PICC置管置管前评估ppt课件

1,PICC置管置管前评估,2,PICC经外周插管的中心静脉导管 （Peripherally Inserted Central Catheter）,什么是PICC：经外周插管的中心静脉导管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天-1年）,3,PICC的特点,减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉 成功率高，并发症少 不易脱出，液体流速不受病人体位影响 化疗病人避免了化疗药物的外渗 保留时间长,导管最长可留置1年 可由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针固定,4,PICC管的适应症,有缺乏外周静脉通道的倾向需输注刺激性药物，如化疗药需输注高渗性或粘稠性液体，如TPN需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时同 样适用儿童,5,禁忌症,不能确认外周静脉 病人的顺应性差 预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外科手术史、放疗史 有严重的出血性疾病 上腔静脉压迫综合征,6,诊断与治疗方案,*确认病人的身份 *核对PICC置管医嘱 *查看血常规 *疾病的诊断 *了解病人的现病史 *了解治疗方案,7,了解PICC的既往史和禁忌症,1.在预定插管部位有放射治疗史 2.静脉血栓形成史 3.外伤史 4.血管外科手术史 5. 乳癌根治术后患侧臂静脉 6.上腔静脉压迫综合症 7. 插管途径有无感染源或损伤 8.缺乏外周静脉通道-不能确认静脉 9.已知或怀疑患者对导管成分过敏,8,血管的选择,首选静脉：贵要静脉管径粗，解结构直，位置较深。 次选静脉：肘正中静脉 末选静脉：头静脉表浅，暴露良好，管径细，有分 支，静脉瓣相对较多,9,静脉血管直径及血流量,头静脉 6mm 40 ml/min 贵要静脉 8mm 95 ml/min 腋静脉 16mm 333 ml/min 锁骨下静脉 19mm 800 ml/min 无名静脉 19mm 800 ml/min 上腔静脉 20-30mm 2000-2500 ml/min,10,PICC置管评估 治疗方案的评估 病人情况的评估 穿刺部位的评估,11,BD DecisIV 鱼骨图,输液目的输液疗程输液速度药液性质pH值渗透压,治疗方案的评估,皮肤状况穿刺部位的选择静脉能见度静脉弹性静脉瓣静脉直径、长短穿刺难易毒,穿刺部位的评估,病程年龄、性别病人活动状况病人配合程度皮肤状况穿刺部位教育,病人情况的评估,合理选择工具类型穿刺导管材料的选择穿刺导管型号的选择风险管理,穿刺工具的选择,普通医护人员专业静脉输液护士IV Team,执行穿刺者,止血带的应用持针方法穿刺角度绷皮穿刺送套管的方法无菌术,输液工具的应用,无菌意识正确消毒方法消毒剂的特性局部麻醉的应用,穿刺部位的准备,敷料的应用正确的固定方法冲管、封管技术留置时间记录与数据收集感染控制监测评估,护理、维持及管理,1、程序化操作 2、减少穿刺次数 3、减少并发症 4、减少病人费用 5、提高病人满意度 6、减少劳动强度 7、减少针刺伤,输液治疗的最佳实践,评估,12,输液目的 治疗性质输液速度 药物特性 pH 渗透压 临床医护人员职责,1. 治疗方案的评估,13,输液目的,液体和电解质治疗 抗感染治疗 抗肿瘤治疗 全血和血液成分 营养治疗 其他,14,PH值是指氢离子浓度的负对数值 表示溶液或体液的酸碱性,药物性质pH值,15,血液pH值为7.35-7.45pH9.0为强碱性 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜. pH 8.0 使内膜粗糙后，血栓形成可能性 当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管。,16,药物性质渗透压,渗透压指的是溶液具有的吸引和保留水分 子的能力，其大小与溶液中所含溶质颗粒数目成正比而与溶质的分子量半径等特性无关。通常以毫渗摩尔(mOsm)为单位 。溶剂透过半透膜进入溶液的自发过程成为渗透现象。