骨髓细胞学检查与血栓止血ppt课件

1,2,实验诊断学,3,第二章 骨髓细胞学检查 一、骨髓细胞学检查的适应症诊断造血系统疾病如对白血病的鉴别诊断，对各种贫血的鉴别诊断、多发性骨髓瘤和血小板增多或减少性疾病的诊断。,4,骨髓检查对临床疾病诊断、疗效的观察、预后的判断起着重要作用。 对血液病的诊断首推骨髓涂片检查，这是其他检验方法所不能替代的。,5,助诊某些感染性疾病如感染性心内膜炎时的骨髓培养有助于提高该病诊断的阳性率，在疟原虫和黑热病原虫感染时，骨髓检查有助于发现原虫并明确诊断。,6,助诊转移癌骨髓是许多恶性肿瘤转移的好发部位。肺癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌易发生骨髓转移，骨髓检查可发现相应的肿瘤细胞。,7,用于骨髓干细胞培养、染色体核型检查、骨髓细胞免疫学分型实验等。,8,2禁忌证： 严重出血的血友病患者，禁忌作骨髓穿刺； 晚期孕妇慎做； 小儿及不合作者不宜作胸骨穿刺。,9,血细胞的生成血细胞的发育规律各系血细胞的形态特点,二、血细胞的生成、发育规律,造血干细胞 祖细胞原始细胞 幼稚细胞 成熟细胞,1.血 细 胞 的 生 成,早幼C 中幼C 晚幼C,血细胞发育过程中的形态演变规律,血细胞的发育成熟实际上是一个连续的过 程。我们根据血细胞在各阶段所表现出的形态 特点，人为地将各系细胞划分成几个阶段。为 使在辨认的时候有一个相对统一的标准。但在 细胞分类中必然会碰到中间阶段的细胞，一般 可划入下一阶段。,原始C 幼稚C 成熟C早幼 中幼 晚幼粒C系列 原粒 早幼粒 中幼粒 晚幼粒 粒C 红C系列 原红 早幼红 中幼红 晚幼红 红C 单核C系列 原单 幼单 单核C 巨核C系列 原巨 幼巨 成熟巨核C 淋巴C系列 原淋 幼淋 淋巴C原浆 幼浆 浆C,血 细 胞 的 生 成 图,胞体大小 大 小 胞浆量 少 多 染色性 深蓝 浅、甚至淡红颗粒 无 有 胞核大小 大 小核仁 有 无染色质 细致 粗糙、致密核形 圆形 椭圆形 肾形 杆状 分叶,2.血细胞发育过程中形态演变的一般规律,血细胞的分化、发育、成熟具有一定的规律性，我们在辨认细胞时需要掌握下列几个方面：1、细胞大小2、核质比例3、胞质 量、颜色、内含物、4、胞核 大小、形状、结构、颜色、核膜、核仁。,16,（一）细胞体积 原始细胞随着细胞的逐步成熟，其体积逐渐变小。 但巨核细胞系例外，细胞由小变大； 粒细胞中，早幼粒细胞比原粒细胞略大。,胞体：血细胞随着分化发育其体积逐渐变小（巨核细胞系除外）,早期红细胞,成熟红细胞,18,（二）细胞质 （1）细胞质的量：由少逐渐增多，但淋巴细胞系例外； （2）胞质的颜色：从深蓝色逐渐变成淡蓝或淡红色（粉红色），淋巴细胞仍保持淡蓝色（嗜碱性） （3）胞浆的颗粒：从无到有，由少到多。 粒细胞系的颗粒由非特异性到特异性，可分为嗜酸性、嗜碱性、中性三种颗粒。 红细胞无颗粒。,胞质(浆): 血细胞随着分化发育其胞质量 由少到多 色 由深蓝到浅蓝或灰（红）颗粒 由无到有（特异或非特异），但红细胞系除外,小淋巴细胞可没有颗粒。,原始细胞,幼稚细胞,成熟细胞,20,（三）核形及大小 （1）大小：细胞核一般由大变小，但巨核细胞则由小变大 （2）核形：由圆形或卵圆形逐渐变为有凹陷甚至分叶（粒细胞、巨核细胞），但淋巴细胞和浆细胞变化不明显，成熟红细胞核消失 （3）核质比例：一般由大逐渐变小。,胞核: 血细胞随着分化发育其胞核体积由大到小形态由圆到不规则（或消失），淋巴细胞的核型改变不明显染色质由疏松细致到紧密粗糙颜色由染淡紫色到深紫色,成熟细胞,幼稚细胞,原始细胞,22,（四）核染色质及核仁 核染色质及核仁是衡量血细胞是否处于原始和幼稚阶段的重要指标之一。 核染色质：由疏松、细致到粗糙、紧密，并浓缩成块，甚至脱核（红细胞系）。 核膜：一般由不明显到明显。 核仁：由明显到模糊，最后消失。,核仁:血细胞随着分化发育其胞核内的核仁从有到无。,原始细胞,早期幼稚细胞,中晚期幼稚细胞,核仁,核仁,3.血细胞正常形态学特征,全部血细胞共分六个系统:红细胞系、粒细胞系、淋巴细胞系、浆细胞系、单核细胞系、巨核细胞系 每个系统分为原始、幼稚、成熟三大阶段 粒系和红系细胞形态比较复杂，其幼稚细胞又分为早、中、晚三个阶段。