二级医院乳癌诊疗规范ppt课件

,二级医院乳腺癌规范化诊治指南,2,Contents,3,1 Introduction,NCCN乳腺癌临床实践指南、St.Gallen共识、ASCO治疗指南、中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范，以及一些大医院结合本院情况制定并在该医院使用的乳腺癌指南，代表了当今国内、外乳腺癌诊治水平，但并不适用于医疗资源有限的县市级、地市级医院和广大低收入人群，这些医院的医疗设备和技术力量无条件遵循上述指南实施诊治，按指南治疗所需费用也是广大农村人口和欠发达地区城镇居民目前难以承受的。 为推进我国医药卫生体制改革，立足国情，充分考虑目前广大城乡人均收入低水平状况，针对全国二级医院制定符合基本医疗服务、基本医疗保障和基本药品供应原则的乳腺癌诊治指南，力求简明、扼要、实用性强，并在医疗实践中逐步完善。二级医院乳腺癌诊治指南的问世，向基层医务工作者提供临床诊治依据，提高医疗服务质量，实现二级医院乳腺癌诊治规范化，使广大农村、偏远及欠发达地区的乳腺癌患者及时、就近地获得诊治，解决患者看病难看病贵的问题，促进我国医药卫生事业的发展。,4,1 Introduction,If you cant do great thing you can do small thing with great care.Nothing is to difficult if put your heart into it.,5,乳腺癌诊断及治疗流程,乳腺癌诊断流程 乳头溢液转有条件医院行细胞学涂片或乳管镜检查 体检异常乳腺X线摄影出现钙化灶，有条件医院可根据BI-RADS分类处理或转上级医院进一步确诊,6,诊断及治疗流程,7,乳腺癌诊断指南,先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则,最佳的乳腺触诊时间是月经过后的 9-11天，此时乳腺比较松软，容易 发现异常。,1.查体,Click to edit your subject 2,Click to edit your subject 2,有一些早期乳腺癌触诊阴性，查体时 应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头 糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、 乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、 绝经后出现乳房疼痛等体征和表现， 应提高警惕,8,乳腺癌诊断指南,超声成像简便、经济，无 辐射，可用于所有疑诊乳 腺病变的人群，是评估35 岁以下妇女、青春期、妊 娠期及哺乳期妇女乳腺病 变的首选影像检查方法。 可同时进行腋窝超声扫描 ，观察是否有肿大淋巴结。,检查适应症 （1）评估35岁的青年妇女或妊娠、哺乳期妇女的乳腺病变。 （2）囊实性肿物的鉴别诊断。 （3）对乳腺X线片定性困难的乳腺病变进行协诊。 （4）对X线片显示为致密型的乳腺进行协诊。 （5）评估植入假体的乳腺病变。 （6）评估乳腺炎性病变。,9,乳腺癌诊断指南,（3）乳腺移植的患者 乳腺肿瘤治疗的患者 其它需要放射科医师 检查或会诊的患者,（4）不建议对35岁以下、 无明确乳腺癌高危因素 、临床体检未发现异常 的进行乳腺X线检查。,乳腺X线摄影 检查适应症：,10,乳腺癌诊断指南,美国放射学会（ACR）,3类为良性可能性大的病灶，建议短期随访,0类为影像资料不足，无法进行评价,乳腺X摄影技术规范,i 乳腺X线诊断报告,体位,乳房压迫,乳腺影像报告及数据系统（BI-RADS， Breast Imaging Reporting and Data System）,4类和5类均应进行活检；,人员要求,投照位置,胶片冲洗,11,乳腺癌诊断指南,乳腺MRI检查 （不作为常规推荐） 1.乳腺X线和超声检查对病变检出或确诊困难者； 2.腋窝淋巴结肿大评价是否存在隐性乳腺癌； 3.乳腺癌术前分期或预行保乳手术排除多中心、多灶者； 4.植入乳腺假体而超声显示不满意者； 5.乳腺癌新辅助化疗后的疗效评价； 6.乳腺癌保乳手术及放疗后随诊； 7.乳腺癌遗传基因缺陷的高危人群筛查。,12,乳腺癌诊断指南,乳腺癌TNM分期 病理学及组学分类,13,乳腺癌的综合治疗,乳腺癌综合治疗是根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，整体考虑，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。综合治疗模式是建立在“循证医学”基础上的，是以前瞻性大规模随机试验为依据的。医疗实践已证实了规范化的综合治疗，是乳腺癌治疗的方向，也是乳腺癌治疗成败的关键,14,外科手术,乳腺癌乳房切除手术改良根治术 Halsdad传统根治术 单纯乳房切除术,15,外科手术,乳腺癌保乳手术 严格掌握保乳手术适应症（肿瘤大小、部位、多灶多中心及年龄问题），实施保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术，保证切缘阴性。