不同浓度的两种溶液被半透膜隔开时都有渗透现象生。,17,渗透压与静脉炎的关系,低渗溶液 340mOsm/L 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物,正常人血液的渗透压: 280-295mOsm/L,18,Osmosis and Cell Volume,等 渗,低 渗,高 渗,19,Osmolarity, Becton Dickinson and Company 2002,渗透压越高，静脉刺激越大 高度危险 600mOsm/L 中度危险 400-600mOsm/L 低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎,20,Chemical Properties化学性质,许多药物由于它的渗透压和pH值对血管内膜具有刺激性 在没有血液充分稀释的情况下，这些刺激性药物损伤内膜 血管毒性药物则对内膜损伤巨大，并可能造成渗出坏死,21,临床常用药物的渗透压,药物 渗透压 阿霉素 280 5-FU 650 环磷酰胺 352 长春新碱 610 3%氯化钠 1030 TPN 1400 甘露醇 1098 5%碳酸氢钠 1190 50%葡萄糖 2526,22,影响皮肤/静脉完整的药物,类固醇皮质激素 化疗药物,23,INS实践标准不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括：持续腐蚀性药物化疗超过10葡萄糖和/或5蛋白质的肠胃外的高营养液PH值低于5或大于9的液体和/或药物渗透压大于500mosm/L的液体和/或药物。,24,治疗考虑因素,外周静脉疗法 中心静脉疗法等渗溶液240-340 mOsm/L 渗透压的最大值 500 mOsm/L 正常PH值5或 10%葡萄糖 非刺激性 刺激性药物 非发泡剂 发泡剂,25,2. 病人情况的评估,年龄性别疾病状况活动状况病人的配合程度心理状况病程病人准备教育,26,疾病状态,心脏疾病/水肿 静脉不明显 刺激性心血管药物 液体过剩 糖尿病 神经系统 高危感染 肿瘤 化疗 白血球计数减少,27,疾病状态,免疫抑制 感染机率增加 脱水 血容量减少 乳癌术后 循环受阻,28,疾病状态,肾透析 动静脉瘘 肥胖 静脉过深或过浅 疤痕静脉 硬、滚动 高凝病人,29,过 敏,用药过敏史 首剂风险 碘剂过敏 改用酒精或洗必泰 胶乳过敏 局麻,30,风险评估,感染 风险 年龄 疾病 药物 营养不良 压力 住院日延长或长期疾病,31,风险评估,凝血机制紊乱 危险因素 血小板计数（PLT) 抗凝治疗 PT/APTT,32,病人教育,条件 提供足够的信息以让患者作出决定 评估病人作决定的能力 无强迫 拒绝治疗,33,知情同意,*医院应规定谁将签署知情同意书 *有效地知情同意书1.病人和家属必须获得充分的信息2.能够签署知情同意书3.自愿接受4.易于理解的语言/程序及特殊治疗,34,拒绝PICC治疗同意书,病人有权利接受或拒绝治疗 拒绝PICC治疗同意书的内容拒绝治疗后的不益之处病人需了解所有相关文件可以通过文字或口头的形式,35,病人准备,心理准备 年龄 治疗目的 期限 长期输液的可能 治疗方式 各种输液工具的可能 穿刺过程 活动的影响,36,穿刺部位评估,皮肤解剖 静脉解剖 相关组织结构 穿刺点选择 颈部静脉 静脉评估,37,皮肤,功能 人类第一防线 细菌生长的肥沃土地 温暖 潮湿 每cm2 1万个 三层结构 表皮 真皮 皮下组织,38,皮肤解剖 表皮,表皮 最外层 平均厚度1/10Inch最厚的部位：如手掌、脚最薄的部位：眼皮 每28天更新一次 IV输液相关因素： 穿刺前消毒的部位 皮肤碎屑及细菌可能去实施穿刺时进入体内,39,皮肤上的微生物,IV 相关的细菌感染大都与之相关 细菌生长的富饶基地 在出生时皮肤表面为无菌状态 每平方厘米拥有一万个细菌 当温度升高和湿度增加时细菌更宜繁殖 颈部/躯干 高温、高湿状态 四肢 低温、低温状态,40,皮肤解剖 真皮,真皮 表皮下较厚的一层 占皮肤的90%体积 IV输液相关因素 高度敏感性 神经末梢、毛细血管、毛囊及腺体 大量的网状分布的神经末梢 随着年龄的增加而变厚,41,皮肤解剖 皮下组织,皮下组织 第三层 个体差异大 组织疏松、能吸收大量水份 弹性组织、血管、淋巴管、毛囊、神经末梢、脂肪 贮存热量IV输液相关因素 渗出/坏死发生的部位，尤其与年龄相关 较厚的皮下组织可导致较难穿刺到血管 一旦感染，扩散快、出现蜂窝组织状，尤其是皮下组织较松驰的状况下,42,静脉分层,外膜中膜内膜,43,内皮细胞层损伤或异物的入侵，将产生炎性反应或血栓。