NOTES治疗重症胰腺炎PPT医学课件

NOTES治疗重症急性胰腺炎的 术前术后护理,主要内容,概述 重症急性胰腺炎的疾病知识 NOTES的介绍 NOTES治疗重症胰腺炎的术前术后护理,胰腺分泌的消化酶对胰腺及其周围组织自 身消化所致的化学性炎症,概念,急性胰腺炎(acute pancreatitis) ：,病因和发病机制,在国内：以胆道疾病多见(胆源性）饮食因素次之； 在国外：除胆石症外酗酒则为重要原因。,胆胰共同通道图片,胆胰共同通道图片,十二指肠乳头,正常胰液,胰腺,肠道,肠激酶,被激活的胰酶,酶原,Oddi括约肌 水肿、痉挛 胆汁反流入胰管,急性胰腺炎,胆管炎症,结石、肿瘤,寄生虫,共同通道学说,胆道疾病：梗阻与反流,共同通道学说,2胰管阻塞,饮食因素,饮 酒,十二指肠炎乳头水肿 Oddi括约肌痉挛,急性胰腺炎,油腻食物,暴饮暴食,胰腺分泌增强,阻塞-分泌过多学说,各种原因,各种原因,十二指肠 内压骤增,十二指肠液反流 激活胰腺消化酶,急性胰腺炎,.剧烈呕吐,剧烈呕吐,逆行胰胆 管造影,十二指肠 内压骤增,急性胰腺炎,5注射性胰腺炎,胰腺损伤、周围器官炎症、高血脂/钙,6.其他,轻症急性胰腺炎（MAP）：占90%,愈后良好. 以急性腹痛、恶心、呕吐及血、尿淀粉酶升高为主要症状。,分 型,重症急性胰腺炎（SAP） ：少见,但病情重,并发症多、死亡率高。以胰腺肿大腺泡坏死、血管出血坏死为主要特点。,临床表现,（一）症状,（二）体征,急性胰腺炎的三大症状,（一）症状,1.腹痛：为本病的主要症状.,特点：,暴饮、暴食、高脂餐及饮酒后突然发生,疼痛剧烈而持续, 呈胀痛、钻痛、绞痛或刀割样痛. 有时阵发性加剧. 向腰背部呈带状放射 老年体弱者有时疼痛不显著。 有腹膜炎时疼痛为弥漫性,性质：,2恶心、呕吐:与腹痛合称为急性胰腺炎三大症状。,呕吐后不能使腹痛缓解； 呕吐频度与病变严重程度相一致。 呕吐物为食物、胆汁或咖啡渣样液。 出血坏死型胰腺炎则呕吐剧烈， 呈持续频繁的干呕。,特点,与急性胃肠炎呕吐区别,中度发热,一般持续35天 如超过39持续不退, 提示有并发症可能 出血坏死型胰腺炎可高热且持续不退,3发热,可出现脱水、低钾、低镁血症呕吐频繁可出现代谢性碱中毒病情严重者可伴代谢性酸中毒低钙血症：引起手足搐搦,4.水电解质及酸碱平衡紊乱,5.低血压、休克,病后6-12小时开始 ，48小时后开始一般持续35天， 重症持续时间较长一般超过500单位/L即可确诊增高的程度与病变严重程度不一致如出血坏死型，血清淀粉酶不升甚至降低,实验室及其他检查,(一)血清淀粉酶测定,发病12-14小时后尿淀粉酶开始升高如肾功能正常超过1000单位/L有诊断意义尿淀粉酶下降缓慢，有时可持续12周 受尿量的影响,(二)尿液淀粉酶测定,血清脂肪酶在发病24-72小时以后上升持续7-10天，适用于恢复期病例超过1.5U/L对诊断有意义,(三) 血清脂肪酶测定,血液检查常见血白细胞总数增多严重病例由于血液浓缩，红细胞压积升高可达50有胸、腹水者其水中淀粉酶含量明显增高血生化检查：血钙低于1.5mmol/L预后不良； 血糖：空腹血糖持续高于10mmol/L反映胰腺坏死,(三)其他检查,正常的胰腺,(三)CT检查,胰腺炎的胰腺肿胀，坏死,急性胰腺炎（胰腺水肿、渗出）,急性胰腺炎（胰腺坏死）,重症急性胰腺炎,并发症：局部: 胰腺脓肿和假性囊肿,急性胰腺炎（假性囊肿）,急性胰腺炎的诊断流程,中上腹痛、压痛,血淀粉酶测定,增高,正常,急性胰腺炎初步建立,动态监测 增高,血液生化、B超,病因诊断,评分系统评估、增强CT,严重度评估,MAP,SAP,重症急性胰腺炎,上腹压痛显著：急性重病面容、表情痛苦腹膜炎时：全腹压痛及反跳痛，腹肌紧张肠麻痹时：腹膨隆，肠鸣音减弱或消失低血钙时：手足抽搐,病情凶险，部分患者病程早期即可出现腹腔炎性渗液、小网膜囊积液、腹膜炎、腹腔内高压等病变，如不及时处理，容易进展为腹腔间隔室综合征、多器官功能障,全身: 急性肾功能衰竭败血症成人呼吸窘迫综合征心力衰竭肺炎糖尿病血栓性静脉炎弥散性血管内凝血胰性脑病等,病死率极高,具备MAP 的临床表现和生化改变,且具下列之一 局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿) ; 器官衰竭; Ranson 评分3 ; APACHE2评分8 ; CT 分级为D、E。