PICC维护及并发症的预防和处理ppt课件

1,PICC维护及并发症的预防和处理,肿瘤内科,2,PICC,Peripherally Inserted Central Catheter 经外周插管的中心静脉导管(PICC),3,置管后拍片定位,导管末端位置在上腔静脉中下1/3处,定位、拍片,4,更换敷料、保持清洁定期更换肝素帽或经由肝素帽采血后冲洗导管、封管保持导管通畅,维护内容,5,日常维护做到“五规范”,6,维护过程中出现的问题, 交班不严谨 操作不规范 宣教不规范 对导管不了解,7,病人疏忽大意 病人对宣教不在意 病人没有很好理解宣教的内容,维护过程中出现的问题,8,目的：预防感染 频率： 每7天一次,包括(肝素冒,思乐扣） 敷料松动或潮湿时随时更换,更 换 敷 料,9,更换原则： 更换敷料必须严格无菌操作技术 透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每7天更换一次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时随时更换。 所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间,更 换 敷 料,10,自下向上拆除原有敷料（遵循敷料贴厂家的建议） 检查穿刺点有无红肿、渗出 再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套 用酒精清洁皮肤三次，直径达20cm 碘伏消毒三次（等待消毒区域自然风干） 贴好新的贴膜,更 换 敷 料,11,暴露体外部分的导管-U、L、P型固定可有效防止导管移动 贴膜粘贴连接器的翼形部分的1/2处 连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定,有用的技巧：,更 换 敷 料,12,消毒过程要严格无菌操作 不要将胶布直接贴到导管体上 使用白色固定翼加强固定 根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布 提醒：酒精对导管材质有损害, 用酒精消毒時, 不要碰导管,注意,更 换 敷 料,13,穿刺点贴膜的固定方法：置管24小时内： 方法一：在穿刺点上方放置无菌小纱布吸收渗血（注意不要盖住穿刺点），再用透明辅料固定。 方法二：使用带小纱布的透明薄膜或纱布性辅料。,PICC固定规范,14,穿刺点若无渗血，用约10x10cm的透明敷料固定； 穿刺点若有渗血，更换辅料的方法同前一天。,置管24小时后：,15,穿刺点处导管固定方法：拉至与手臂垂直的位置，增加导管进出的阻力，减少了手臂屈伸牵拉的影响，降低了导管脱管及进管的可能。,16,PICC体外部分导管预留过长，无法修剪，先将穿刺点处导管类似直角固定，再将过长部分“S”状弯曲，用10x10cm透明敷料全部覆盖（BD公司的PICC要将圆盘覆盖），输液接头部分用纱布包裹。,17,换药时间：在置管后第一个24小时更换，以后1-2次/周。贴膜在被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落及危及导管时应及时更换。 病历中应记录导管的种类、规格、长度、插管和更换辅料的时间。,18,透明贴膜拆除,分离 如图用拉伸的方法去掉透明贴膜。,19,目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低 何时更换： 每7天一次 肝素帽可能发生损坏时 每次经由肝素帽取过血后 不管什么原因取下肝素帽后,更换肝素帽,20,使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽 把原来的肝素帽去掉 消毒路厄氏接头的外面:酒精擦拭（7-12次）,更 换 肝素帽,21,更 换 肝素帽,连接新的肝素帽 以脉冲方式用20ml生理盐水冲洗导管 牢固固定肝素帽和连接处,22,目的：保持导管通畅,冲洗导管,23,冲洗导管,警告,使用 10ml以上 注射器,建议 使用20ml 注射器,24,操作步骤（间歇期）： 彻底消毒肝素帽 用20ml注射器抽好生理盐水并连接头皮针 把针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水 正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针,冲洗导管,25,生理盐水用量: 成人用量：20ml 儿童用量：6ml 特别限制生理盐水用量病人减半,提醒：在日常冲洗导管时，无需每次检验回血。