,红细胞系列,胞体、胞核圆形胞浆有明显的变化规律胞浆中无颗粒,粒 细 胞 系 列 原粒 早幼粒 中幼粒 晚幼粒 杆状核粒 分叶核粒,粒细胞系列,胞体圆形 颗粒和胞核有明显的变化规律,淋巴细胞系列,胞体、胞核小胞浆量少,浆细胞系列,胞核圆形、偏位 胞浆丰富、深兰色、核旁淡染区、泡沫浆,单核细胞系列,胞体、胞核较大且不规则 胞浆较丰富、灰兰色 胞核染色质疏松,巨核细胞系列,胞体、胞核巨大且不规则 胞浆量、颗粒极丰富,32,三、标本的采集,（一）骨髓取材的部位 首选为髂骨，其次是胸骨、棘突 由于胸骨穿刺有一定的危险性，故首选髂前或髂后上棘。 2岁以下小儿主张用胫骨粗隆穿刺。 必要时应多部位取材，以便全面了解骨髓的造血情况。,33,例：髂后上棘穿刺术 髂后上棘明显突出于臀部之上，也可在相当于第5腰椎水平，向上约3cm，用手触摸其钝圆形突起处。此处骨密质薄，骨髓腔大，容易刺人。用碘酒、酒精消毒局部，戴消毒手套，将孔布的孔口对准并盖于已消毒的穿刺部位。 注射2%的普鲁卡因1-2m1，麻醉局部皮肤、皮下组织并深至骨膜，揉摩注射处，使药液扩大麻醉范围。,34,35,以左手拇指和示指将穿刺部位的皮肤压紧固定，右手持穿刺针与骨棘面垂直，旋转刺人髂后上棘，达骨髓腔时有空松感，深度约为针头达骨膜后再刺入lcm左右。 拔出针芯，接l0 ml干燥注射器，轻轻负压抽取，抽取骨髓液不超过0.2ml，立即置载玻片上，并涂片。 必要时再取骨髓液0.5-2m1，置肝素抗凝管内，作有核细胞计数等项检查。 拔出穿刺针，压迫伤口，敷以消毒纱布。,（二） 标本采集的质量保证骨髓穿刺一般由临床医生操作，其注意事项如下： 1严格无菌，预防感染。初诊患者于治疗前作骨髓穿刺以明确诊断。死亡病例需检查时，应在死亡后半小时内进行。 2抽吸骨髓液的动作要缓慢，吸取量以0.1-0.2m1为宜，抽吸骨髓液用力过大、过快，易使骨髓抽吸量过多（0.2m1）造成稀释。如需作有核细胞计数、细菌培养、造血细胞培养、红斑狼疮细胞检查时，再抽吸0.5-2.0m1骨髓液肝素抗凝送检。,37,3多部位穿刺可提高某些疾病的诊断率，如慢性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。多发性骨髓瘤、转移癌等，在X线检查发现有病变或有骨压痛的部位穿刺，可提高阳性率。,满意的骨髓取材和良好的骨髓涂片制备是骨髓细胞形态学检查的重要环节，必须加以重视。骨髓取材满意的指标： (1)抽吸骨髓时，病人有特殊的酸痛感。 (2)骨髓液抽取应在0.2ml以内，否则易于稀释。 (3)骨髓涂片中应含有骨髓小粒或脂肪滴。,39,(4)显微镜检查，可见骨髓的特有细胞，如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞等。 (5)髓细胞分类，中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞之比大于血涂片。,40,2. 取材失败 部分稀释：骨髓有核细胞减少，成熟细胞比例增加。 完全稀释：无骨髓成分，与血片一样。,（三）干抽 干抽（dry tap）是指非技术操作或穿刺不当而抽不出骨髓液或只抽到少量血液。常见于： 原发性和继发性骨髓纤维化症。 骨髓极度增生，细胞过于紧密结实，如白血病、真性红细胞增多症等。 骨髓增生减低，如再生障碍性贫血。 肿瘤骨髓浸润，包括恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌。,42,当发生干抽时，有时在针头中可有少量骨髓组织，如用针心将其推出，可制作一张涂片，仍可供检查。一般可更换部位再行穿刺，部分病例（如骨髓纤维化）必须作骨髓活检。,43,三、骨髓涂片、染色及其质量保证,骨髓涂片及染色方法，与血片基本相同，但含有骨髓小粒和脂肪，有核细胞量多，较血液浓稠，推片时角度要略小，速度要慢，涂片过厚可影响细胞形态的观察。,骨髓的涂片和染色注意事项： 1.载玻片要洁净 2.推玻片与载玻片之间呈30角为宜，角度越小，推片速度越慢，骨髓涂片越薄。 3.抽取骨髓液后应立即制备骨髓涂片。选择含骨髓小粒多的标本作涂片效果更佳。 4.涂片一般不用抗凝剂。,45,5.体积较大的特殊细胞多在片尾和边缘。 6.涂片制成后，应在空气中快速摇动或扇干，不能用火烤 7.骨髓中有核细胞较多，涂片固定和染色时间较血片稍长，以保证幼稚细胞着色均匀，结构清晰。染色时间的长短与气温、染料的性质有关。,8若染色太浅，可于涂片干燥后重染； 染色过深或有沉淀物，可干燥后滴加甲醇数滴，稍停后冲洗。 9制备的骨髓涂片宜全部送检，供染色选择、血细胞化学染色或会诊用，送骨髓涂片的最好同时送血涂片。,47,一、检查的步骤 （一）低倍镜观察 1.