,重症急性胰腺炎评估标准,急性重症胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis , SAP),相关的进展,90年代初ASP死亡率可达50 %90 % 随着临床对本病认识的提高,治疗方法有了进步,但死亡率仍有25 %40 % 近年来,由于Notes技术的发展及生长抑素的应用,ASP的预后有了很大改观。,以往外科手术治疗,损伤大,对死亡率改善并不明显,有时还造成部分无菌性胰腺炎继发感染。,重症急性胰腺炎,重症急性胰腺炎,治疗： 禁食、胃肠减压氧疗 液体治疗 抑制胰酶分泌（生长抑素、施他宁） 营养支持 预防性抗感染尽早行NOTES及腹腔内软式内镜治疗,NOTES：,经自然腔道内镜手术(natural orifice transurgery，NOTES) ：应用软式内镜穿越胃道壁进入腹腔，完成腹腔内疾病的治疗，用于多种腹腔疾病诊断与治疗，显示出效果好、微创及并发症少等优点,内镜微创手术新方法,经胃壁NOTES腹腔治疗SAP,针刀芽过胃壁,经胃壁NOTES腹腔治疗SAP,扩张胃壁切口,经胃壁NOTES腹腔治疗SAP,内镜进小网膜囊,经胃壁NOTES腹腔治疗SAP,腹腔与小网膜囊积液性质种类：,浆液性,经胃壁NOTES腹腔治疗SAP,腹腔与小网膜囊积液性质种类：,血性,经胃壁NOTES腹腔治疗SAP,腹腔与小网膜囊积液性质种类：,纤维素性,经胃壁NOTES腹腔治疗SAP,腹腔与小网膜囊积液性质种类：,化脓性,经胃壁NOTES腹腔治疗SAP,腹腔置管,经胃壁NOTES腹腔治疗SAP,腹腔灌洗与透析：用生理盐水按800 mlh速度持续腹腔灌 洗24 h。24 h后改为15复方葡萄糖透析液腹膜透析，每次滴入2000 ml，保留2 h后放出透析液。每4 h一次，连续使用7 d,龚X，男，33岁，腹痛24小时入院、伴休克、ARDS、腹膜炎、肠麻痹、肾功能不全,腹腔内镜治疗价值与优点,价值：1、清除炎症渗液及迅速缓解化学性腹膜炎2、降低腹腔高压3、解除妨碍引流的包裹、粘连4、腹膜透析透析出炎症介质5、阻断疾病恶性循环优点：微创性,2.护理诊断,4.护理评价,1.护理评估,3.护理措施,NOTES术前护理,（略）,病史,检查,身体,（一）护理评估,（二）常用护理诊断,1. 疼痛：腹痛 2. 体液不足 3. 体温过高,1.禁食，行胃肠减压。 2.卧床休息,保持病室安静、舒适,保证睡眠. 3.观察疼痛的部位、性质、程度、规律. 4. 遵医嘱给止痛药,观察止痛药的效果,使用阿托品或6542，效果不佳时及时告诉医生,加用哌替啶.必要时重复给解痉止痛药.,护理措施：,疼痛：腹痛 与胰腺水肿、坏死有关,同时积极完善术前准备,5.指导并帮助病人转移注意力 6.协助病人选择舒适卧位，如弯腰、屈膝仰卧，鼓励患者翻身 7.因剧痛在床上辗转不宁者要防止坠床,周围不要有危险物，以保证安全。,续接,低血容量性休克：与出血坏死型胰腺炎引起有效循环血容量不足有关,1.严密观察患者体温、呼吸、脉搏、血压、神志及尿量情况，并准确记录. 2.嘱病人取仰卧位,注意保暖及吸氧. 3.迅速建立有效静脉通道，便于快速静脉输液. 4.配血、备血、输血或血浆以纠正低血容量.,5.如血压仍不上升,按医嘱给升压药物,密切观察血压,以调整给药速度.必要时测中心静脉压以决定输液量和速度。 6.发生呼吸困难、有急性呼吸窘迫者应配合医生做气管切开及人工呼吸机应用。按医嘱注射氢化可的松或地塞米松。