多次检验回血会加快导管内壁血凝积累，最终导致导管阻塞,冲洗导管,26,脉冲与直冲比较,三向瓣膜,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘 在导管壁上的内容物冲洗干净,三向瓣膜,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,27,维 护 时 刻,一定要手动冲管再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管！,如果治疗中： 脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滞性液体等 前组速度快+后组速度慢的中间隔,28,维 护 时 刻,输液后： 输液完后，用20ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管）,输液前： 用1020ml生理盐水冲管 确认导管通畅后再输液。,29,维护要点,脉冲冲管,正压封管,确保导管的通畅,封管的正确步骤：S A SS 生理盐水 A 药物 S 生理盐水,30,方式脉冲式冲管法 具体操作方法抽取10 20 ml生理盐水，用大鱼际肌推动针栓，闪电式“推、停”重复用力，使推出的水柱始终成一条直线，在导管内形成有效涡流，将附壁大分子药物冲出管腔进入血液。切不可使推出的水柱断续出现。,31,脉冲式操作错误的表现主要是：用大鱼际肌快速闪电式“推、停”交替用力推注的速度掌握不好，普遍太慢，使推出的水柱不能行成一条直线而是断续出现。,32,封管 规范,时间：输液结束。外出检查。 封管方式：正压封管。,33,方法：抽取配置的肝素稀释液23 mL，方法：推注至1.5mL时边推边夹闭延长管夹（管夹靠近贴膜端），再拔出注射器针头。,34,方法如无延长管夹，先将肝素帽内针头退出少许，使针头斜面留于肝素帽内，推注肝素稀释液约1.5mL时，边推边退出注射器针头。如果使用可来福接头则不需要夹闭管夹。,35,S-生理盐水冲管，A-药物滴注，S-生理盐水冲管，H-肝素封管 SASH就是在给予液体前后均使用生理盐水冲管，以避免药物配伍禁忌和防止大分子颗粒吸附管壁，而最后用肝素溶液封管。,PICC用药流程（SASH）,36,封管需要注意的问题,严禁实习护士单独进行封管、冲管。 凝血功能障碍的病人，可酌情减少肝素用量。 病情特殊不能使用肝素的病人（如出血性疾病、长期大剂量使用抗凝药物、凝血功能严重障碍）可使用正压接头。,37,正压接头使用注意事项,更换：1次/7d-10d 冲管后检查：接头内的白栓是否弹出 输液前、后检查：接头与PICC接口处有无松动、脱落。,38,39,PICC管理规范,PICC置管人员必须具有资格证书 全面评估患者病人 由医生下达医嘱 填写知情同意书 按照PICC标准操作流程操作 置管后填写相关文件,40,PICC管理规范,健康教育 置管后拍摄胸部X正位片 维护 置管后填写PICC置管传报单 意外处理 出院宣教,41,留置期间注意事项,42,PICC并发症预防及处理,43,PICC：经外周静脉穿刺中心静脉置管。插管操作简单安全、创伤小、留置时间长，但也不可避免的存在着一些并发症和风险，因此，必须靠我们细致的观察和护理，可以预防、降低并发症的发生。 下面重点介绍PICC相关并发症的发 生原因、症状、预防及处理,44,与穿刺相关的并发症,难于送管 导管异位 出血/血肿 心率失常,误穿动脉 神经损伤/刺激 导管栓塞 脑缺氧,45,难于送管,症状及体征 阻力 无法送管 导管扭曲 导管蛇样外型, 原因 导管异位 静脉痉挛 导管型号 疤痕 硬化 辦膜 分叉,措施 不要用力 暂停送管，等待片刻 调整位置 嘱病人握拳松拳热敷,46,导管异位,症状及体征 阻力 病人不适 观察导管是否弯曲打折 无法抽到回血 听觉判断, 原因 解剖异常 既往手术史或外伤史 病人体位 测量误差, 措施 X-ray 确认 快速冲管/病人体位 给予时间，自然重力 重新定位,47,出血/血肿,症状及体征 穿刺点渗血 剧痛 肿 麻木 刺痛 皮肤冷，有斑纹, 原因 导入针型号过大 留置导管过小 出血异常 抗凝治疗 创伤性穿刺, 措施 局部加压压迫 加压敷料 必要时加用止血剂,48,PICC留置期间常见并发症,静脉炎 感染 堵管 血栓,导管破裂或断裂 导管移位或滑脱 皮疹,49,并发症的预防,规范化的人员培训 穿刺人员技术好，减少反复穿刺 提供同质标准的导管维护 病人宣教要细致，全面 出院后的跟踪服务,50,并发症处理,1、机械性静脉炎 原因：机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症，穿刺侧肢体活动过度，穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激。