资源描述
呼吸机相关性肺炎（VAP）,概念： 是指呼吸衰竭病人在气管插管或气管切开下接受机械通气至 少48小时以后至撤机拔管48小时内发生的肺炎，主要是细 菌性肺炎。 其发生率是普通病人的6-21倍，每 插管1天，发生机率增加1-3%。死亡 率比普通病人高2-1倍。,1,.,呼吸机相关性肺炎诊断,传统的诊断标准 定义：患者使用呼吸机48小 时后发生的肺部炎症。 临床表现： 患者出现发热大于38度 呼吸道脓性分泌物； 肺部可闻及湿罗音； 外周血白细胞增多；x线检查：显示肺部有侵润性阴影或出现新的 侵润性阴影病原学检查：支气管分泌物分离到病原菌； 国际采用的诊断标准 ：传统诊断标准的基础上考虑了氧合指数和痰 培养及涂片查找病原菌，当肺部感染记分 CPIS6分时可确诊 分时可确诊,2,.,呼吸机相关性肺炎相关因素,危险因素1、宿主因素：老年70岁、伴有其他基础病；早产儿，低体重儿营业差者；气道防御功能下降者。2、原有肺部疾病：慢阻肺，支气管炎3、基础疾病 。,3,.,呼吸机相关性肺炎相关因素,医源性因素：1.人工气道的建立：气管插管或切开，呼吸系统的正常防御和廓清功能受损；气管插 管、外科手术、疼痛损害咳嗽反应、限制病人活 动 .2.机械通气时间：延长机械通气时间，增加与受污染的呼吸治疗 仪或医务人员带菌的手接触的机会。 3.留置胃管等导管: 促发吸入和返流。 4.药物因素：以前曾使用抗生素、制酸药物、激素等使患者免疫力抑制。 5.呼吸机管道消毒管理不当。 6.呼吸机相关性肺损伤。,4,.,呼吸机相关性肺炎,抗生素-特别是广谱抗菌素引致菌群失调 长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。,5,.,呼吸机相关性肺炎诊断,VAP作为医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型，面临的诊断困难超过其他任何一种医院感染。通常将肺组织病理学显示和微生物学发现病原微生物？且二者相一致认定为VAP诊断的金标准。该诊断标准需要创伤性检查不易被患者和医生接受，在临床上应用有一定困难。 诊断困难？病原微生物？,6,.,呼吸机相关性肺炎诊断,使用呼吸机48 h后发病；与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：a白细胞100109 /L或375，呼吸道出现大量脓性分泌物；c起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。,7,.,呼吸机相关性肺炎诊断,病原学诊断标准如下：气管内抽吸物培养。以消毒吸管经气管导管吸取分泌物行细菌定量培养，如分离细菌浓度10 CFU/mL，则可诊断，敏感度为93%、特异度为80%。经气管镜保护性毛刷。刷取分泌物定量培养，以10 CFU/mL为诊断标准，是VAP最可靠的诊断方法。在未用抗生素时，其特异度为90%，但敏感度仅为40%60%，这与其取材区域大小有关，如预先使用了抗生素，其敏感性则更低。经气管镜支气管肺泡灌洗。本法可克服气管镜保护性毛刷取样范围小的缺点，以分离细菌10 CFU/mL为阳性，其敏感度和特异度为50%90%，其阴性培养结果 对确认无菌肺组织的敏感度为63%、特异度为96%，故在排除VAP时有重要作用。阳性的脓液或血培养结果。多项研究证实，非支气管镜下气管镜气管肺泡灌洗和气管镜保护性毛刷具有与气管镜同样的效果，而且费用低廉、操作简单。此4项中满足任何一项即可,8,.,呼吸机相关性肺炎诊断,组织学诊断：经皮肺穿刺活检和开放性肺活检，所采集 的分泌物和肺组织，可作组织学检查、特殊病原检查和培养，确诊率很高，是诊断肺炎的金标准，但二者均为创伤性检查，并发症相对较多，且不能早期诊断。一般仅用于经初始治疗无效，用其他方法均未能明确诊断，且病情允许的患者。,9,.,呼吸机相关性肺炎诊断,痰标本的采集：1、自然咳痰法：用力咳出呼吸道深部的痰，直接咳入无菌容器中,尽快送检.不能及时送检室温保持2h。2.诱导排痰：气管套管或插管内滴入适量 生理盐水使痰液容易咳出。3.支气管镜;直接吸引深部痰、支气管肺泡灌洗、防污染样本毛刷。,10,.,呼吸机相关性肺炎诊断,痰中常见的定值菌或污染菌：白色念珠菌（如没有其他部位培养阳性）、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、凝固酶阴性葡萄球菌、枸橼酸菌、阴沟肠杆菌、肠球菌、木糖氧化产碱杆菌 合格的痰标本：鳞状上皮细胞25/低倍视野。 采集合格标本对细菌的诊断极为重要。,11,.,唾液中口咽部定值菌的浓度可高达108-109/ml。 研究显示：国内常规痰标本约半数存在唾 液严重污染。,12,.,呼吸机相关性肺炎预防,1. 严格手卫生。每个洗手时机执行到位。提高医护人员对手 卫生依从性。 2.对床头抬高依从性。患者无禁忌症床头抬高30-45o。 3.口腔护理：每4-6h一次。选合适的口护方法和口护液。（洗必泰） 4.吸痰。不仅是吸气道，还包括插管气囊上 方分泌物的吸引。另外气囊下方痰的吸引（两个人配合一人气囊打气，另一人 同时吸 痰)。 5.每天一次停用镇静剂，评估病情是否能撤机。 6.尽早停用预防应激性溃疡的药物。,13,.,呼吸机相关性肺炎预防,7.湿化气道，气囊压力（不再常规放气），管路更换，积水杯处理，参数调节。,14,.,15,.,半卧位实施难题,1增加压疮风险 2.如何避免身体下滑。 3.患者的安全性，疾病禁忌症等。,16,.,医院感染诊断,N1诊断要点：详细的病史（既往史.现病史.流行病史）,疾病的发展过程，实验室及影像学报告，易感因素，发病时间，平均潜伏期。 N1诊断依据：1.非特异性指（WBC,CRP)，支持临床诊断。2.根据感染部位判断病原体。3.考虑使用何种抗菌药物，是否有其他感染。 4.病原体鉴定（血尿粪生化）：定值，污染， 感染。5.标本的采集方法是否正确规范，免疫学病理学影像学检查。,17,.,医院感染诊断,N1诊断标准中：要求在原发感染已知病原体的基础上又分离出新的病原体的感染N1。 根据美国2009版医疗保健相关感染检测定义和急性医疗机构感染分型标准中有关诊断说明：当确定报告一个患者医疗保健相关肺炎多次发生时应查找首次治愈的证据。只有病原体的增加或改变不能为新感染的出现。要结合新出现的症状体征和放射学和其他诊断检查结果。（痰培养连续2次培养出新的细菌，如果症状体征影像化验检查无改变也不算N1，可考虑污染或定值。）,18,.,
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