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垂体瘤的诊断与治疗,1,.,垂体瘤的诊断与治疗,垂体腺瘤为颅内多发肿瘤，临床统计约占1015%。长征医院神经外科统计为14%。小孩发病率为0.8%。尸检发现可达27%。 Hall等报告，100例志愿者行高分辨率的GdDTPA增强MRI扫描研究，成人中有10%垂体区有异常信号，并可诊断垂体瘤，但不需治疗，且无症状出现。,2,.,垂体瘤的诊断与治疗,可发生在任何年龄，男女均可得病，但女性发病率高，70%的病例发生在3040岁间，目前发现垂体腺瘤有明显的增长趋势。垂体腺瘤的发生有其内在或外在的促进因素，雌激素可能是增强肿瘤生长的因素。,3,.,垂体瘤的诊断与治疗,一 垂体瘤的病理学分类传统光镜检查，临床上分：嫌色性垂体腺瘤，嗜酸性垂体腺瘤，嗜碱性垂体腺瘤，混合性垂体腺瘤，垂体腺癌。 此分类有不足之处，电镜分类，对后续治疗提供依据。,4,.,垂体瘤的病理学分类,电镜分：Kavacs分类：1 生长激素细胞瘤 2 催乳素脑瘤3 促皮质激素细胞腺瘤 4 促甲状腺细胞腺瘤5 促性腺激素细胞腺瘤 6 无功能性细胞腺瘤 7 多激素腺瘤,5,.,垂体瘤的诊断与治疗,二、垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖A、垂体位于颅底蝶鞍的垂体窝内，重0.6克周围由硬脑膜包围，上面有鞍膈与颅腔相隔，在膈上的前部为前叶，前部为后叶，前叶体积大，约 占整个垂体的6570%。（即神经垂体与腺垂体）。,6,.,垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖,前 叶：远部、主时、鞍内部腺垂体 结节部：近部、漏斗叶、漏斗部、漏斗盖膜、鞍上部 垂体 中间叶：中间部、中间带、中叶神经垂体 前 叶：远部、漏斗突、神经部、鞍内部漏 斗：近中、鞍上部（包括下中隆起和漏斗柄）,7,.,垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖,垂体供血动脉，为垂体上动脉与垂体下动脉，来自颈内动脉的床突上段与海绵窦段。神经支配来自动脉丛的交感神经纤维及副交感神经，前者为颈上交感神经节的纤维随颈内动 脉进颅，后者来自岩大神经。,8,.,垂体激素的分泌,促肾上腺皮质激素（ACTH） 黑色素细胞刺激素（MSH） 生长激素 （GH） 催乳激素（PRL） 促甲状腺素（TSH） 促性腺激素 促黄体生成素、促卵泡素（LH、FSH）,9,.,垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖,B、蝶鞍为蝶骨体上面的凹窝，位中颅的下中部前方两侧有前床突，鞍背两 侧有后床突，中间为鞍结节，鞍底凹陷，为鞍窝。窝两侧为颈内动脉与海窦、神经丛中穿过，亦称垂体的侧壁。,10,.,垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖,据前后床窦间距不同，蝶鞍分： 开放型（间距5mm，占39%） 半开放型（界于两 者间，占40%） 闭锁型（间距2mm，占21%） 垂体窝（蝶窦的正常大小）： 矢状位 1012mm 深位 69mm 横位 1214mm,11,.,垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖,垂体窝由颅底硬膜的延续所覆盖，称鞍隔，其中有孔隙，称鞍隔孔，该孔变化大，直径为211mm，真正覆盖者只38%，蛛网膜可突入鞍内，覆盖垂体前叶，充满脑脊液，称垂体池。为经蝶手术后脑脊液漏的潜在原因，应引起注意。,12,.,垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖,视交叉池位于鞍隔上511mm。与鞍隔有交叉池相隔。交叉池长8mm，宽10mm，厚35mm。 根据视交叉与蝶鞍及垂体的关系，可分：正常型：视交叉直接位于垂体和鞍隔中央上方。占87%前置型：视交叉前缘至鞍村节或前方者。占3%后置型：视交叉后缘于鞍背或其后方者。占10%,13,.,垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖,蝶窦是蝶骨体中的一个含气空腔。其形成分三阶段。 2岁前的蝶骨甲介形成阶段。 35岁时，初期蝶窦形成阶段。 820岁时，固有蝶窦形成阶段。,14,.,垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖,蝶窦的形态，大小及发育差异较大，气化程度差异大。 其容积最大可达30ml，最小仅0.5ml，增均为57.5ml。亦有实性者。 蝶窦气化，按Hammens分型： 甲介型 12% 鞍前型 12% 全鞍型 8687%,15,.,垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖,蝶窦有：前壁、后壁、上壁、下壁、内侧壁、外侧壁。前壁：形成鼻腔顶的后段及筛窦的后壁，上方近鼻中隔处有蝶窦开口，在蝶窦开口下方扩大骨窗是鞍前的。后壁：最后，其后为桥脑与基底动脉。