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低血糖症的诊治,PP-HI-CN-1072,1,.,定义,低血糖症： 血糖降低到一定的水平所引起的临床症状或体征，如精神状态的改变或交感神经系统的激活 个体出现低血糖症状时的血糖水平差异很大，但通常以2.8mmol/L作为低血糖的阈值 参与葡萄糖调节的机制发生异常都可能出现低血糖症，因此低血糖症可由多种原因引起,2,.,生理状态下机体对低血糖发生作出迅速的反映,3,.,血糖降低时的生理性反映,4,.,病因学,低血糖主要发生于糖尿病患者，其他原因，包括肝、肾、内分泌疾病和恶性肿瘤都可引起低血糖症,5,.,临床表现,6,.,诊断,低血糖症的诊断流程：,确定有无低血糖症,确定低血糖的病因,Whipple三联征,7,.,诊断,诊断标准：Whipple三联征 低血糖症状 血糖2.8mmol/L 口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失 提高血糖水平后低血糖症状迅速恢复,8,.,诊断,低血糖症的诊断流程：,糖尿病患者 非糖尿病患者,9,.,管理,2009年美国内分泌学会发表的成人低血糖紊乱的评估与管理指南，详细列出了对糖尿病及非糖尿病患者低血糖症的管理流程,10,.,管理,11,.,非糖尿病患者,对于非糖尿病患者，该指南推荐1： 详细询问病史，进行体格检查及实验室检查以寻找任何特殊疾病的线索，包括：,12,.,非糖尿病患者,推荐2： 当引起低血糖症的原因并不明显时，如一般情况较好的患者： 检测血糖、胰岛素、C肽、胰岛素原、-羟丁酸浓度 在低血糖发作时筛查是否服用降糖药 静脉注射1.0mg胰高血糖素观察血糖反应 胰岛素抗体 上述步骤一般可鉴别出低血糖症是由于高胰岛素血症或由于其他原因引起,13,.,非糖尿病患者,高胰岛素血症的病理生理特点： 胰岛素分泌并未因低血糖的发生而相应地下降到很低的水平 血浆胰岛素、C肽、胰岛素原在空腹血糖很低时不适应地升高,*NIPHS: noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome *PGBH: denotes post-gastric bypass hypoglycemia,J Clin Endocrinol Metab 94: 709728, 2009,14,.,非糖尿病患者,推荐3： 如未观察到患者低血糖发作，则需要制造低血糖状态，如空腹持续72小时等，结果显示： 低血糖症状和体征 血糖3.0mmol/L 胰岛素18pmol/L C肽0.2nmol/L 胰岛素原5pmol/L低血糖症状和体征 羟丁酸2.7mmol/L 胰高血糖素刺激后血糖升高1.4mmol/L,高胰岛素血症,药源性低血糖 或IGF升高,15,.,非糖尿病患者,高胰岛素血症的鉴别诊断,16,.,非糖尿病患者,推荐4： 如患者明确存在空腹或餐后高胰岛素血症所导致的低血糖症，且无降糖药用药史，胰岛素抗体阴性，可进行胰岛素瘤的定位诊断，包括使用CT、MRI、内窥镜下超声检查，如有必要，可进行胰腺动脉钙注射以检测肝静脉胰岛素水平,17,.,非糖尿病患者,胰岛素瘤的诊断流程：,18,.,非糖尿病患者,治疗： 对症治疗立即纠正低血糖,19,.,非糖尿病患者,治疗： 对因治疗：针对不同的病因纠正低血糖症,20,.,非糖尿病患者,良性胰岛素瘤的处理（一般情况良好）：,21,.,非糖尿病患者,良性胰岛素瘤的处理（高危患者、反复发作低血糖）：,22,.,非糖尿病患者,良性胰岛素瘤的治疗（药物治疗）：,23,.,非糖尿病患者,恶性胰岛素瘤的治疗： 患病率较低，占胰岛素瘤的710% 一般侵犯肝脏及邻近淋巴结,24,.,管理,25,.,糖尿病患者,2013年中国2型糖尿病防治指南指出： 对于非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖2.8mmol/L 对于接受药物治疗的糖尿病患者，只要血糖水平3.9mmol/L，就属于低血糖范畴,低血糖分类,26,.,糖尿病患者,发生率： 低血糖症主要是由于糖尿病治疗所引起的,27,.,糖尿病患者,28,.,糖尿病患者,低血糖相关性自主神经衰竭（hypoglycemia-associated autonomic failure HAAF）： 低血糖发生时的抗血糖保护机制障碍：低血糖发生时，细胞功能障碍导致胰岛素并没有随血糖降低而分泌减少，胰高血糖素并没有相应的分泌增加 无感知性低血糖：交感肾上腺活性下降，导致患者未能感知低血糖症状 上述两个因素是HAAF的主要表现,29,.,低血糖相关性自主神经衰竭,Harrisons Principles of Internal Medicine, 18th Edition,30,.,糖尿病患者,低血糖的危害 较低与较高的HbA1c均可增加全因死亡率,二甲双胍+磺脲类,胰岛素治疗,Craig J Currie. Lancet 2010; 375: 48189,31,.,糖尿病患者,32,.,糖尿病患者,33,.,糖尿病患者,34,.,谢谢！,35,.,
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