观察取材、涂片、染色情况是否满意。 2.判断有核细胞增生程度，低倍镜下选择细胞分布均匀处，根据骨髓片中有核细胞的密度或有核细胞与成熟红细胞的比例来估计骨髓有核细胞的增生程度。,四、 骨髓象检查的方法,48,增生程度的判断一般采用五级分类法， 即：增生极度活跃增生明显活跃增生活跃增生低下增生极度低下,确定骨髓增生程度,有核细胞增生极度活跃 有核细胞增生明显活跃,有核细胞增生活跃,有核细胞增生减低 有核细胞增生极度减低,53,增生极度低下,增生低下,增生极度活跃,增生明显活跃,增生活跃,3.细胞的计数及分类： 低倍镜下观察并计数全片巨核细胞总数，如将骨髓膜标准化为1.5cm3.0c则巨核细胞参考值为735个； 血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板减少时，应进行巨核细胞分类，以油镜确定巨核细胞的阶段，分类至少观察25个巨核细胞，求出巨核细胞各阶段百分率。,4. 观察骨髓片边缘和尾部，注意寻找有无体积较大散在或成堆出现的特殊病理细胞: 如转移癌细胞、恶性组织细胞等，但需油镜观察加以确证。 这些细胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断的意义。,(二)油镜观察 骨髓细胞分类先浏览一下该涂片上各类细胞的形态学特点，得出初步诊断意见, 再进行细胞分类。 白血病细胞形态学不容易识别时,可先染组织化学协助诊断,然后再进行细胞分类。 如有的标本形态学不典型时，先分类，再结合临床综合分析，描述骨髓形态学特点。,1. 骨髓细胞分类先浏览该涂片上各类细胞的形态特点，看是否容易识别； 然后分类，要求计数200或500个有核细胞； 巨核细胞，破碎细胞，分裂象细胞不计数在有核细胞百分比内，对巨核细胞单独进行计数和分类 ； 按各细胞的种类、发育阶段分别记录，并计算出百分比值。,2.各细胞系形态学观察仔细观察各系各阶段细胞的形态是否正常，例如： 粒细胞系统：粒细胞的增生情况，各阶段细胞所占的比例，各期粒细胞的大小形态、核形、有无双核粒细胞、核浆发育不平衡现象、成熟粒细胞有无分叶过多或过少。 核染色质结构；核仁大小、数量；胞质量的多少，颜色深浅；颗粒的多少，有无中毒性颗粒及空泡变化。, 红细胞系统： 各期幼红细胞的增生情况，各阶段幼红细胞所占的比例， 幼红细胞的大小形态，有无巨幼红细胞，有无核形异常（双核、多核、畸形核、核碎裂、核固缩、核浆发育不平衡）。 核染质结构，有无核仁及其核仁数量的多少。 胞质量、颜色、有无包涵物（豪-焦氏小体、嗜碱性点彩）。,成熟红细胞的大小形态， 有无异常红细胞（球形、椭圆形、镰刀形、靶形、盔形、三角形、棘形、泪滴样、大红细胞、多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞、卡波氏环等）。,巨核细胞系统： 全片巨核细胞的数量，各阶段细胞的比例，有无成熟障碍现象，有无病理性改变，如微小巨核细胞、小巨核细胞、单圆核巨核细胞、多核巨核细胞。 同时观察血小板的数量、大小形态，是成簇还是散在，有无巨大血小板，畸形血小板。,其它细胞系： 如单核细胞、淋巴细胞、浆细胞系统及其它细胞： 该类细胞所占有核细胞的比例，细胞形态有无异常，有无原幼阶段的细胞。 如疾病与这类细胞无相关性，可作简要描述，如有相关性要作为重点进行描述。, 有无特殊细胞、特殊病理细胞： 如恶性组织细胞、转移性肿瘤细胞、恶性淋巴瘤细胞。 有无寄生虫。,二、结果计算和报告单的书写,（一）结果计算 计算各系细胞及各期细胞占有核细胞总数的百分比（非红系细胞百分比）。 并算出各阶段粒细胞总和与各阶段有核红细胞总和，将粒细胞总和除以有核红细胞总和为粒：红比值。 计算各期巨核细胞百分比或各期巨核细胞的个数。,（二）骨髓象报告单的填写 应用简短的语言，突出重点，采用图文并茂的图文报告方式，分五部分填写： 1骨髓特征 2. 报告血涂片检查结果 3报告组织化学染色结果 4. 填写诊断意见 5. 