不典型病例回顾ppt演示课件

不典型病例回顾,1,.,Case 1 王x x 女 47岁 (074860)病史：生后发现骶尾部小结节状肿物，因进行性增大并多 次化脓感染，在外院反复切开引流，均有血性脓性 物流出。四年来肿物增大明显并伴有大便次数增多 来诊。 体检：骶尾部7 x 4cm肿物，表面粗糙，有陈旧术痕，余无体征。,2,.,MRI（10342）：尾骨前肿瘤呈囊实性8 x10x13cm,子宫膀胱受压。,意见：畸胎瘤。,3,.,手术：骶尾部后正中梭形切口，肿瘤呈囊实性，瘤内有淡咖 啡色混有豆渣样组织的液体100+ml，台下助手自肛 门探入手指向前牵拉直肠，完整剥离肿瘤与子宫、直 肠陷窝之腹膜，全切肿瘤。病理：腹膜后畸胎瘤,4,.,点评：1、骶尾部后正中的任何肿物都应想到先天畸形及先天性肿瘤的可能，对诊断不清楚者应进一步检查，切 忌见瘤开刀。此例畸胎瘤当作脓肿反复切开引流者 少见。2、选择正确的手术入路是手术成功的关键。,5,.,Case 2 李x x 男 32岁 （066440）,病史：突发头痛、呕吐2小时入院。体检：昏睡状，克氏症（+），余神经系统（）。,6,.,CT（2011003）：左颞叶脑出血。,7,.,手术：血肿清除中发现血肿内和血肿腔前壁异常血管团， 手术一并切除。病理（011918）：静脉畸形。,8,.,术后DSA显示畸形血管全切。,9,.,5个月后，又因进行性加重头痛入院，查体无阳性体征 . CT：左颞叶囊性占位.,10,.,先行囊肿穿刺但临床症状不缓解，行二次手术。术中见颞叶一红色质韧组织，包膜完整，基底与硬膜粘连紧密，内有淡咖啡色液体30+ml, 手术全切。病理（020987）：血管母细胞型脑膜瘤。,11,.,点评：1、这是我们遇到的第一例静脉畸形破裂出血，是不是 应该先行造影而后手术？2、未行DSA检查而考虑为AVM出血者，术中不追求全 切，应以血肿清除为主（尽管本例全切）。3、当病灶在CT显示不清时应行MRI检查，该病人可避 免穿刺之危险。4、开颅术后5个月出现脑膜瘤并囊变，手术及放射刺激 因素不能排除。,12,.,Case 3 王x x 男 52岁 （088162）,病史：头痛、言语不利伴右侧肢体活动不灵2天入院。体检：精神萎靡，不全运动性失语，右侧肢体肌力级。,13,.,14,.,CT平扫：颞叶脑膜瘤,15,.,16,.,MRI（12004）：（1）大脑中动脉巨大动脉瘤并有血栓形成；（2）颞叶大面积脑缺血改变。,17,.,DSA： 左侧大脑中动脉不显影，未见动脉瘤。,18,.,手术：翼点入路，夹闭并且除M1段直径5cm巨大动脉瘤。,19,.,20,.,21,.,22,.,23,.,病理（040538）：动脉瘤并部分血栓形成。,24,.,点评：1、该例属不典型动脉瘤病史。2、CT显示鞍区及侧裂附近圆形高密度病灶，应高 度警惕动脉瘤的存在 。3、对于影像学的表现一定要有自己的分析。,25,.,Case 4 周x x 男 42岁（084945）,病史：多饮、多尿4个月，进行性头痛、视力下降、精神 不振1个月入院。 体检：嗜睡，少语，智能下降。视力左侧光感，右20cm数指，眼底视神经继发萎缩。,26,.,CT（20323257）：垂体窝扩大，鞍背骨质吸收，均匀强化，意见：鞍区占位(性质?),27,.,28,.,MRI（11635）：垂体瘤。,29,.,手术：间隙空虚，鞍膈张力不高。分离间隙后见到暗红 色肿瘤占据鞍上，其前、下方与视交叉、颈内动脉、 大脑前动脉及前交通动脉粘连紧密，上、后方与丘脑 下部及大脑后动脉粘连，分离困难。手术全切除。