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,胆切术后常见并发症诊治专家共识解读,201,2018-05,1,背 景,现象：胆囊疾病发病率高，基数大，胆囊切除为其主要治疗手段、外科更关注出血、感染、胆漏、胆道损伤等问题。 关注：对于胆切术后腹痛、腹胀、腹泻等症状重视不够，一定程度上影响了患者的生活质量。对这一部分病人进行术后管理，也是疾病治疗的重要部分。 目的：为了完善病人术后管理、更好处理病人术后出现的问题，制定本共识，提醒医生重视术后管理，并提供诊疗依据,汤朝晖.医师报.外科.2018.5.24(15),2,专家共识制定过程,在全志伟教授、陈敏主任的指导下，制定共识。1、2017年11月16日重庆共识碰头会 2、2018年 1月20日深圳共识初稿讨论会 3、2018年 3月18日重庆定稿讨论会共识撰稿人：汤朝晖 耿智敏 锁涛 田孝东 何宇,3,各位专家的修改意见,4,编审委员会成员名单 成员（按姓氏汉语拼音排序）,5,共识发表,6,一、胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛诊治原则二、胆囊切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处理原则三、残余小胆囊和残余胆囊结石四、胆囊切除术后胆总管残余结石的诊断及处理原则,中华消化外科杂志 2018年4月第17卷第4期 Chin J Dig Surg,April 2018,Vol.17,No.4,本共识中胆囊切除术专指因胆囊良性疾病行单纯胆囊切除术(达芬奇机器人手术系统、腹腔镜及开腹手术)，不包括因其他肝胆胰等疾病联合行胆囊切除术的手术。,目 录,7,胆囊切除术后 Oddi 括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛诊治原则,8,胆囊切除术后腹痛大多为胆源性疼痛,伴恶心和呕吐 疼痛放射至背部和 (或)右肩胛下区 夜间剧烈腹痛,疼痛位于腹上区和(或)右季肋区，并符合以下所有条件： 疼痛逐渐加重至稳定水平，持续30min或更长时间 发作间歇期不等(不是每天发作) 疼痛影响患者日常活动或迫使患者急诊就医 与排便相关性不明显(20%) 改变体位或抑酸治疗后疼痛无明显减轻(20%),诊断标准,支持条件,9,胆囊切除术后，胆囊与Oddi括约肌之间原有的协调作用受到破坏，括约肌呈痉挛状态，胆汁不易排出，胆总管扩张，管壁张力增高，出现右季肋区痛，其中胆总管壁的张力在疼痛发生中 起“扳机”作用。,黄志强院士曾指出：,10,诊断必须包括以下所有条件： (1)符合胆源性疼痛的诊断标准。 (2)肝脏转氨酶升高或胆总管扩张，但非同时存在。 (3)无胆管结石或其他结构异常。 支持标准有： (1)淀粉酶或脂肪酶正常。 (2)括约肌压力测定( SOM )异常。 (3)肝胆核素显像异常。,通常是指 Oddi 括约肌功能异常，伴有(或可引起)胆源性疼痛、肝酶升高、胆总管扩张等。,胆管Oddi括约肌功能障碍即SOD的诊断,11,首先要排除是否由器质性疾病引起,胆囊切除术后出现腹上区疼痛,12,腹部影像学检查首选超声和CT 而MRCP和EUS检查则可提供更全面的信息,MRCP和EUS检查可准确评估胆管直径同时排除胆管损伤、硬化性胆管炎等其他疾病内镜逆行胰胆管造影（ERCP）仅适用于需要括约肌压力测定（SOM）或内镜下治疗的患者,2014年发表的SOD评价预测因素和干预研究结果显示：对于无客观证据的患者，SOM结果与其临床特征无相关性，此类患者的主观表现并不能可靠预测其 SOM结果，且括约肌切开术并不比安慰治疗有益。,因此，对此类胆源性疼痛患者不推荐行ERCP检查 及治疗,13,1、胆囊切除术后胆源性腹痛与SOD的诊断推荐意见,胆嚢切除术后患者发生典型的胆源性腹痛时，通过询问病史、体格检查、血液化验及必要的腹部影像学检查排除器质性疾病后可拟诊断为SOD。 诊断推荐使用罗马IV标准。,证据等级：中级 推荐等级：一般性推荐,14,匹维溴铵是作用于消化道局部的高选择性钙通道拮抗剂，能有效抑制Oddi括约肌痉挛，作用强度呈剂量依赖性，且可降低胆囊切除术后患者的胆总管压力。该药无抗胆碱能活性，无心血管系统不良反应，安全性与安慰剂相似。 三环类抗抑郁药可有效缓解患者的腹痛症状。