打印骨髓图文报告单,骨髓细胞形态学检查报告单 姓 名：王某某 年 龄：30 岁 科 别：血液 病 区 ：内四 床 号：541 病历号：Z050492 抽取部位：右髂后上棘 抽取日期：2005-4-12 临床诊断：贫血待查 检查号： 05412 骨髓小粒：丰 富 涂片张数：10 张 涂片质量：较 佳 染色质量：好 附带血片：3 张,细 胞 名 称 血片 骨髓片% 正常值 % 原始细胞 原始粒细胞 0.42 0.42 0.5 早幼粒细胞 1.27 0.81 1.0 中性中幼粒细胞 7.23 2.77 4.0 晚幼粒细胞 11.36 2.93 7.0 杆状核细胞 2.0 2 0.01 4.47 15.0 分叶核细胞 52.0 12.85 4.38 7.0 嗜酸中幼粒细胞 0.5 0.49 晚幼粒细胞 0.8 0.64 杆状核细胞 1.06 0.95 分叶核细胞 3.0 1.90 1.48 1.0 嗜碱中幼粒细胞 0.01 0.03 晚幼粒细胞 0.02 0.03 杆状核细胞 0.03 0.07 分叶核细胞 0.16 0.24 原始红细胞 0.37 0.36 1.0 早幼红细胞 1.34 0.88 3.0 中幼红细胞 9.45 3.33 30.5 晚幼红细胞 9.64 3.50 20.0 原始淋巴细胞 0.01 0.01 幼稚淋巴细胞 0.08 0.15 成熟淋巴细胞 40.0 18.90 5.46 9.0 原始单核细胞 0.01 0.02 幼稚单核细胞 0.06 0.07 成熟单核细胞 3.0 1.45 0.88 1.0 原始浆细胞 0.002 0.01 幼稚浆细胞 0.03 0.07 成熟浆细胞 0.54 0.38 组织细胞 0.20 组织嗜碱细胞 0.03 吞噬细胞 0.19 内皮细胞 0.04 脂肪细胞 成骨细胞 破骨细胞 共计数有核细胞数 200 个 粒红比例 0.65：1,原始巨核细胞 幼稚巨核细胞 4.20 % 颗粒巨核细胞 58.30 % 产板巨核细胞 37.50 % 裸 核 1个,1. 骨髓增生明显活跃，粒红比例倒置。 2. 红系增生明显活跃占54.5%，以中晚幼阶段为主。幼红细胞胞体较小、边缘不整齐，胞质量少、偏蓝。核浆发育失衡呈核老浆幼状。成熟红细胞体积较小、中央淡染区明显扩大，多色性红细胞可见。红系分裂象较易见。铁染色：外铁()内铁幼红细胞阳性率3%， 3. 粒系增生活跃，比例相对减低占35.5%，各阶段粒细胞比例和形态未见明显异常。 4. 巨核细胞全片计数见76个（增生明显活跃），成蔟血小板可见，形态未见明显异常。 5. 淋巴细胞比例相对减少，形态未见明显异常。 6. 单核细胞比例未见改变，形态未见明显异常。 7. 未见其他异常细胞和寄生虫。意见和建议：请结合临床及其他铁代谢检查，考虑小细胞低色素性贫血。 检 验 者： 李XX检验日期：2007-6-11,粒 细 胞 系,红细胞系,淋巴系,单核系,浆细胞,其 他,巨核细胞系,1.“骨髓特征”一栏，其主要内容为： (1)对取材、涂片、染色的评价。 (2)骨髓有核细胞的增生程度和粒红比值。 (3)分别叙述各系细胞的情况，一般粒、红两个主要系应说明其增生情况, 成熟情况（系内各阶段细胞的比例是否大致正常，是否有成熟障碍）和细胞形态有无异常（必要时作描述，对成熟红细胞形态一定要描述）。其他系如有明显异常改变，则应如粒、红系那样描述。,68,(4)巨核细胞和血小板的数量和形态是从全片来评估，如前述。 (5)是否见到特殊的病理细胞和寄生虫。,2. 报告血涂片检查结果: 骨髓检查配合血涂片检查，对确定诊断和鉴别诊断是十分必要的，其内容为： (1)分类计数有核细胞（一般要求计数200个细胞） 注意有无各类幼稚细胞，形态有无异常。 (2)注意观察红细胞形态有无异常。,70,(3)有无其他异常细胞出现。 (4)观察血小板有无数量、形态、颗粒、聚集性等异常。 (5)观察有无血液寄生虫，疑有血液寄生虫感染者，尤应集中注意仔细查找。,3.报告组织化学染色结果。 4.填写诊断意见: 综合骨髓象、血象，结合临床资料，客观地向临床提出细胞学诊断意见或可供临床参考的意见，一般有以下五种情况： (1)肯定性诊断细胞学特征与临床表现典型可作出肯定诊断，如各种类型白血病。巨幼细胞贫血，多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤、戈谢病、尼曼-匹克病等。,(2)符合性诊断 如骨髓象、血象有形态学改变。可以解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。同时可建议作相应的检查 (3)疑似性诊断 骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞,临床表现不典型,可能是某些疾病的早期或不典型病例,如早期骨髓增生异常综合征、不典型再生障碍性贫血。此类病例，需要密切观察血象、骨髓象变化。