NSTEMI-ACS危险分层与规范化诊疗ppt课件

1,NSTE-ACS危险分层评估 与规范化诊疗,2,1. Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline. Circulation. 2014;000:000000. 2. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Sep 18.,急性冠脉综合症（ACS）,3,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死,急性冠脉综合症的诊断,4,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,急性冠脉综合症的诊疗流程,5,2015 ESC NSTE-ACS指出 使用hs-cTn进行早期诊断,由于hs-cTn对发现AMI具有较高的灵敏度和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,6,如有已验证的算法， 推荐使用 0h/1h hs-cTn，以便尽快诊断,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,如果入院时hs-cTn水平较低，可基本排除NSTEMI； 如果基线hs-cTn水平低且1h内无相对升高也可基本排除NSTEMI； 如果入院时hs-cTn水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示NSTEMI可能性极大 如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能，则在3-6小时后重复检查,7,早期介入治疗,Conservative ischemia guided strategy,急性冠脉综合症的治疗,8,NSTE-ACS预后风险大 30天和6个月死亡率等于或超过STEMI患者,T波倒置：1.7%,ST段压低：5.1%,ST段抬高：5.1%,ST段先抬高后压低：6.6%,不同心电图ST段改变患者的近远期预后比较,T波倒置：3.4%,ST段压低：8.9%,ST段抬高：6.8%,ST段先抬高后压低：9.1%,随机后时间（天）,随机后时间（天）,发病后30天,发病后6个月,回顾性分析，在北美、欧洲、澳大利亚和新西兰的13个国家的373家医院入选12142例入院12小时内报告心肌缺血症状，同时ECG明确有心肌缺血信号的患者。主要终点：ECG改变预测30天死亡和再梗死的能力。,Saronitto S, et al. JAMA. 1999;281(8):707-13.,死亡率（%）,死亡率（%）,9,ODonoghue: JAMA 300:71, 2008,早期介入策略 vs 保守策略 in NSTE-ACS,CP1333507-5,Meta-analysis,10,RITA-3 : 5年随访结果 （48小时内）早期介入策略有获益趋势,Death OR 0.76 (0.58-1.00) P = 0.054,15.1%,12.1%,15.1%,12.1%,Fox et al: Lancet 2005,11,ICTUS :（48小时内早期介入策略） 2.7 年中位随访结果无差异,Lagerqvist et al: Lancet 2006,12,Cannon et al: NEJM 2001,TACTICS-TIMI 18: 6个月结果 TIMI中高危险患者介入策略获益,13,TIMACS 研究：高危NSTE-ACS患者 早期介入较延迟介入显著降低心血管事件,入选3031例UA/NSTEMI患者，随机分为常规早期介入组 (24h行冠脉造影) (n=1593)和延迟介入组 (36h行冠脉造影) (n=1483)。主要终点：6个月死亡、心梗或卒中的复合终点。,Mehta SR et al. NEJM 2009;360:2165-75 Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,14,ACUITY延迟介入亚组： 高危患者早期较延迟介入显著降低30天死亡,Sorajja P, et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:141624 Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,对ACUITY研究中7749例NSTE-ACS患者依据PCI的时间分层，并依据风险分层对其预后进行评估。3个主要终点：30天复合缺血事件（死亡、MI或计划外血运重建）；非CABG相关主要出血；净不良临床事件,15,危险分层的目的,早期危险分层,与患者及家属的沟通,The higher the risk, the higher the (absolute) benefit of a more aggressive treatment,16,NSTE-ACS: 早期介入策略,Death MI Stroke Vascular accesscomplications Renal failure Allergic reactions Unnecessary Rx,Define anatomy Plan Rx Identify rare ACScauses PCI at same time Shorter hospital stay(if done early),Cost Facilities required,17,Age BP HR Heart Failure Prior atherosclerosis,临 床,CK-MB Troponins BNP CRP Creatinine,化 验,Stress Testing,心肌缺血,心脏风险的预测因子 in NSTE- ACS, risk of death or MI,LM or 3-vessel disease Lesion complexity Thrombus,冠脉解剖,EF