病案首页规范化填写ppt演示课件

1,病案首页 规范化填写,1,.,内容概要,1,认识首页,填报规范,23,2,首页现状,2,.,认识首页（1）,1 临床专科管理,2 医院综合管理,4 医疗保险管理,跨医院 跨行业 跨地域,3 卫生行政管理 高质量的大数据,是医疗卫生体制改革强化管理的必然需要,各级管理需求,政策导向 卫生体制改革对质量管理评价的要求,3,., 北京公布医院DRGs综合排名 北大“中国最佳临床学科排行榜” 北京新农合全面启用按DRGs付费,2012年初始阶段,基于病案首页数据分析,应用阶段2015年,Description of the sub contents,医疗质量监测,单病种质量指标,死亡率、重返率、术后并发症率等, 临床路径、病种收治过程质量,反映综合医院 收治病种能力,DRGs病种分析,数据化、精细化、信息化,数据应用状况,认识首页（2）,4,.,5,概念,依据疾病诊断、治疗、合并症、并发症、患者年龄 及转归等因素，将病例分成若干组进行管理的体系,特点,考虑疾病的严重程度和复杂性，考虑医疗资源 的消耗程度，是一种使病例能够较好地保持临 床同质和资源同质的组合工具,DRGs(Diagnosis Related Groups)即“疾病诊断相关分组”,认识首页（3）,5,.,6,DRGs分组流程,手术（大）ICD-9,诊断（重）ICD-10,操作（大）ICD-9,年龄/严重并发症和合并症/并发症和合并症,DRG手术组 DRG操作组,DRG内科组,疾病诊断 ICD-10 分为26MDC,首页,手术（中）ICD-9,诊断（中）ICD-10,操作（中）ICD-9,诊断（小）ICD-10,手术（小）ICD-9 操作（小）ICD-9,认识首页（4）,6,.,7,认识首页（5） DRGs评价指标及内容,7,.,8,首页是住院诊治过程的精炼总结，是该病例数据摘要,认识首页（6）,8,.,9,首页数据质量 是新时代管理 的重中之重,教学质量、临床基本功诊断水平、技术能力术语标准、信息程度重视程度、管理水平,认识首页（7）,9,.,数据质量？,信息化程度？,管理状况？,数据标准？,10,.,国家版病案首页,首页现状（1）,11,.,北京版病案首页,首页现状（2）,12,.,上海版病案首页,缺重症监护时间、呼 吸机使用时间,首页现状（3）,13,.,四川版病案首页,缺重症监护时间、呼 吸机使用时间,首页现状（4）,14,.,15,病案首页项目是否满足DRGs分组需要？,各省市均有的116个通用项目，使首页数据在全国运用有了最基本的条件,共同缺点是缺DRGs需要的重症监护室、呼吸机使用时间等关键数据,首页现状（5）,15,.,分析数据来自国家HQMS平台， 共涉及29个省市三级以上医院 776家，2014年28,295,377份住 院病历首页数据,首页数据质量控制信息手段,首页现状（6）,16,.,首页数据完整率 根据住院病案首页填写说明要求,首页77个必填项不能为空原则分析，2014年 28,29万份住院病历首页，没有一份首页77项必填项均填完全，均存在不同程度的必填 项空项现象，平均首页数据完整率为69.02%。,首页现状（7）,17,.,不完整首页平均空项个数 HQMS 2014年2829万份数据不完整首页，存在空项 63654万个， 不完整首页平均空项个数为22.31,首页现状（8）,18,.,时,某市2015年首页数据督导检查 间：2015年10-11月,检查范围：179家二级及以上医疗机构 检查数量：抽查疑似问题病历18584份 检查内容：主要诊断、其他诊断、主要手术操作、其他手术操作等11项,179家医院住院病案首页重要数据填报正确率,179家医院住院病案首页重要数据问题类型分析,首页现状（9）,19,., , , 西南（四川） 西北（陕西） 东北（空缺） 筹备建立（云南、贵州）, 华北（北京、天津、河北、山西、内蒙古） 华东（上海、山东、浙江、江西、安徽、福建）, 华中（湖北、河南） 华南（广西、海南）,全国仅有省市 病案质控中心17个,首页现状（10）,20,.,各省病案质量管理与控制中心做了大量有成效的工作 规范、培训、督查、改进 但也存在不足 各省市病历质控组织体系及运作机制不完善 各省市标准、指标、培训及检查内容均不统一 部分省市中心定位不清晰，活动单一，部分工作未开展,首页现状（11）,21,.,22,在首页信息填写过程中，大多是“铁路警察各管一段” 临床、病案、财务、统计、信息各自为阵，鲜有沟通,首页现状（12）,22,.,首页质量高低，决定数据是宝藏还是垃圾, 标准规范空缺, 数据口径不统一, 数据输入错误 数据传输错误 ,首页质量的高低,决定数据是宝藏 还是垃圾,首页问题 原因分析,首页现状（13）,23,.,24,病案质控 中心（筹备）,标准指标,健全病案质量管理与控制 工作标准、评价指标,调查研究,对病案质量管理与控制工作 现状与问题进行调查研究,培训督查,培训病案质控人员 开展督导检查,沟通平台,与各省市质控中心联系， 探索建立国家/省市病案质 量管理与控制的工作机制,促进医院规范病案质量管理，提高病案质量与管理水平,质控中心简介（1）,24,.,25,全面梳理病案首页各个项目，形成首页填写指南,质控中心简介（2）,25,.,2015年，在进行大量数据调研的基础上，参考美国、澳大利亚、德 国相关标准，多次在全国范围征求专家意见，形成了： 住院病案首页数据填写质量规范 住院病案首页数据质量管理与控制指标 附件1：住院病案首页必填项目列表 附件2：住院病案首页数据质量评分标准 住院病案首页规范化培训系列教材主要诊断选择指南 制订统一规范，强调使用统一发布的标准要求,质控中心简介（3）,26,.,病案首页数据填写质量规范住院病案首页定义 对既往定义不清、范围不明的项目进行补充说明 诊断及手术操作填报要求 对填报人员的要求 没有统一标准，就没有高质量数据,填报要求（1）,27,.,病案首页数据质量管理要求 第八条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或 终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应精确到分钟。,统一填写时间点，确保平均住院日的客观、准确,填报要求（2）,28,.,29,病案首页数据填写质量规范,填报要求（3）,29,.,病案首页数据质量规范 第二十六条 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写 内容负责。 第二十七条 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师 已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。 第二十八条 医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。 