最初常见后于穿刺后第一周（3-7天）,51,机械性静脉炎（续）,机械性静脉炎的临床表现：沿静脉走行发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限症状-严重时触及条索状静脉,52,机械性静脉炎（续）,机械性静脉炎的处理： 在局部给以热敷，每天4次，每次20分钟，连续2-3天。 提高患肢，促进静脉的回流，缓解症状 抗炎消肿药物：扶他林软膏，如意金黄散，喜疗妥等 一些理疗仪器的使用,53,机械性静脉炎（续）,机械刺激性静脉炎的预防： 穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度 穿刺中保持与病人的良好交流 接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉 送管中动作轻柔，尽量匀速运动,54,2、血栓原因： 血管的内膜损伤,炎症凝血系统异常 血流障碍,滞缓,55,血栓形成的影响因素,导管的位置，尖端位置，导管的大小，硬度 血流缓慢 卧床不起，脱水，血管收缩 患者状态 凝血异常 疾病状态 静脉内膜损伤 药物的刺激性,56,临床表现,手臂，肩膀，颈，面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。,57,肢体肿胀,58,血栓,处理： 通知医生 血管B超 抗凝治疗 拨管（医嘱）或不拔 抬高患肢,59,3、导管断裂或破损 原因：送管时，镊子使用不当；封管时，体位不正或暴力封管；固定角度不当处理：体外部分断裂予以修复?如发生体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远端处的血管，病人制动，通知医生，必要介入取出断裂之导管；,60,4 与导管有关的感染,局部感染血液感染,61,导管相关性感染,中心静脉通道器材相关性感染的发生率在普通住院病人中达 3 - 20%，在重症病人中的发生率高达 2 - 5 倍 超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使用血管内器材引发 与使用PICC相关的感染率：0 - 2.2%,62,导管相关性感染,穿刺点污染 导管接头污染 静脉滴注的药物被污染 血行种植 导管的纤维包裹鞘，或形成的血栓是良好的细菌生长的培养基,原因,63,局部感染,导管入口处红肿硬结、流脓，面积在2cm内 临床表现 穿刺点红肿、疼痛、渗液等 预防措施正确换药：方法、频率当敷料潮湿、松动、污染时立即更换,64,局部感染,碘伏棉球湿敷，碘伏有持续释放碘灭菌的作用 增加换药次数 较严重者，还需激光治疗、热湿敷等 观察局部及体温，必要时给予抗生素 抗生素软膏的问题,处理,65,血液感染,临床表现：当病人突然寒战、发热38.5，检查不出其他原因时，应考虑与导管感染有关，同时取中心静脉血和外周静脉血作血培养，如果中心静脉血标本的菌落数是外周血的5-10倍，即表示感染源为中心静脉导管,66,血液感染,严格无菌技术 输入高营养液体时，用生理盐水冲管，防止附着管壁引起细菌感染 有报道：定期用肝素液冲洗可减少纤维蛋白沉着，抑制血栓形成，预防细菌在局部附着而形成感染 现配的肝素液只限于24小时内使用,预防,67,血液感染,使用最大屏障 定期监测各项感染指标 体温 提高病人自身免疫力,预防, 洗手+无菌技术+接头,68,血液感染,拔除导管，剪下导管头进行培养，全身应用抗生素 营救感染的导管，可通过导管系统性输注抗生素治疗,处理,69,5 导管易位,发生率 3% - 12%固定不佳 导管移位 病人意识不清的状况下自行拔出等 胸腔内压力增加 血管穿透伤,原因,70,71,导管易位,强化导管固定 胶布、免缝胶带、缝合固定 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动 最初即推送导管到达最佳位置,预防,72,导管易位,注意，也许没有临床症状 