SLE患者围产期的管理PPT课件

中国系统性红斑狼疮患者围产期管理建议,SLE合并妊娠,概述,妊娠管理,抗磷脂抗体综合征,新生儿狼疮,定义:,系统性红斑狼疮是一种全身性的自身免疫性疾病。,临床表现：,1.90%有发热，以长期低热较常见。2.80%85%有皮疹，以水肿和红斑最常见。3.骨关节和肌肉有关节疼痛，伴晨僵或轻度功能障碍。4.出现蛋白尿、血尿、各种管型尿。5.心包炎、食欲减退、头痛、贫血、血小板减少等。,系统性红斑狼疮的表现：,概述,好发于育龄期女性,妊娠多数会加重SLE病情,并发症多,SLE流行病学特点：,患病率：,20-70/10万,性别：,男/女：1：9,年龄：,20-39岁,SLE的预后明显改善：,1年存活率 9597%,2年存活率 87.2%,20年存活率 60%,概述,SLE患者妊娠风险,1/3剖宫产终止妊娠,1/3早产,20%子痫,30%胎儿宫内发育迟缓,如何提高我国SLE患者的妊娠成功率和母婴存活率,1）做好避孕措施,2）选择妊娠时期的重要性,3）做好妊娠期的随诊,4）选择终止妊娠的指标,5）终止妊娠时适当使用糖皮质激素及药物的选择,6）做好妊娠期间病情复发的治疗,7）合并抗磷脂综合征的治疗,8）做好新生儿监测,妊娠管理,狼疮妊娠需要计划,避孕药,孕激素为主的口服避孕药，适用于病情稳定、抗磷脂抗体阴性、无肾病综合征、没有血栓病史的患者,避孕对象：处于生育年龄的SLE患者,IUD,1.适用于小剂量糖皮质激素（泼尼松15mg/d) 2.不服用免疫抑制剂的患者,工具避孕,1.所有SLE患者都可以采用工具避孕，但应配合其他避孕措施使用,妊娠时期,病情不活动且保持稳定至少6个月,糖皮质激素的使用剂量为泼尼松15mg/d（或相当剂量以下）,24小时尿蛋白排泄定量为0.5g以下,无重要脏器损害,停用免疫抑制药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸脂等至少6个月；对于服用来氟米特的患者，建议先进行药物清除治疗后，再停药至少6个月后才可以考虑妊娠。,妊娠禁忌症,严重的肺动脉高压（估测肺动脉收缩压50mmhg,或出现肺动脉高压的临床症状）,重度限制性肺部病变（用力肺活量（FVC1升）,心功能衰竭,慢性肾衰竭（血肌酐2.8mg/l),既往有严重子痫前期或即使经过阿司匹林和肝素治疗仍不能控制的HELLP综合症,过去6个月内出现脑卒中,过去6个月内有严重的狼疮病情活动,妊娠期间随诊内容,与风湿科专科医师随诊,完善体格检查、血压测定,实验室检查,血常规、尿常规及尿沉渣、24h尿蛋白排泄定量、肝功能、肾脏功能、生化及电解质水平检测、血糖、血尿酸水平、血清补体、免疫球蛋白、抗ds-DNA抗体水平监测、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗2糖蛋白抗体水平,妊娠期间随访,SLE妊娠患者的围产期管理流程,SLE患者的终止妊娠的指标,1）妊娠前3个月即出现明显的SLE病情活动,2）孕妇SLE病情严重，危及母体安全时，无论孕期大小都应尽早终止妊娠,3）孕期检测发现胎盘功能低下，危及胎儿健康，经产科与风湿科治疗后无好转者,4）出现以下并发症：重度妊娠高血压、精神和神经异常、脑血管意外、弥漫性肺部疾病伴呼吸衰竭、重度肺动脉高压、24h尿蛋白排泄定量在3g以上,5）对于病情平稳的患者，如果胎龄已满38周，胎儿已发育成熟时，建议终止妊娠。,SLE患者终止妊娠时糖皮质激素的使用：,病情稳定的、每日口服糖皮质激素剂量相当于泼尼松5mg/日者，进行人工流产、正常分娩或剖宫产手术时均不需要额外增加激素的剂量。,每日口服激素剂量在泼尼松5mg/日以上者，均应该在围手术期调整糖皮质激素的使用剂量。,人工流产、中期引产手术、或正常生产原使用糖皮质激素的基础上，手术当日或手术前半小时，静脉注射甲基泼尼松5mg或氢化可的松25mg,次日恢复原口服剂量。,剖宫产手术在原糖皮质激素剂量的基础上，术中静脉输注甲基泼尼松龙10-15mg或氢化可的松50-75mg,术后次日起改为静脉注射氢化可的松20mg，每8小时一次，术后第3日恢复至术前用量。,SLE患者的哺乳,推荐SLE患者进行母乳喂养。