南十一行人下山放飞车事故.doc

南十一行人下山放飞车事故一、事故经过某日中班，某队职工张某、李某、郑某三人在南十一车场下料，张某操作绞车，李某发信号给料场的郑某，郑某回信号后，张某开始放车，李某说：用慢档，车太重，张说：先用慢档，等车下坡后再用快档，李说：那样不行，容易飞车！张说：没事，这时前车刚下坡，张某开始换档，由于车太重，绞车失控乱了档，两车柱子像离弦的箭一样，飞速而下，李某慌忙发乱信号，警告料场的郑某，并采取了紧急停车，5分钟后绞车停止运转，两车柱子也散落一地。二、事故原因分析1、张某不执行操作规程是此次未遂事故的直接原因。2、李某互保联保不到位，没有阻止张某的违章行为，是此次未遂事故间接原因。三、事故责任划分1、张某不执行操作规程，对事故发生负主要责任。2、李某互保联保不到位，没有阻止张某的违章行为，对事故发生负主要责任。四、事故防范措施1、特种设备操作必须严格执行操作规程，双速回柱绞车在坡道上或运行中不准进行快慢档的更换，如果确需更换，必须采取措施将车辆固定后，方可调换快慢档。2、加强职工安全教育，提高安全联保互保意识。五、事故教训和感想此次未遂事故虽然没有造成人身伤亡，但却给我们留下深刻的教训，以后无论做什么事都要按照规程去办，千万不能盲目操作，在操作各类设备以前必须熟知其操作的要领，避免类似事故的发生。第 2 页 共 2 页