,30,.,31,.,病理：LCA和EMA为阴性，结合HE切片，诊断髓母细胞瘤。,32,.,点评：1、40岁以后，生长在鞍区的髓母细胞瘤罕见。2、间隙怎么会空虚呢？3、再回顾MRI片，结合病人病史特点及没有垂体激素水 平的改变，应该考虑到肿瘤源于鞍上，但以后再遇到 此类影象学改变，仍很难把髓母细胞瘤放在第一诊断。,33,.,Case 5 邵x x 女 40岁（ 098300）,病史：复视，左侧面部麻木伴咀嚼无力4年入院。体检：左侧、颅神经损害，咀嚼肌萎缩。,34,.,CT平扫显示,35,.,CT冠扫及骨窗位,36,.,CT强化：密度不均，瘤周无水肿周边有钙化，岩尖骨质有破坏，肿瘤包膜呈不均匀强化。,意见：颅咽管瘤可能性大。,37,.,38,.,MRI：神经源性 肿瘤可能性大。,39,.,手术：中颅窝肿瘤位于硬膜夹层内，岩锥后肿瘤位于硬 膜下，包膜完整，内呈珍珠色糊状，包膜粟粒样 钙化结节，手术全切。病理：胆脂瘤。,40,.,点评：1、发病缓慢，囊实性，包膜完整，无水肿，瘤壁钙 化，骨质破坏等，确实符合颅咽管瘤，只是年令稍大。2、如此巨大占位怎么能想到位于硬膜夹层中呢？3、提示颅咽管瘤和胆脂瘤有时候是需要鉴别的。,41,.,颅咽管瘤的影象表现：CT平扫：1、多数为较均匀的低密度（囊性及含较多胆固 醇结晶的实性）；2、少数高密度者为角蛋白或钙质含量高之故；3、如肿瘤为囊实性，或其所含成分比例不同则 可表现为混杂密度。4、蛋壳样钙化。CT强化：囊性者为囊壁强化或分房状强化；实性者为均匀或不均匀强化。,42,.,MRI平扫：1、囊性者T1、T2均为高信号-高蛋白、高胆固醇、高正铁血红蛋白；T1 低T2 高信号-低蛋白、低胆固醇、低正铁血红蛋白；T1 、T2 均为低信号-主要成分角蛋白、钙质、骨小梁。 2、实性者为T1 等、T2 高信号。3、囊实性混合病灶则表现两种以上信号特征。MRI强化：强化后特点CT强化类似 。,43,.,Case 6 赵xx 女 16岁（089911）,病史：左眼痛伴视力下降3天入院。 体检：左视力0.04，矫正无助，眼睑下垂，眼球固定，光 反应（），眼底无水肿，左额痛觉减退（、 、 、 、 神经损害）。 CT：（）,44,.,DSA未发现动脉瘤。,45,.,MRI：等T1长T2均匀信号，与海绵窦关系密切， 意 见：颅咽管瘤可能性大。,46,.,手术：海绵窦侧壁弧形向外膨隆，穿刺抽得2ml淡黄色脓 液，切开窦壁见海绵窦已填塞，脓肿有薄层乏血灰 色包膜，手术全切。病理：海绵窦脓肿。,47,.,点评：1、从病史上看病人不发热，血相不高，近期无感染病 史，不符合脑脓肿。但病史短，损害区域神经症状表 现完全，提示动脉瘤可能性大，但本例却为脑脓肿今 后应提高警惕。2、如果病人症状、体征支持鞍区或后颅窝病变者，最好 做MRI检查，仅靠CT经常会漏掉一些有价值的信息。,48,.,Case 7 胡x x 男 73岁（086628）,病史：8年前因垂体瘤行经额肿瘤切除术，2年前曾CT检查 示肿瘤复发，半年来癫痫发作频繁，生活不能自理 入院。 体检：精神萎靡，生活不能自理，查体不配合。,49,.,50,.,CT（20424380）：鞍内高密度影，强化不明显，右额叶高密度肿 块，边界清，密度不均，强化不著。 意见：（1）垂体瘤复发，（2）右额叶胶质瘤。,51,.,MRI（20424380）:（1）垂体瘤复发,（2）右额叶脑内血肿。,52,.,手术：原切口入路，皮质下1cm即抽得脓液80余ml，鞍 内也为一分隔脓肿.,53,.,点评：1、实际上两年前所谓“肿瘤复发”就已经是脓肿形成了， 术前从临床到辅助检查一点脓肿的印象也没有，考虑不 周，纯属误诊。