平。术后早期以PN为主，过渡到EN，予低脂低氮食品。 控制液体入量,42,.,经中心静脉肠外营养常用配方：,1.基本配方:满足成人(70公斤)生理需要液体量 总热卡 非蛋白热 氮(g) 糖(g) 脂肪(g)(ml) (Kcal) 卡(Kcal) 20%Intralipid 500 1000 1000 100 7%vamin 1000 250 9.4 25%Glucose 1000 1000 1000 250 SoluVitN 1瓶 Vitalipid 1支 Addamel N 1支1支 合计 2500 2500 2500 9.4 250 100,43,.,2.配方A:适合一般分解代谢的患者,如:胃肠道术后、放疗和化疗患者，创伤及烧伤患者。,液体量 总热卡 非蛋白热 氮(g) 糖(g) 脂肪(g)(ml) (Kcal) 卡(Kcal) 20%Intralipid 500 1000 1000 100 8.5%Novamin 1000 350 13.5 25%Glucose 1000 1000 1000 250 SoluVitN 1瓶 Vitalipid 1支 Addamel N 1支 Glycophoos 1支 合计 2500 2350 2000 13.5 250 100,44,.,3.配方B：适合对液体摄入量有限的患者，如：心功能不全、心衰、肺水肿等患者。,液体量 总热卡 非蛋白热 氮(g) 糖(g) 脂肪(g)(ml) (Kcal) 卡(Kcal) 20%Intralipid 500 1000 1000 100 7%Novamin 1000 250 9.4 50%Glucose 250 500 500 125 SoluVitN 1瓶 Vitalipid 1支 Addamel N 1支 Glycophos 1支 合计 1750 1750 1500 9.4 125 100,45,.,4.配方C：适合高分解代谢的患者，如：多发性伤伤、大面积烧伤、脓毒症的患者。,液体量 总热卡 非蛋白热 氮(g) 糖(g) 脂肪(g)(ml) (Kcal) 卡(Kcal) 20%Intralipid 750 1500 1500 15011.4%Novamin1000 460 18 50%Glucose 500 1600 1000 250 SoluVitN 1瓶 Vitalipid 1支 Addamel N 1支 Glycophos 1支 合计 2250 2960 2500 18 250 150,46,.,肠外营养的并发症,中心静脉置管的并发症出血 气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断,47,.,肠外营养的并发症-感染,败血症1.导管败血症 发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确2.内源性败血症,48,.,肠外营养的并发症代谢方面,糖代谢异常1.高渗性非酮性高血糖昏迷。2.低血糖,49,.,肠外营养的并发症代谢方面,蛋白质代谢异常1.高血氨（与氨基酸输入速度有关）2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏4.氨基酸配比不当所致并发症5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程,50,.,肠外营养的并发症代谢方面,脂肪代谢异常1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgday，占总热量70%）,51,.,肠外营养的并发症代谢方面,电解质代谢异常：低钾 低磷 低镁 微量元素的缺乏代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。,52,.,肠外营养的并发症肝脏胆道,肝脏酶谱升高- 4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能：1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 胆汁淤积（直接胆红素34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。 胆囊炎，胆泥，胆结石形成,53,.,肠道屏障功能受损和菌群失调,原因：长期进食引起肠道粘膜萎缩，变薄，使肠粘膜功能受损，肠道内环境改变。,54,.,肠外营养的常规监测,每日出入水量 体温、脉搏、呼吸变化、神志 尿糖和血糖，开始24/天，稳定后2天1次 电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。 血常规、肝肾功能，蛋白浓度，12次/周。血脂1次/2周 血脂廓清试验，1次/周 体重，营养评价和氮平衡，12次/周 血气分析，最初1次/日，正常后1次/12周,55,.,谢谢大家,56,.,