,首先推荐药物治疗SOD,包括钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类药物、抗抑郁药及中药等,15,保守治疗无效可考虑行内镜下EST EST失败的患者可考虑行外科Oddi括约肌成形术，括约肌成形术通常经胆囊管插管进入胆管可有助于确认Oddi括约肌，行括约肌纵行切开后将括约肌复合体袋状缝合 目前尚无研究结果直接比较外科手术和EST的临床疗效，两种方法均适用时，通常首选内镜治疗,保守治疗无效可考虑行内镜下EST，必要时行外科手术,16,SOD确诊后轻型患者可临床观察或药物治疗。 建议口服钙通道桔抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类、抗抑郁药及中药等。 药物治疗无效者建议行EST治疗；,证据等级：中级 推荐等级：强烈推荐,EST治疗失败者可考虑行外科 Oddi括约肌成形术。,证据等级：中级 推荐等级：一般性推荐,2 胆囊切除术后SOD的治疗推荐意见,17,胆囊切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处理原则,18,胆囊切除术后出现不同程度腹胀、腹泻等消化不良症状,随访开腹或腹腔镜胆囊切除术后 224 个月患者，40%50% 存在 12 项腹部症状，如腹胀、消化不良等,40%50%,存在12项腹部症状,有文献报道胆囊切除术后可新发腹泻、排便频率增加以及大便松散等症状。术后1周，新发腹泻发生率约为 25%，术后3个月新发腹泻发生率约为 5.7%。,5.7%25%,新发腹泻等症状,19,胆囊切除前后机体的一些变化,胆囊切除后,胆囊切除前,非消化期：胆囊松弛，0Oddi括约肌张力增高，储存胆汁 消化期：进食后胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，浓缩后的胆汁从胆囊中集中排放，与胰液一起流入十二指肠参与消化过程,非消化期：胆汁失去贮存场所，Oddi括约肌相对松弛。无论是否进食，胆囊切除胆汁无处储存，持续低流量排入肠道 消化期：缺乏足够浓度和数量的胆汁来消化食物,Fisher M, Spilias DC, Tong LK. Diarrhoea after laparoscopic cholecystectomy: incidence and main determinants. ANZ J Surg. 2008 Jun;78(6):482-6. Yueh TP, Chen FY, Lin TE, Chuang MT. Diarrhea after laparoscopic cholecystectomy: associated factors and predictors. Asian J Surg. 2014 Oct;37(4):171-7.,胆汁持续低流量流入肠道 浓缩后的胆汁供应不足 Oddi括约肌功能紊乱,20,胆囊切除术后出现腹泻等消化不良症状可能原因,浓缩后的胆汁供应不足,脂肪消化大打折扣,胆汁持续低流量入肠道,Oddi括约肌功能紊乱,消化期进入十二指肠的胰液减少,胰酶相对不足,Lasson A. The postcholecystectomy syndrome: diagnostic and therapeutic strategy. Scand J Gastroenterol. 1987 Oct;22(8):897-902. Jaiswal P, Jaiswal BK. Physiological Changes after Cholecystectomy. Medical Science. 2016 Jun;6(6):172-3. 査锡良，药立波主编. 生物化学与分子生物学（第八版）. 人民卫生出版社:148. 宋良网. 胆囊切除术后腹泻的分析. 中国医药指南, 2013 May; 11(15):581-2.,未被吸收的 胆汁酸成分增加,刺激肠黏膜分泌水分和电解质增多和增加肠蠕动,肠道pH值发生变化,引起双歧杆菌、乳酸杆菌等益生菌减少 肠道抗感染作用减弱，肠道功能紊乱,腹泻,21,术后消化不良可通过补充胰酶和促胆汁分泌治疗,消化期胆汁供应不足,胆汁持续低流量入肠道,Oddi括约肌功能紊乱,胰酶相对不足,脂肪消化大打折扣,随餐服用促胆汁作用的制剂，使消化期胆汁供给多，非消化期胆汁自然减少,常用药物：复方阿嗪米特肠溶片,22,复方阿嗪米特肠溶片治疗胆囊切除术后消化不良的 多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照临床研究,研究设计,1.