2、对CT、MRI给出的结论，85-90%的准确率就已经不错了。,54,.,Case 8 刘x x 男 53岁（075865）,病史：突发意识不清，四肢抽动20分钟入院。体检：神经系统查体（）。,55,.,CT平扫及强化示：双额叶脑膜瘤,56,.,MRI（10495）：符合双额叶脑膜瘤。,57,.,手术：发现术野内颅骨、脑膜、肿瘤紧密粘连在一起，所钻骨 孔均有汹涌出血，线锯无法交通。咬骨钳和线锯交替使用，所 有锯路都有无法控制的出血，所有咬开之骨槽均因无法分离脑 膜而将脑膜一并咬除。骨瓣翻开后见：颅骨内板呈波浪状凹凸不平，颅骨刺激性 增厚，脑膜呈地毯状大片钙化并与颅骨紧密粘连无法分离。肿瘤多发，大如蛋黄，小如粟粒，密布脑膜内面，并有骨 针状钙质沉积。从手术开始就是一场血仗，终因失血过多致室颤术中死亡。,58,.,59,.,60,.,点评：1、第一次遇到这种生长方式的脑膜瘤，准备不充分，教 训深刻，引以为戒。2、MRI对肿瘤的灵敏性体现在哪了？3、脑膜瘤术前有充分的血源保证是非常重要的。4、根据不同情况应采取不同的开窗方式。,61,.,Case 9 袁x x 女 30岁（104074）,病史：头颅畸形并无痛性增大半年入院。 体检：右顶为主骨性畸形，无压痛、红肿及肤色改变，头 皮也未发现粗大血管。神经系统检查（）。,62,.,63,.,X线（050308063）：病区颅骨密度不均，有长短不等放射状骨针影。,意见：血管瘤。,64,.,65,.,CT骨窗位：右顶骨弥漫状增厚，其内密度尚均匀，内外板骨质增生呈“放射状”，局部软组织增厚，脑内（）。,意见：颅骨血管瘤。,66,.,67,.,CT三维成象见图。,68,.,69,.,MRI：等T1等T2信号，内外板增厚，强化后颅骨内外软组织信号明显强化，可见脑膜尾征。,意见：脑膜瘤。,70,.,手术：行皮下异常强化组织、病变颅骨、脑膜一并全切。,71,.,72,.,73,.,病理：三类组织均为脑膜瘤。,74,.,点评：1、脑膜小病灶、颅骨大病灶之脑膜瘤少见。 2、CT对颅骨病变的诊断帮助较大，但对颅骨下方软 组织的薄层病灶会漏珍。3、临床对诊断有疑问时，应进一步检查，不应盲从。,75,.,Case 10 尹xx 男 47岁 （083306）,病史：发作性意识丧失，四肢抽动一月， 右侧肢体无力6 天入院。体检：仅见右侧肢体肌力级。,76,.,CT： 提示转移瘤。,77,.,手术：行手术全切。 病理：免疫组化证实为室管膜瘤级。,78,.,术后3个月CT复查,79,.,点评：1、此类影象表现多考虑转移瘤和脑脓肿之鉴别，今后也 应考虑原发肿瘤。2、再遇到类似病例能把原发肿瘤放在第一位吗？,80,.,Case 11 王xx 69 M,不规律头痛1个月， 右侧肢体活动不利5天。,81,.,82,.,CT平扫示肿瘤位于额叶，体积硕大，累及灰质，等密度，形态不规整，边界欠清，轻中度水肿。,83,.,84,.,85,.,强化后：肿瘤强化不均匀，但周边强化倒显得肿瘤似乎有边界。内部即无囊变也无坏死，内侧面似有分叶状。广基与脑膜关系密切，未见钙化及骨质改变。,86,.,87,.,术中：肿瘤实质性，血供丰富，质地脆软。与脑组织边界确实清楚，部分边界以脑沟可分，大部区域破坏脑回但肉眼可辨。(猛一看似有脑挫裂伤的模样）行镜下全切。病理证实为鳞癌。,88,.,点评：1、病人高龄，病史仅一个月，应该考虑有转移性肿瘤的 可能性，可CT支持吗？2、转移瘤的边界会如此清楚吗？3、肿瘤血供亦蛮丰富，为什么强化不明显？,89,.,谢 谢,90,