,口服泼尼松或甲基泼尼松龙、羟氯喹与非甾体抗炎药（NSAIDs)都可以进行母乳喂养。,服用阿司匹林和华法令以及使用肝素治疗的也可以正常哺乳。,服用环磷酰胺、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司的不宜哺乳。,服用泼尼松剂量超过20mg/日或相当剂量者，弃去服药后4小时内的乳汁，并在服药4小时后再进行哺乳。,SLE患者妊娠期间病情复发的治疗：,病情轻度活动者，可以将糖皮质激素加量至中等剂量的泼尼松4周，然后遂渐减量至泼尼松15mg/d以下维持。妊娠前没有使用HCQ的患者应加用，推荐剂量为200mg,3次/d,病情中、重度活动的患者，可采用大剂量泼尼松治疗或使用甲基泼尼松龙冲击治疗，使用大剂量糖皮质激素的时间应尽量短，以控制病情为宜，并尽快将泼尼松的剂量减至15mg/d以下，没有使用HCQ的患者应加用，推荐剂量为200mg，2次/d，如果病情需要加用免疫抑制剂，尤其是肾脏病变严重需要进行免疫抑制治疗时，可使用硫唑嘌呤、环孢素或他克莫司。,妊娠合并抗磷脂综合征的治疗：,抗磷脂抗体持续中、高滴度阳性，没有血栓与不良妊娠史 妊娠前即口服小剂量阿司匹林，推荐剂量为75mg/日，一直服用至妊娠结束后6至8周 既往有血栓史 妊娠前应服用华法林，调整剂量至INR2-3之间。一旦确认妊娠时，即停止使用华法林，改为治疗剂量的普通肝素或低分子肝素注射治疗 有一次或以上死胎、2次以上妊娠前12周内出现胎儿丢失、一次或以上因胎盘功能异常造成早产但没有血栓史 妊娠前即应服用小剂量阿司匹林（75mg/日），在明确妊娠后开始注射预防剂量的普通肝素（5000-10000u/q12h)或低分子肝素（5000u/qd),直至分娩后6周。手术前1日，停用注射肝素，手术前1周，停用阿司匹林,SLE患者妊娠期间药物使用：,糖皮质激素:建议使用不含氟的糖皮质激素剂SLE患者病情，尽量使用最少的可控制疾病的剂量，建议维持剂量不超过每日相当于泼尼松15mg的剂量。,免疫抑制剂:SLE患者妊娠期间可以使用的免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司；禁止用的免疫制剂有甲氨蝶呤、霉酚酸酯、来氟米特、环磷酰胺、雷公藤等。,HCQ：对于抗磷脂抗体阳性的患者，在妊娠后应该使用HCQ，以减少血栓形成的危险，对于抗SSA或抗SSB阳性的SLE患者，建议服用，以降低胎儿心脏传导阻滞的发生率，推荐剂量为200mg,2次/d,NSAIDs:在妊娠中期使用是安全的，但在妊娠早期和后期不建议使用。,对乙酰氨基酚：可用于缓解SLE妊娠患者的关节疼痛等症状，可以在妊娠期间安全使用。,降压药物治疗：伴有高血压的SLE患者可以使用的降压药如受体阻滞剂（阿替洛尔、美托洛尔）、中枢性受体拮抗剂（甲基多巴、可乐定）、扩血管药物（尼莫地平、氨氯地平）、利尿药物（呋塞米）、静脉降压药物，如硫酸镁、血管紧张素转化酶受体抑制剂。,新生儿狼疮的定义： 是指抗SSA/Ro和抗SSB/La抗体阳性母亲分娩的新生儿，出现心脏传导功能异常、皮疹、肝功能损害或血液等其他系统异常的临床综合征。,1）新生儿狼疮的定义,2）新生儿狼疮的治疗,3）新生儿监测,新生儿狼疮综合征,临床表现,心脏：先天性房室传导阻滞，严重影响胎儿预后皮肤:狼疮样皮损；血液：一过性血细胞减少，这两种情况常见于产后6周，3月内消失，称暂时性狼疮综合征,新生儿狼疮综合征-皮疹,头皮或面部的红斑,出生后几周内出现，仅持续几个月,自行缓解,典型,NLE治疗,心脏损害,III度心脏传导阻滞，植入心脏起搏器，尤其是出生时心率55次/min，对于I、II度心脏传导阻滞，密切随诊,皮疹,1）避免光照，外出使用防晒物品 2）少数局部使用糖皮质激素 3）对于持续毛细血管扩张者可考虑进行激光治疗,血液系统,严重的患儿使用泼尼松12mg.kg/d或静脉输注丙种球蛋白（总量2g/kg),新生儿监测,对抗体滴度高的母亲所生新生儿或既往有NLE分娩史的母亲所生的新生儿，应密切随访，最初在新生儿出生后2周、满月后每月、至出生后6个月都应进行随访，此后每3个月随访1次，至少至1岁。,新生儿狼疮的诊疗及随访流程图,中国SLE患者妊娠期管理建议要点,