,续接,1.严密观察生命体征及意识变化 2.观察呕吐情况，准确记录24小时液体出入量 3.注意观察病人口渴情况、皮肤弹性及尿量 4.建立静脉通道，根据脱水程度及时补充液体及电解质 5.低血容量性休克的抢救及护理。,有体液不足的危险：与呕吐、禁食、胃肠减压、高热有关,5.如血压仍不上升,按医嘱给升压药物,密切观察血压,以调整给药速度.必要时测中心静脉压以决定输液量和速度。 6.发生呼吸困难、有急性呼吸窘迫者应配合医生做气管切开及人工呼吸机应用。按医嘱注射氢化可的松或地塞米松。,续接,1.严密观察体温的变化并记录 2.静脉补充液体2000-2500ml 3. 体温超过39时,给予物理降温，如酒精擦浴、冰敷等，注意观察降温效果。 4.遵医嘱给予药物降温,注意用药后体温的变化 .,体温过高：与炎性反应有关,5.高热多汗者及时擦干汗液,更换潮湿的被服. 6.禁食期间不可以饮水,口渴可含漱或湿润口唇,做好口腔、皮肤护理,防止发生并发症。 7.高热持续不退时，应警惕继发感染的发生。,续接,.禁食时每天应补液2000一2500m1,以补充血容量。胃肠减压时补液量应适当增加注意补充电解质、维生素及各种营养素，维持水电解质平衡。必要时给予静脉高价营养,营养失调：低于机体需要量 与呕吐、禁 食、胃肠减压有关,NOTES术后护理,1、体位：半卧位，上床栏，防坠床，保持病房安静，保证患者休息。鼓励患者转动体位，防压疮。2、保持呼吸道通畅：头偏向一侧，予低流量吸氧3、心电监护：密切监测患者生命体征情况，尤其是血 压，血氧及呼吸频率；,NOTES术后护理：,4、病情观察：观察神志、生命体征、尿量等变 化，观察腹胀、腹痛、呕吐等症状缓解情况 跟踪患者胰腺功能，生化检验，血常规等变化 5、管道护理：保持腹腔引流管固定通畅，做好标识及标记外露刻度，观察引流液的量，性质，颜色，保持敷料干洁；如有渗血渗液及时更换，每天更换引流袋，严格无菌操作；每班重点交接班；,NOTES术后护理：,6、腹腔灌洗与透析的护理：1.5%复方葡萄糖透析液腹膜透析，每次匀速滴2000ml，保留2h后放出透析液。每4h一次。连续使用7天。 悬挂“腹腔冲洗”警示牌 保持灌洗管流入与腹腔引流管通畅：密切观察并记录冲洗液与引流液在量上的对比、以及引流液的颜色等。,续接,腹壁置管切口护理：观察引流口有无渗液，敷料浸透易导致病菌侵入，应勤换敷料，保持引流口皮肤的干燥、无菌。准确记录渗出液的量、性状及颜色，根据医嘱做渗出液的细菌培养及药敏试验，用以指导临床用药。加强巡视：如患者诉腹胀、腹痛等不适则减慢输注的速度；,NOTES术后的管道,灌洗管,腹腔引流管,灌洗管,悬挂腹腔冲洗警示牌,使用夹子控制速度,饮食指导,1、腹痛和呕吐基本消失后可给少量碳水化合物类流质，少食多餐 2、病情好转、症状缓解后，选用少量优质蛋白质 每日供25g左右，但忌油脂饮食，有利于胰腺的修复,卧床休息，测血压、脉搏,通知医生,半卧或弯腰屈膝侧卧位 安全护理、防坠床,建立2-3条有效静脉通道，,吸氧，止痛剂,抗休克治疗：输液、输血，升压药维持血压,禁食、水，胃肠减压,对症处理：腹痛、呕吐、发热的护理,留置导尿,心电监护、生命体征、神志、瞳孔观察,急性重症胰腺炎,采血标本,预防处理并发症：ARDS、器官功能衰竭等,健康教育 饮食指导 记出入量 营养支持,安慰患者， 减少心理负担,内镜治疗、手术治疗,急性重症胰腺炎的抢救护理流程,抑制胰腺 分泌药物,急性反应期（1-2周内）,全身感染期（2周-2月）,残余感染期（2-3月后）,恢复期,SAP的病程转归,6070 非手术治疗,中华外科学会胰腺外科学组,康复,健康教育,讲解引起、加重急性胰腺炎的相关因素坚持长期、全面的治疗，防止复发 养成有规律生活习惯，合理饮食，定时进餐，少量多餐，避免暴饮暴食，进食粗糙、酸辣等刺激性食物，营养富有、易消化的食物 定期复查，戒烟戒酒 积极治疗胆道疾病,Thank You !,