,16,.,垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖,上壁：是颅中窝的一部分，上有蝶鞍，载有垂体腺，前有视交叉，视神经管位于上壁及外侧壁的交角处。 下壁：是鼻咽部的顶。,17,.,垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖,内侧壁：即蝶窦骨质中隔，形态、大小、厚薄均有差异，居中者不多。 外侧壁：是构成颅中窝的一部，与海绵窦、颈内动脉、眼动脉及、及对颅神经有关，且有小静脉穿过此壁与海绵窦相连。,18,.,垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖,后筛房与蝶窦关系，经蝶手术有重要意义。 筛窦向蝶骨扩展情况，可分3型：型：后筛窦几乎未侵入蝶骨。型：后筛窦仅中等度侵入蝶骨。型：后筛窦明显侵入蝶骨，位于蝶窦上方，称蝶上筛房。,19,.,垂体瘤的诊断与治疗,三、垂体腺的症状与体征一般症状：双颞、前额头痛、头昏、少具有癫痫发病者，颅内压增高，脑干症状、乳房疼痛。男性有乳房发育者。,20,.,垂体瘤的诊断与治疗,内分泌障碍症状 垂体功能低下，神经内分泌检查低下。 ForbesAlbmght 综合症 肢端肥大症，巨人症 Cushings 肥胖生殖无能症 垂体怕恶病质水、脂肪、糖代谢障碍，体温改变，低下，多饮多尿，血糖高，意识不清，呈高渗性脑水肿。,21,.,垂体瘤的诊断与治疗,视力、视野障碍视力下降。双颞侧偏盲。原发性视神经萎缩。,22,.,垂体瘤的诊断与治疗,神经放射学变化x-hay鞍底扩大，鞍底倾斜，鞍背及鞍底骨质侵蚀、变深、或双边鞍底。 Tubelculum Angle变小，可由钝角直角锐角（正常110） 海绵间窦造影 MRA DSA,23,.,神经放射学变化,CT扫描：低密度区或高密度区，囊性变坏死、出血。 增强扫描，低密度区，或高密度区，诊垂体腺瘤影像学垂体腺瘤分五级（ 级中又分a与b期 ）,24,.,神经放射学变化,MRI扫描：T1 T2加权成像中，肿瘤信号与脑灰质为同步变化或略低，微腺瘤则高或等信号区，囊变为低信号区，出血为高信号区。,25,.,垂体瘤的诊断与治疗,四、垂体腺瘤的诊断与鉴别诊断症状、体征 + 神经内分泌检查 + 影像学检查确诊。,26,.,垂体瘤的诊断与治疗,鉴别诊断 颅咽管瘤，鞍结节脑膜瘤 鞍区异位松果体瘤 视神经与视交叉胶质瘤 鞍区血管瘤 ，鞍内动脉瘤 视交叉蛛网膜炎 蝶骨肿瘤，球后视神经炎 原发性空蝶鞍，蝶窦粘液囊肿 脑积水,27,.,垂体瘤的诊断与治疗,垂体腺瘤的治疗 一旦确诊，条件允许，首选手术治疗，术后辅以放射治疗，或药物治疗。手术治疗：颅内手术：Oandys， YasangilS入路颅外手术：经蝶手术 口鼻蝶手术鼻蝶手术筛窦蝶窦手术,28,.,经蝶手术的历史,大体分五个阶段 经蝶窦垂体瘤切除术的尸体研究阶段 经蝶窦垂体瘤切除术临床初试阶段 开颅切除垂体瘤的移行阶段 经蝶切除垂体瘤的发展阶段 应用显微外科技术，经蝶切除垂体瘤 的较成熟阶段,29,.,经蝶手术的历史,还有经内窥镜，或直接由鼻腔入路为加强手术治疗效果，临床应用酒精，Parlodel或用促使肿瘤下塌切除等 蝶额联合切除术,30,.,蝶窦分型,甲介型（3%）鞍前型（11%）鞍型（86%） 手术适应证 手术禁忌证 手术注意事项与手术方法,31,.,药物治疗,微腺瘤的a期，不能手术者，肢端肥大症，或术前Sandostatin Parlodel Periactin,32,.,垂体瘤的诊断与治疗,放疗 垂体腺瘤不论呈单一放疗或术后辅以放疗，都是有效的。 对垂体腺的长期损害是轻微的，并发症是低的 268例研究（单一放疗108例，术后放疗160例，单一放疗疗效为77%，术放疗疗效为88%，视力障碍只占13%）,33,.,放疗,另一组肢体肥大症，16年放疗研究，经放疗后GH下降至正常水平。放疗时机：术后1530天为妥。放疗剂量：1.84GY/D，总量4550.4 GY为宜， 若超量会造成脑组织坏死，视神经，垂体功能损害。,34,.,放疗方式,外照与植入照射 r刀治疗，中心剂量为3050GY，平均为38.7GY，边缘剂量为920GY，平均为14.8GY，视神经受照剂量10GY,35,.,放疗,40年来采用r刀，x-ray-刀，质子刀或重粒子刀等治疗，效果良好 在美国，有用质子，小粒子治疗，效果好 在英国，Hammen Smith 医院用立体定向技术,成功将90 Y， 198An植入垂体，达到治疗目的，效果理想,36,.,垂体卒中,发病率 文献报告中，绝大多数发生在嫌色细胞瘤中，其次为肢端肥大症 男：女： 男性居多 典型症状：突发性剧烈头痛、呕吐，视力障碍，脑膜刺激症状（），复视，眼肌麻痒，意识障碍 猝死,37,.,垂体卒中,Bills报告: 头痛95%，呕吐69%，眼肌麻痒78% 视力障碍64% CT检出率公占46% 总死亡率为30% 一般在既往有垂体腺瘤病史，加上典型症状，确诊不难,38,.,结束语,一旦确诊，外科手术治疗越快越好，若迟至一周后再行手术，会延误视力功能和恢复。,39,.,
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