,(4)阴性（或排除性）诊断 临床上对患者怀疑有某些疾病，通过骨髓象检查结果可除外者，如恶性组织细胞病。 (5)描述骨髓象特征 对临床诊断提不出具体支持和反对意见，也不能用临床表现加以解释者，可直接描述骨髓象特点（如非血液系统疾病）。 对于复诊病例要与以前骨髓片进行比较，得出疾病目前情况。,5. 将有诊断意义的典型骨髓细胞图像、血涂片的细胞图像、组织化学染色图像录人计算机，同时将图文报告单内容存人计算机，最后打印骨髓图文报告单,正常骨髓象应具备四项条件： （1）有核细胞增生活跃； （2）各系各阶段细胞所占有核细胞的比例大致在正常参考范围内。 （3）各系各阶段细胞形态上无明显异常； （4）无特殊病理细胞及血液寄生虫。,第三节 正常骨髓象,1骨髓有核细胞增生活跃，粒红比例为2-4:1。 2粒细胞系在骨髓全部有核细胞中占最大比例，约1/2左右50% - 60%），原粒2%，早粒5%，中晚幼粒15%，杆状核多于分叶核，嗜酸粒5%，嗜碱粒1%，细胞形态无明显异常。 3红细胞系幼红细胞在全部有核细胞中占1/5左右（20%），原红1%，早红5%，以中、晚幼红为主，各为10%，幼稚及成熟红细胞形态无异常,4、淋巴细胞约占有核细胞的20%，单核细胞及浆细胞4%，以成熟细胞为主，形态无异常 5 巨核细胞在一张15*3cm骨髓涂片上可见7-35个，原巨0，幼巨0-5%，颗粒巨10-27%，产板巨44-60%，裸核8-30%。血小板成堆可见，形态正常。 6其他细胞少见，未见寄生虫和异常细胞。,78,.神经反射 管腔收缩 血流变慢出血/停止.内皮细胞分泌vWF、Fn 促进plt粘附.释放FIII 启动外源性凝血途径.暴露内皮下胶原,当血管壁受损后,促进血小板粘附 启动内源性凝血途径,第三章 止血与血栓检查,80,止血与血栓检查,本课目的：熟悉常见的止血凝血障碍检测项目的临床意义及参考值。 要求：了解常见检测项目的原理、熟悉其临床意义及参考值。 重点：各项检测的临床意义，出血性疾病检查要点。 难点：即上述的重点内容。,81,作为一个临床医生,如何正确选择实验室检查项目 如何正确判断检验结果,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,82,第一节 止血机制,正常止血机能,两个方面,四个因素,止、凝血机制,抗凝、纤溶机制,血管壁,血小板,凝血系统,抗凝及纤溶系统,83,止、凝血障碍出血性疾病 的发病机制,血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 循环中抗凝物质增加 纤溶系统 综合因素,一期止血缺陷,二期止血缺陷,纤溶系统缺陷,84,一、血管壁的止血与抗凝作用,（一）血管壁的止血作用1.血管壁的完整性,是防止出血的重要保证血管内皮细胞之间及内皮下胶原与Vit c有关血小板参与血管壁的完整性和维持通透性,85,血管壁完整性破坏的出血机制,当Vit c 缺乏或plt 减 少时，管壁抵抗力下降,内皮细胞间隙增大,脆性、通透性增加,RBC及血液成分外溢,出血,86,一、血管壁的作用 当血管受损时，血管平滑肌通过交感神经的轴突反射使血管收缩。 血管受损时，一些内皮下的组分就暴露出来，血管内皮细胞合成和释放VW因子（VWF），就会使血小板粘附于暴露的血管内皮细胞下胶原；同时血小板释放血栓烷A2（TXA2）、5-羟色胺（5-HT）等活性物质，又会使血管发生收缩。,87,1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力 需要物质vWF III型胶原 纤维结合蛋白（Fn）,（二）血小板功能,88,指活化后的血小板与血小板之间相互连接 的特性 参加因素 GPIIb/IIIa 纤维蛋白原 钙离子 聚集诱导剂：ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸,2.