,静脉解剖 内膜,IV相关因素：,44,静脉瓣,避开静脉瓣! 损伤后造成栓塞形成 不适合的导管可造成 渗漏、感染、导管移位,45,手背及前臂静脉 1 - 95 ml/分 肘部及上臂静脉 100 300 ml/分 锁骨下静脉 1 - 1.5 L/分 上腔静脉 2 - 2.5 L/分,不同部位血管的回血流量,46,头静脉,贵要静脉,正中静脉,（第三选择）,（首选）,（次选）,47,PICC静脉选择-贵要静脉,90%的PICC放置于此。 直、粗，静脉瓣较少。 当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,48,PICC静脉选择-肘正中静脉,粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。 故应于静脉穿刺前确认定位。 理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,49,PICC静脉选择-头静脉,前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。 进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。 导管易反折进入腋静脉/颈静脉。,50,相关组织结构: Brachial & Radial Arteries,桡动脉,尺动脉,臂动脉,51,相关组织结构: 肱二头肌腱,位于肘正中 肌腱定位 避开穿刺,52,相关组织结构,正中神经 桡神经 尺神经,神经,53,穿刺部位的选择,INS实践标准 穿刺部位血管的选择应包括对病人身体状况、年龄和诊断、血管条件、输液工具使用史以及治疗类型和周期的评估 所选血管的粗细应根据医嘱治疗要求，与穿刺针的内径规格及长度相匹配 插入经外周中心静脉导管（PICC）时，应根据病人身体解剖位置的测量结果决定选择导管长度，以保证导管的尖端防置在腔静脉内。 放置中心静脉导管不同于经外周穿刺的中心静脉导管（PICC），是一种医疗行为。,54,穿刺部位的评估,评估包括： 两侧手臂静脉状况 周边组织状况 皮肤完整性 禁忌症 排除颈内锁骨下穿刺的可能性 整体评估 *既往有锁骨下静脉穿刺史的一 侧手臂不作首选,55,最佳静脉,柔软、粗直、有弹性 皮肤完整有弹性 充盈、易触及 易固定 无静脉瓣,56,穿刺限制,乳癌根治术后术侧手臂 动静脉瘘 疤痕静脉 静脉完整性 皮肤完整性 肥胖 脱水,57,INS实践标准 对接受了乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫，或带有瘘管病人的患侧上肢或对具有其他输液禁忌症病人进行静脉置管前，必须咨询医生并依据医嘱执行。,58,相关组织结构: 右心房,导管或导丝不应进入左或右心房,59,医护人员评估,专业要求 能力及资格 规章及程序 结果监测,60,静疗护士的职业发展,注册护士 外周导管（留置针）置入 输液管理 中心静脉导管的基础护理,资深专家 执业护士 外科性的导管置入 有处方权,静疗专家-CRNI 评估血管通路的需要 PICC置入 并发症的管理 带教,61,PICC资质与认证,在美国，PICC置入被认为“高级从业”，即护士必须取得相应的证书或“认证”才可从业。,62,证明和认证,FDA组成中心静脉导管工作组，检测与中心静脉导管相关的并发症。FDA建议：所有人员（护士、医生）进行中心静脉置管要进行特殊培训。 护士进行中心静脉置管要进行特殊培训和资质认证。 一个认证PICC培训的项目能提供临床流程中所需的认证工具。但是获得认证并不意味着医护人员能被认证去做这个流程，还需院方要求他（她）去做。,63,专业要求一,能力及资格 基本要求： 基本静脉治疗的教育和技能 理解中心静脉导管 参加过教育项目 资格认证,64,专业要求二,规程及程序 必须与建立实践标准一致 完整地描述PICC、中等长度导管的每个方面 适应症 植入 维护 尿激酶的使用 个人资质,