第二十九条 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首 页数据完整、准确。,填报要求（4）,30,.,填报要求（5）,诊断名称构成要素 病因 + 部位 + 病理 + 临床表现 结核性 胸膜炎 左上肺 鳞状细胞癌多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分 医师在填写诊断名称时，尽量详细描述清楚，为准确编码打基础,31,.,例如：“心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述，因为“急性”、 “慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”编码不一样, 详细正确的诊断，才有准确的编码 出院诊断 疾病编码,急性透壁性心肌梗死,I21.0,填报要求（6）,32,., 主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住 院就医的主要原因。该原因可以是疾病、损伤、中 毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健 康状态的因素。 患者一次住院只能有一个主要诊断,填报要求（7）,33,.,关键点、难点，核心原则,主要诊断选择原则 （一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择 本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住 院时间最长的疾病诊断。,填报要求（8）,34,.,35,主要诊断选择原则,填报要求（9）,35,.,【案例评析】5岁男童，以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体 颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降 颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断 明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。,（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患 者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。,填报要求（10）,36,.,（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因 诊断作为主要诊断。,【案例评析】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明 显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性 休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒 性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故以病因诊断为主要诊断。,填报要求（11）,37,.,（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相 一致的疾病作为主要诊断。,【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵3年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后行 鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则，选择鼻中隔偏曲为主要诊断。,手术操作：,鼻内镜下鼻中隔矫正术,填报要求（12）,38,.,39,（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向 性最大的疾病诊断作为主要诊断。,【案例评析】患者女性，38岁，主因发热伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史1年。入 院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院 。依据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持， 故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。,填报要求（13）,39,.,40,（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍 不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。,【案例评析】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对 症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不 清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。,填报要求（14）,40,.,41,（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次 住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。,【案例评析】 患者女性，66岁，因间断喘憋、下肢水肿10余年加重3天，以心功能不全 收入院。既往风湿性心脏病30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心 衰治疗病情好转出院。患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确，此次住院的治疗目的为心 力衰竭，故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。,填报要求（15）,41,.,42,（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该 并发症作为主要诊断。,【案例评析】患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬 化剂治疗后病情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化的并发症-食管胃底静脉曲张 破裂出血，则选择该并发症为主要诊断。