聚集功能（aggregation function）,IIb,89,血小板止血功能（小结）, 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓,90,三、凝血因子与凝血过程,分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成,91,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态,92,四 、正常抗凝及纤溶系统,（一）细胞抗凝机制,单核-巨噬细胞,吞 噬 清 除,凝血过程有关 物质和产物,93,（二）体液抗凝机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统 1抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽释放酶,肝素,94,蛋白C系统,蛋白C（Protein C, PC） 蛋白S（Protein S, PS) 血栓调节素（thrombomodulin, TM） 活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI ),95,血管内皮细胞,蛋白C,蛋白Ca,凝血酶,血栓 调节素,APCI,灭活Va、a,激活纤溶系统,血管内皮细胞,蛋白S,蛋白C系统抗凝机制,96,组织因子途径抑制物 (tissue factor pathway inhibitor TFPI),a,a,TFPI,灭活a、TF、a,TF,97,（三）纤维蛋白溶解系 （fibrinolysis，纤溶系统）,主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管 内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅,最重要的生理性抗凝系统,纤溶酶原,纤溶酶,98,纤维蛋白原 纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶B1-42 B15-42 D二聚体、多聚体 A、B、C、H A、B、C、H X、Y、D、E X、Y、D、E X、Y、D、E被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP,99,FDP各组分的特性,一、毛细血管抵抗力试验 (capillary resistance Test, CRT),又称毛细血管脆性试验或束臂试验,毛细血管壁完整性 内皮结构与功能 血小板质与量,异常,脆 性 通透性,压力,易出血,原 理,101,方法： 在前臂屈侧面肘弯下4cm处，划一直径5cm的圆圈，用血压计袖带束于该侧上臂，先测定血压，然后使血压保持在收缩压和舒张压之间，持续8分钟，然后解除压力，待皮肤颜色恢复正常后，计数圆圈内皮肤新出血点的数目。,102,【参考值】5cm直径的圆圈内新的出血点，成年男性低于5个，儿童和成年女性低于10个。,103,【临床意义】新的出血点超过正常范围高限值为该试验阳性。见于 血管壁的结构和(或)功能缺陷：如遗传性出血性毛细血管扩张症。 血小板数量和功能异常：原发性和继发性血小板减少症、血小板增多症以及遗传性和获得性血小板功能缺陷症等。 血管性血友病。 其他：如高血压、糖尿病等。,104,（二）、出血时间测定（BT） 原理： 将皮肤刺破后，让血液自然流出到血液自然停止所需的时间称为出血时间(bleeding time，BT)。 这是反映毛细血管壁和血小板止血功能的常用筛选试验，它主要是受血小板数量和功能以及毛细血管的通透性和脆性的影响。,106,【参考值】WHO推荐用模板法或出血时间测定器法(template bleeding time，TBT)测定。 参考值为(6921)min，超过9min为异常。,107,【临床意义】BT延长见于： 血小板明显减少：如原发性和继发性血小板减少性紫癜。 血小板功能异常：如血小板无力症和巨血小板综合征。 严重缺乏血浆某些凝血因子：如血管性血友病、弥散性血管内凝血。,108,血管异常：如遗传性出血性毛细血管扩张症。 药物影响：如服用抗血小板药物(阿司匹林等)、抗凝药(肝素等)和溶栓药。BT缩短临床意义不大。,109,血小板计数,血小板计数(PC或Plt)是计数单位容积(L)周围血液中血小板的数量，可以采用镜下目视法，目前多用自动化血细胞分析仪检测。 正常参考值：（100-300）109/L,110,【临床意义】 1血小板减少 PC低于10010。I称为血小板减少。可见于： （1）血小板的生成障碍：见于再生障碍性贫血、急性白血病、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化晚期等。 （2）血小板破坏增多：见于原发性血小板减少性紫癜(ITP)、SLE等。,111,（3）血小板消耗增多 （4）血小板分布异常：如脾肿大、血液被稀释(输入大量库存血或大量血浆)等。,112,2血小板增多 血小板数超过400109L为血小板增多。 