保乳术后放疗的设备与技术；否则转上级医院。,16,外科手术 保乳手术适应症及注意事项,单发病灶或局灶性微小钙化灶（活检证实为癌）。 肿块 3cm（对于35cm者，如能获得足够的安全切缘和较好的美容效果，也可考虑保乳手术，或先行新辅助化疗后再酌情）。 病灶位于乳晕区以外的部位。 中央型病灶若乳头乳晕复合体受侵，保乳时应将乳头乳晕复合体一并切除，可利用肿瘤整形技术修复；若乳头乳晕复合体未受侵，可保留乳头乳晕，但必须保证切缘阴性。 无胶原血管性疾病及胸壁/乳腺长期照射史。 年轻不作为保乳手术的禁忌，但有研究结果显示35岁患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，在选择保乳时，应向患者充分交待可能存在的风险。 患者有保乳需求,17,外科手术 保乳手术的绝对禁忌症,既往接受过乳腺或胸壁放疗。 妊娠期患者。 乳腺钼靶显示弥散性可疑或恶性微小钙化灶。 病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除就能达到切缘阴性，且不致影响美观。 阳性病理切缘。,18,外科手术 保乳手术的相对禁忌症,累及皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬皮病和狼疮）。 肿瘤5cm。 灶性阳性切缘。,19,外科手术乳腺癌手术并发症及其处理,皮瓣下积血：原因有术中止血不彻底，血管结扎线松脱或电凝止血血凝块脱落，术后引流不畅等。一旦发生皮瓣下积血，可先试行粗针穿刺抽吸，若积血已形成血块导致穿刺失败，不及时处理还会继发感染。可拆除数针血肿附近的皮肤缝线，或选择血肿的最底部位切开，排除血肿与血凝块，放置负压引流。因皮瓣下积血极少数需二次手术止血。,20,外科手术乳腺癌手术并发症及其处理,皮缘坏死 ：其原因为皮肤缝合时张力过大，切口边缘皮瓣带有较厚的脂肪组织，皮瓣下积血继发感染。乳腺癌根治术分离皮瓣要求在皮肤与浅筋膜之间进行，此种皮瓣的厚度相当于全厚皮片，若皮瓣下带有脂肪组织、积血、积液、继发感染，将皮瓣与胸壁隔离，势必造成皮瓣失去营养，不能建立血液循环而发生坏死。如皮肤坏死的范围较小或仅呈线状，待分界清楚后予以剪除，保持创面清洁，待其自行愈合。如皮肤坏死面积较大，应将坏死组织切除，待新鲜肉芽组织生长，可移植中厚皮片。若创面已形成慢性溃疡或采用皮片移植失败，亦可考虑在溃疡附近转移皮瓣消除溃疡创面。,21,外科手术乳腺癌手术并发症及其处理,皮下积液 ：原因为术中止血不彻底，放置引流管位置不对，引流管堵塞，未达到持续负压引流。预防的方法为手术轻柔，止血彻底，缝合前充分吸净手术野中的所有液体，有效负压引流，亦可加压包扎。,22,放疗,保乳手术后的患者需进一步放疗。 根治或改良根治术后放疗的适应症：1、 肿瘤5cm和/或淋巴结转移4个2、 肿瘤5cm, 淋巴结转移1-3个者也可以考虑放疗,23,化疗 新辅助化疗（术前化疗）,适应症：肿瘤直径5cm; 对于患者有保乳要求的，肿瘤直径2-5cm。 方案：AC 4-6周期（多柔比星/环磷酰胺） CAF 4-6周期（环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）,24,化疗 辅助化疗及推荐方案,低危患者 CMF 6 (环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶） AC 4 （多柔比星/环磷酰胺） 有高危复发因素 AC 6（多柔比星/环磷酰胺） CAF 6（环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶） 复发转移患者 CAF 6周期（环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶） AT4周期（多柔比星/紫杉类）,25,辅助内分泌治疗,适用症：受体阳性患者 药物及疗程：他莫昔芬5年,26,开展会诊、转介、转诊说明,二级医院遇到诊断、治疗中的疑难问题，少见病例，严重并发症，处理有困难，可通过院方请省级或省市级以上医院的相关医生来院会诊。若二级医院在执行诊治指南过程中，因缺少相关的设备和技术而不能按指南进行，患者又具有接受该项治疗的经济实力，可通过医院之间协商，转诊至省级或省市级以上医院继续治疗。二级医院对于个别经济条件富裕，提出较高的个体化需求的患者，可转介或转诊到省市级及以上医院诊治。,27,乳腺癌治疗后随访,临床体检：每3月一次，共两年；每6个月一次，共3年；其后每一年一次。 乳腺超声：每6个月一次。 乳腺钼靶照相：每年一次。 胸片：每年一次。 腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次。 对存在腋窝淋巴结4个以上转移等高危因素患者，行基线骨扫描检查，全身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次。 血常规，血生化、在有条件做的医院也可进行乳腺癌标志物的检测，每6个月一次，3年后改为每年一次。 应用三苯氧胺的病人盆腔检查，每年一次。,28,THANKS,