Diastolic dysfunction,左室功能,ST depression QRS duration aVR ST elevation,ECG,18,早期风险评估推荐意见 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline,19,NSTE-ACS: Killip 分级,Khot: JAMA 2003,20,Mortality (%),Days from randomization,入院心电图对6个月的死亡率的预后价值 in the GUSTO IIb trial (n=12,142),Savonitto: JAMA, 1999,21,TIMI IIIB: Troponin I 水平预测死亡率 In UA/NSTEMI,1.0,1.7,3.4,3.7,6.0,7.5,0,2,4,6,8,0 to 0.4,0.4 to 1.0,1.0 to 2.0,2.0 to 5.0,5.0 to 9.0,9.0,831,174,148,134,67,50,Risk Cardiac Troponin I (ng/ml)Ratio 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8,Mortality at 42 Days (% of Patients),Antman EA, et al. N Engl J Med. 1996;335:1342-1349. (with permission),22,ST MI Non-ST MI Unstable Angina,825 565 1133,P=.02 P.0001 P=.001,de Lemos JA, et al. N Engl J Med. 2001;345:1014-1021.,BNP 和死亡的风险 in ACS,23,Palmer et al: Eur Heart J 2009,GFR - pro-BNP EF与生存率,1063 pts in New Zealand median FU 9.3 yrs,24,TnI, CRP, and BNP三种生化标志与30天死亡风险的关系 in Acute Coronary Ischemia,P=.014,P.001,67,150,155,78,504,717,324,90,Sabatine M, et al. Circulation. 2002;105:1760-1763.,25,早期危险分层,Use of risk-stratification models, such as the TIMI or GRACE risk score or PURSUIT risk model, can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in patients with suspected ACS.,GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; PURSUIT = Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy; TIMI = Thrombolysis In Myocardial Infarction.,ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of PatientsWith Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction,26,早期危险分层,Common risk assessment tools include the TIMI risk score, the PURSUIT risk score , the GRACE risk score , and the NCDR-ACTION,2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline,Class I A Risk scores should be used to assess prognosis in patients with NSTE-ACS Class IIa B Risk-stratification models can be useful in management,27,2011年和2015年ESC指南纳入两大危险分层模型,28,危险评分的比较,29,Range:0-7,Predicts risk of death, new/recurrent MI, need for urgent revascularization within 14 days,TIMI 危险评分,30,P.001,P=.004,P.001,P.001,Scirica BM, et al. Am J Cardiol. 2002;90:303-305. (with permission),TIMI 危险评分 vs 1年预后 in Unselected Patients (TIMI 3 Registry),0%,10%,20%,30%,40%,50%,Death,MI,Death/MI,Death/MI/RI,Event Rate at 1 year (%),31,TIMI 评分,T: Troponin elevation (or CK-MB elevation) H: History or CAD (50% Stenosis) R: Risk Factors: 3 (HTN, Hyperlipidemia, Family Hx, DM II, Active Smoker) E: EKG changes: ST elevation or depression 0.5 mm concordant leads A2:Aspirin use within the past 7 days; Age over 65 T: Two or more episodes of CP within 24 hours 优点：简单方便，观察到事件的发生率和优秀的整体预测能力。 