原发性增多：见于骨髓增殖性疾病，如真性红细胞增多症和原发性血小板增多症、骨髓纤维化早期及慢性粒细胞白血病等； 反应性增多：见于急性感染、急性溶血、某些癌症患者，这种增多是轻度的，多在500109L。以下。,113,(二)血小板平均容积和血小板分布宽度测定 【参考值】 MPV为7-1lfLPDw为15-17,114,【临床意义】 1血小板平均容积代表单个血小板的平均容积。 增加见于：血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者；造血功能抑制解除后，MPV增加是造血功能恢复的首要表现。 减低见于：骨髓造血功能不良，血小板生成减少；有半数白血病患者MPV减低； MPV随血小板数而持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。,115,2血小板分布宽度反映血小板容积大小的离散度，用所测单个血小板容积大小的变易系数(CV)表示。 PDw减少表明血小板的均一性高。 PDw增高表明血小板大小悬殊，见于急性髓系白血病、巨幼细胞贫血、慢性粒细胞白血病、脾切除、巨大血小板综合征、血栓性疾病等。,116,血凝块,血小板 血栓收缩蛋白,纤维蛋白网 收缩,血清被挤出 血块缩小加固,原理,四、血块退缩试验 （clot retraction test, CRT）,血小板收缩功能的模式图,118,参考值,30min-1h 开始退缩18h-24h 完全退缩 退缩完全：析出的血清全血量, 40-50%,119,【临床意义】 1减低(40) 见于特发性血小板减少性紫癜(ITP)、血小板增多症、血小板无力症、红细胞增多症、低(无)纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。 2增高 见于先天性和获得性因子缺陷症等。,120,(一)一期止血缺陷筛检试验的选择与应用 1BT和PLT都正常 除正常人外，多数是由单纯血管壁通透性和(或)脆性增加所致的血管性紫癜所致。临床上常见于过敏性紫癜等。 2BT延长，PLT减少 多数是由血小板数量减少所致的血小板减少症。临床上多见于原发性和继发性血小板减少性紫癜。,检测项目的选择和应用,121,3BT延长、PLT增多 多数是由血小板数量增多所致的血小板增多症。临床上多见于原发性和反应性血小板增多症。 4BT延长、PLT正常 多数是由血小板功能异常或某些凝血因子严重缺乏所致的出血病，如血小板无力症等。,123,五、凝血时间（clotting time, CT）,原理 观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间,血液,从血管中 抽出,与带负电荷表面接触,内源性凝血途径启动,纤维蛋白形成（血液凝固）,XII XIIa,124,参考值试管法：4-12min；硅管法：15-32min；塑料管法：10-19min,125,意 义,内源性途径因子测定的初筛试验 1CT延长 见于： 因子、明显减少，即依次分别为血友病A、B和因子缺乏症。 凝血酶原、因子V、X等重度减少，如严重的肝损伤等。 纤维蛋白原严重减少，如纤维蛋白减少症、DIC等。 应用肝素、口服抗凝药时。,126,纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时。 循环抗凝物质增加，如肝素和类物质增多等。 DIC，尤其在失代偿期或显性DIC时CT延长。 2CT缩短见于高凝状态，但敏感度差。,127,原 理 XII 因子活化剂Ca2+ 、磷脂（替代PF3）血浆参考值手工法：为31-43s,六、活化部分凝血活酶时间,（activated partial thromboplastin time,APTT）,128,与CT意义相同1、APTT延长 见于因子、X、V、PK、HMwK和纤维蛋白原缺乏，尤其用于F、缺乏以及它们的抗凝物质增多；此外，APTT是监测普通肝素和诊断狼疮抗凝物质的常用试验。2、APTT缩短 血栓性疾病和血栓前状态，但灵敏度和特异度差。,意 义,129,原 理组织因子(兔脑粉等) Ca2+ 血浆参考值 手工法和血液凝固仪法1113s或(12士1s),七、血浆凝血酶原 （Prothrombin time, PT）,130,意 义,为外源性途径的筛选试验 1PT延长 先天性凝血因子I(纤维蛋白原)、(凝血酶原)、V、X缺乏；获得性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、使用抗凝药物(如口服抗凝剂)和异常抗凝血物质等。