,填报要求（16）,42,.,（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原 则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。,【案例评析】患者女性，53岁，因B超发现子宫肌瘤2月入院。入院后行子宫肌瘤剔除术，术后第2天出 现腹胀不缓解，CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患 者病情平稳出院。依据患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治 疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。,填报要求（17）,43,.,44,（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择 主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。,【案例评析】 80岁男性患者，因发热、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多种基 础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提示II型呼吸衰竭，给予抗感染、平喘等药物， 以及有创呼吸机辅助通气，病情无改善，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情加重， 治疗无效死亡。按照主要诊断选择原则，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。,填报要求（18）,44,.,45,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤 作为主要诊断。,【案例评析】患者男性，76岁，因确诊胃癌4月入院。入院前行5次化疗。本次住院行胃 癌根治术，手术后患者病情好转出院。本次住院针对肿瘤行手术治疗，主要诊断为肿瘤,填报要求（19）,45,.,46,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然 存在，选择继发肿瘤为主要诊断。,【案例评析】患者男性，56岁，因头痛、恶心、呕吐1周入院。既往肺癌术后5年病史。 头部CT提示颅内占位性病变，临床考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，证实为肺 癌脑转移，手术后患者病情好转平稳出院。 本例住院针对继发肿瘤进行手术治疗，则主要诊断选择继发肿瘤。,填报要求（20）,46,.,47,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗 为主要诊断。【诊断示例1】【诊断示例2】【案例评析】本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗，应选择肿瘤放/化疗作为主要诊断， 其书写模式可以参考诊断示例三种表达方式。本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”, 也不能写“放疗或化疗后”，建议多程化疗的注明本周期化疗次数。,填报要求（21）,47,.,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的， 选择并发症或该疾病为主要诊断。,【案例评析】患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院。住院后血 常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。患者因中度贫血入院治疗，给 予输血等纠正贫血，选择中度贫血为主要诊断。 48,填报要求（22）,48,.,（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症 或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、 胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。,【案例评析】因胎儿相对头盆不称，活跃期停滞，持续性枕后位，入院行子宫下段横 切口剖宫产。本例选择产时并发症为主要诊断。 49,填报要求（23）,49,.,【案例评析】患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横切口剖宫产。选择产前并发症 为主要诊断。 50,（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症 或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、 胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。,填报要求（24）,50,.,51,其他诊断填报原则（1） （一）其它诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其它特殊情况，包括并发症和合并症。 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前 者的并发症。 合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后 发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。,填报要求（25）,51,.,52,（三）下列情况应当写入其它诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉 及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常 所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。,填报要求（26）,52,.,53,正确的主要诊断 全面的并发症/合并症 正确全面的手术操作 规范/全面/准确填写病案首 页全部项目,写得准 临床,编得对 病案,费用准 财务,传得全 信息,接口标准统一 数据传送无误,正确理解诊疗信息 准确翻译ICD-10及ICD-9手 术操作编码,费用分类准确 费用清单明晰,明确各方职责，倡导沟通协作 铺建“首页信息高速路”,53,.,54,首页数据质量是新时代医院管理的重中之重,精确、客观反映诊治水平是大家共同的愿望加强三基三严培训，夯实临床基本功重视首页填写质量，防止低级错误、减少误诊漏诊，确保首页数据信息的完整准确,54,.,55,谢 谢 !,55,.,