弱点：需要造影结果，缺少提示临床表现的指标（血压、心率、心功能等）,没有定量每一项指标的权重程度，降低了对死亡风险的预测价值。,32,Internet Website www.outcomes.org/grace,33,GRACE 危险评分,Eagle et al: JAMA 2004,Range:2-258,34,Range:2-258,GRACE 危险评分,35,入院时GRACE危险评分模型,36,出院时GRACE危险评分模型,37,GRACE危险评分模型的阈值,38,Age Killip class Systolic BP ST deviation Cardiac arrest at presentation Serum creatinine Elevated cardiac enzymes Heart rate,Hazard Ratio for Mortality,由GRACE风险评分-分层的死亡率 in Patients with ST Segment Depression,Fox: Nature CP Cardiovasc Med, 2008,Variable in GRACE risk score,Ratio,GRACE risk score 135-0 pt 135-159 (2,143 pt) 160-179 (1,288 pt) 180 (1,309 pt),Days,39,de Araujo Goncalves et al: Eur Heart J 2005,入院时风险评分对最初住院期间行心肌血运重建 1年预后的影响,40,ACS 危险评分,GRACE 最强大、具有最客观的数据,41,ACS 危险评分,Balance between complexity and utility Score that include continuous variables more powerful but more complex to compute（ GRACE评分上网测得http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/ ) Simple PC/PDA programmes now available Objective data more robust,GRACE 最强大、具有最客观的数据,42,CRUSADE出血风险评估表,注: 血管疾病病史指PAD或卒中病史,Sumeet Subherwal,et al.Circulation.2009;119:1873-1882.,43,出血风险分级表,Sumeet Subherwal,et al.Circulation.2009;119:1873-1882.,44,NCDR注册登记研究： CRUSADE评分适用于NSTEMI和STEMI人群,Mitul B. Kadakia,et al.J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1166 77.,45,2011 ESC NSTE-ACS指南,将介入性的策略分为急诊（140分或至少有一个最基本的危险标准（心电图ST-T动态改变或肌钙蛋白有升高或降低的动态变化）。,46,2011年ESC指南NSTE-ACS早期介入治疗时间更新,对于合并有难治性心绞痛、心衰、恶性室性心律失常以及血流动力学不稳定的患者，指南推荐于发病2 小时内行冠脉造影检查（I 类，C 级）。 对于GRACE 风险评分140 或肌钙蛋白增高或ST-T 改变的NST-ACS 建议24 小时内行早期侵入治疗（I 类推荐，证据水平A）。 对于症状反复发作且合并有高危因素糖尿病、肾功能不全、左室功能减低、既往心肌梗死病史、既往PCI 或CABG 史、GRACE 风险评分109-139 的NST-ACS 患者推荐于发病72 小时内行侵入治疗（I 类推荐，证据水平A）。,47,2011 年ESC 指南NSTE-ACS 早期介入治疗,48,2014ACC/AHA NSTE-ACS患者选择早期侵入性策略的影响因素,Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline. Circulation. 2014;000:000000.,49,2015年ESC指南 NSTE-ACS 仍然强调早期介入治疗,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,50,NSTE-ACS确诊后需要监测心律失常,1 如果不存在以下情况即为心律失常低风险：血流动力学不稳定，主要心律失常，左心室射血分数40，再灌注失败，额外的冠脉大血管狭窄或与PCI相关的并发症。 2 如果存在以上一种或多种情况即为心律失常中-高危。,大多数心律失常发生在发病后12小时内。NSTE-MI急性期早期血运重建、使用抗栓药和-受体阻滞剂，可以显著减少危及生命的心律失常的发生率3。（见13页）。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,51,NSTE-ACS的 危险分层与诊疗策略,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,症状发作,首次医疗接触 诊断NSTE-ACS,PCI中心,EMS或非PCI中心,极高危,极高危,立即转运至PCI中心,高危,高危,同一天内转运至PCI中心,转运,中危,中危,低危,低危,可选转运,风险分层,治疗选择,立即介入 （2h）,早期介入 （24h),介入 （72h),如果合适 行非侵入性检查,52,小 结,NSTE-ACS的患者是一组风险强度差异广泛的患者。 NSTE-ACS风险分层基石：心肌缺血、心脏衰竭、心律失常。 NSTE-ACS患者：推荐使用hs-cTn进行早期诊断 越高风险积分（The TIMI, GRACE risk scores ）的NSTE-ACS患者，更积极的治疗（早期介入策略）有更明显的获益。,53,THANKS !,