,131,2PT缩短 血液高凝状态如DIC早期、心肌梗死、脑血栓形成、深静脉血栓形成、多发性骨髓瘤等，但敏感性和特异性差。,132,(二)二期止血缺陷筛检试验的选择与应用 1APTT和PT都正常 除正常人外，仅见于遗传性和获得性因子缺陷症。 2APTT延长，PT正常 多数是由内源性凝血途径缺陷所引起的出血病，如遗传性和获得性因子、和缺陷症等。,133,3APTT正常，PT延长 多数是由外源性凝血途径缺陷所引起的出血病，如遗传性和获得性因子缺陷症等。 4APTT和PT都延长 多数是由共同凝血途径缺陷所引起的出血病，如遗传性和获得性因子X、V、凝血酶原(因子)和纤维蛋白原(因子工)缺陷症。,135,血浆纤维蛋白原测定 【原理】 在受检血浆中加入一定量凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算纤维蛋白原(fibrinogen，Fg)的含量。 【参考值】 WHO推荐用Clauss法(凝血酶比浊法)：2-4 gL。,136,【临床意义】 1增高 见于糖尿病、急性心肌梗死、急性传染病、风湿病、急性肾小球肾炎、肾病综合征、灼伤、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊娠高血压综合征、急性感染、恶性肿瘤等以及血栓前状态、部分老年人等。 2减低 见于DIC、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化和低(无)纤维蛋白原血症。,137,八、凝血酶凝固时间 （thrombin clotting time, TT）,原 理 标准凝血酶 血浆参考值 16-18s 超过正常对照3s为延长,138,意 义,主要检测凝血过程第三阶段凝血酶时间延长见于DIC，低（无）纤维蛋白原血症及异常纤维蛋白原血症，肝素增多或类肝素抗凝物质存在等。,139,D一二聚体定性试验,【原理】D-二聚体(D-dirner，D-D)是交联纤维蛋白降解产物之一，为继发性纤溶特有的代谢物。抗DD单克隆抗体包被于胶乳颗粒上，受体血浆中如果存在D-二聚体，将产生抗原-抗体反应，胶乳颗粒发生聚集现象。 【参考值】胶乳颗粒比阴性对照明显粗大者为阳性，正常人为阴性。,140,【临床意义】 D-D阴性是排除深静脉血栓(DVT)和肺血栓栓塞(PE)的重要试验，阳性也是诊断DIC和观察溶血栓治疗的有用试验。 凡有血块形成的出血，本试验均可阳性，故其特异性低，敏感度高；但在陈旧性血块时，本试验又呈阴性。,141,血浆纤维蛋白(原)降解产物定性试验,【原理】 于受检血浆中加入血浆纤维蛋白(原)降解产物抗体包被的胶乳颗粒悬液，若血液中FDPs浓度超过或等于5gml，胶乳颗粒发生凝集。根据受检血浆的稀释度可以计算出血浆FDPs含量。,142,【参考值】胶乳凝集法：阴性。 【临床意义】 FDPs阳性或增高见于原发性纤溶和继发性纤溶，后者如DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成、肾脏疾病、肝脏疾病、器官移植的排斥反应、溶血栓治疗等。,143,(三)纤溶亢进筛检试验的选择与应用 1FDPs和D-D均正常 表示纤溶活性正常，临床的出血症状可能与纤溶症无关。 2FDPs阳性D-D阴性理论上只见于纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，即原发性纤溶。实际上这种情况多属于FDPs的假阳性，见于肝病、手术出血、重型DIc、纤溶早期、剧烈运动后、类风湿关节炎、抗Rh(D)抗体存在等。,144,3FDPs阴性，D-D阳性 理论上只见于纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，即继发性纤溶。实际上这种情况多数属于FDPs的假阴性，见于DIC、静脉血栓、动脉血栓和溶血栓治疗等。 4FDPs和D-D都阳性 表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶血栓治疗后。这种情况临床最为多见。,145,复习题,毛细血管抵抗力减低见于的疾病有哪些？ 外源性凝血活性综合性检查是什么？其延长时见于哪些原因？ 参与外源性凝血、内源性凝血的因子有哪些？,146,谢 谢,谢 谢,