常规、充分的病人监测 包括全手臂、肩膀、腋下、颈部、后背、胸部、颌面部、耳周 监测评估导管是否还能正常使用 监测体外部分导管的长度注意每次测量时的起始点要有效并且固定,及时发现,73,定期做胸片检查 剧烈呕吐、咳嗽、呃逆,导管易位,上腔静脉在右侧第1胸肋结合处后方由左右两侧的头臂静脉汇合而成，沿升主动脉右侧垂直下行，至第3胸肋关节下缘处注入右心房,74,75,76,77,78,导管易位,不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体内推送导管 血流冲击 静脉推注或导管冲洗时可以适当加快速度 调整病人体位或活动 重力滴注或冲管 拔管或换管,处理,79,导管移入体内,80,6 导管破损,高压泵注射、局部扭曲、意外剪掉破损部分，更换接头 拔除导管,原因,处理,81,7 局部过敏,外部原因：消毒剂过敏、一次性敷贴、胶布过敏 全身药物过敏反应在局部的表现 自身皮肤原因：过敏体质，糖尿病病人的皮肤等,82,局部过敏,对一次性敷贴过敏，换用纱布，换药频率1次/日 错开敷贴部位 对胶布过敏用抗过敏胶布，每次更换贴胶布的部位 轻度过敏，不需特殊处理。严重的过敏需应用抗过敏药物，外涂皮炎平软膏,处理,83,8 导管拔除困难,发生率 0.9% - 712%血管痉挛或血管收缩 静脉炎 血栓形成 感染 导管异位,病因学,84,导管拔除困难,将导管末端保持在适宜位置可以防止血栓形成 轻柔地、缓慢地、逐渐拔出,预防,85,导管拔除困难,感觉有阻力时应停止撤管 尽量保持平静、耐心的心情 热敷 避免沿血管走行加压 持续性的拔除阻力应考虑行放射检查 除外血栓或导管打结 极个别的时候需要考虑手术取出,处理,86,导管拔除困难,不能强行拔除导管，以防加重血管收缩和 导致导管断裂，形成导管栓塞 备止血带 检查导管的完整性,87,9 导管堵塞,机械性堵塞 血栓形成性堵塞 药物沉积性堵塞,88,血栓形成性堵塞,原因 血液返流导管内、血液粘度高 纤维蛋白鞘形成鞘套包裹导管头，回抽堵塞重点控制血液回流 正确封管：浓度、溶液、量、方式、频率 正压接头,预防,89,血凝块的生成图示,90,91,导管堵塞,92,堵管的表现:,液体不滴，不畅或输液泵报警 回抽血液困难或无法见回血 冲管时阻力大,93,溶栓剂的配制,5万单位的尿激酶加10ml 生理盐水,94,怎样溶栓？,堵塞原因：血凝 堵塞程度：不完全 表现：输液速度减慢，但是仍可输液 处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分钟，回抽，然后立即用20ml上生理盐水脉冲冲管完全 负压方式再通,95,负压方式使完全堵塞的导管再通（一）,96,保留20分钟,负压方式使完全堵塞的导管再通（二）,97,负压方式使完全堵塞的导管再通（三）,98,去除肝素帽，换上预冲好的三通三通一直臂接导管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（5000u/ml），侧臂接空注射器（20ml）先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3-5ml， 然后迅速将三通打成两直臂通，导管内的负 压会使脲激酶溶液进入导管内约0.5ml。,负压方式使完全堵塞的导管再通（三）,99,准备好20ml澄清生理盐水 20分钟后将侧臂空注射器转移到直臂处，回抽注射器活塞，将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，弃置 迅速换上抽好生理盐水的注射器，以脉冲方式彻底冲洗干净导管 注意1：可以用40ml以上的生理盐水冲，以达更好效果 注意2：如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅， 可以重复几个循环,负压方式使完全堵塞的导管再通,100,101,10、皮疹,发生的原因 过敏 局部渗液潮湿 护理不当,102,皮疹,103,导管的修复,目的：这是用来修复断裂或损伤的导管，且仅适 于临时措施，PICC导管的修复最终还会导致液体渗漏。紧急状态的导管修复，使治疗可以持续进行至损伤的导管被替换。益处与风险： 益处：保护静脉； 风险：感染、导管栓塞等。留置针可以用作修复损伤导管的外鞘。 3Fr22G ； 4Fr20G ；5Fr18G,104,夏季带管病人 常见的护理问题,容易感染。 导管滑出。 皮肤湿疹,105,106,