孙菁,袁耀宗,房静远.中华消化杂志.泌特治疗胆囊术后消化不良的随、机双盲、安慰剂对照临床研究.2014.3,胆囊切除术后消化不良患者（n=120),23,孙菁等.泌特治疗胆囊术后消化不良的随机双盲安慰剂对照临床研究.中华消化杂志, 2014(3): 178-182.,上海12家 医院参与,text,24,胆切术后消化不良的理想选择,产品特性,泌特,（复方阿嗪米特肠溶片）,达吉/星昊美彤,慷彼申,（米曲菌胰酶片）,得每通,（胰酶肠溶胶囊）,25,结合排便频率及粪便形态等进行综合评估 并根据患者情况予以解痉剂对症治疗,术后腹泻明显还需考虑是否合并肠易激综合征,26,3、胆囊切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处 理推荐意见,胆嚢切除术后腹胀、腹泻等消化功能紊乱症状常见，可能与手术改变胆汁排泄、浓缩规律相关。在排除其他器质性疾病的前提下，可以通过补充消化酶、促进胆汁排泄、肠道钙离子拮抗剂等药物对症治疗。,证据等级：中级 推荐等级：一般性推荐,本共识推荐泌特（复方阿嗪米特肠溶片）用于胆切术后腹胀、腹泻等消化不良的治疗,27,残余小胆囊和残余胆囊结石,28,胆囊切除术后并发症：残余小胆囊及残余胆囊结石,胆管 解剖变异,胆囊三角解剖困难,术者技术不熟练,主要 原因,由于残余小胆囊内黏膜仍具有分泌功能，是胆囊继发感染及结石复发的基础，反复炎症及结石刺激还可能引起反复发作的胆囊炎、Mirizzi综合征甚至癌变。,应引起临床医师的重视,29,对于胆囊切除术后再次出现胆囊炎相关症状，如右季肋区痛、发热等，均应考虑残余小胆囊及残余胆囊结石的可能，但应注意排除胆管结石、消化性溃疡等疾病。 腹部超声、EUS检查有一定诊断价值，CT、MRCP检查是诊断残余小胆囊及残余胆囊结石的主要影像学手段。,诊断明确的残余小胆囊及残余胆囊结石，手术是首选治疗手段,30,明确残余小胆囊及残余胆囊结石的解剖位置和胆总管的走行，谨防胆管损伤的发生 同时注意术中行快速冷冻切片病理学检查排除癌变可能 术前严格把握手术适应证、精准评估及术中精细操作以避免残余小胆囊及残余胆囊结石 对于腹腔镜手术中胆囊三角解剖极为困难者应及时中转开腹，并及时行术中胆道造影检查,因反复炎症发作，其局部解剖较困难，手术操作应精细,31,4、残余小胆囊和残余胆囊结石治疗推荐意见,胆囊切除术后残余小胆囊及残余胆嚢结石应以预防为主;对于诊断明确的患者建议再次手术治疗。,证据等级：中级 推荐等级：强烈推荐,32,胆囊切除术后胆总管残余结石的诊断及处理原则,33,胆囊切除术后胆总管残余结石大多因为术前漏诊继发性胆总管结石，或术中操作使胆囊内的小结石进入胆总管内所致。,对于胆囊切除术后近期出现胆管炎相关症状时，如腹痛、发热、黄疸等，在排除胆道损伤因素后，应考虑胆总管结石残留的可能。,胆囊切除术后胆总管残余结石的分析,34,MRCP检查能精确了解胆总管结石的具体情况以及手术区域情况，如结石位置、大小、数量及胆管有无变异等，有助于评估手术难度和选择具体的手术方式。 对于临床上B超检查不能排除，但又高度怀疑胆总管结石者，可行MRCP检查。,诊断主要依靠影像学检查,目前 MRCP 检查是诊断胆总管残余结石最为有效的影像学手段,35,对于明确诊断的胆总管残余结石，胆总管直径 8mm，应充分考虑是否需要保留 Oddi 括约肌功能的问题，胆总管探查手术是合适的选择，首选手术方式为腹腔镜胆总管切开取石术。,胆囊切除术后胆总管残余结石的处理原则,36,5、胆囊切除术后胆总管残余结石的诊断及处理推荐意见,胆嚢切除术后近期出现胆管炎相关症状时，应及时行腹部超声、CT及MRCP等检查。胆总管残余结石一旦诊断明确应及时处理，根据患者具体情况选择内镜或手术治疗。,证据等级：中级 推荐等级：强烈推荐,37,胆囊切除术尤其是腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病(胆囊结石、胆囊息肉及胆囊炎等)最为常见的手术方式，在基层医院得到普遍应用。 在微创技术快速发展的同时，存在部分手术适应证把握不严，治疗不规范，并发症处理不及时不合理等情况。 因此，希望通过本共识的制订，能够指导临床工作规范有序进行，及时、规范处理并发症，减轻患者痛苦，提高生命质量！,结语,Conclusion,38,39,
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