资源描述
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,乳腺摄影的补充 MRI扫描,乳腺癌,19,20,新的手术方式切口选择,21,保乳手术,绝对禁忌证 继往有乳腺或胸壁接受中或高剂量放疗史 正在怀孕 乳腺拍片示弥散分布的可疑或癌性微钙化灶 多中心癌（即癌肿占2个或以上象限）或病理阳性切缘 相对禁忌证 多个病灶需要2个或以上单独的手术切口 累及皮肤的活动性结缔组织疾患（尤其是硬皮病和狼疮） 肿瘤超过5cm及局灶性阳性病理切缘,22,23,24,25,前哨淋巴结活检,适应证 原发灶为单中心 肿瘤临床检查5cm 继往未作过化疗或内分泌治疗 拥有一个富有经验的前哨淋巴结活检团队,26,淋巴结分组,27,前哨淋巴结活检示意图,注射同位素 探测定位 切除淋巴结,28,保乳手术与前哨淋巴结活检,29,30,31,32,新辅助化疗的临床意义,33,1. 提高生存率,新辅助化疗使切除困难的LABC肿块易于手术切除，不可切除者变为可能切除，大大提高了肿瘤的切除率和根治效果；而且，全身化疗使已存在的周身亚临床转移灶得以控制，生存率明显改善。,34,经3-4个周期的联合化疗后，有60-80的乳腺癌肿块可缩小50以上。其效果显著，可以以临床无远处转移的炎性乳腺癌(IBC)的疗效为例。,2 .缩小肿块,降低肿瘤分期， 增加可手术率,35,3. 使原本应行乳房切除的病例能成功地施行保乳手术，使更多患者得到保乳治疗的机会。,36,4.减少操作中肿瘤播散,来自病理学的观察结果显示敏感者乳癌组织大面积坏死 在动物模型的研究中证实：原发肿瘤切除后，转移灶肿瘤细胞的倍增时间缩短，肿瘤迅速增长，而采用术前化疗可遏制肿瘤细胞的增殖,37,5.完成了一次体内 药物敏感试验,术前化疗可观察肿瘤对化疗方案的反应情况，这为术后化疗方案的调整提供了客观依据。与术后辅助化疗相比，采用新辅助化疗可直接观察到化疗前后肿瘤的大小、病理学及生物学指标的变化，直观地了解到化疗药物、方案对具体肿瘤是否有效。这是最为可靠的体内药敏试验。,38,乳腺疾病微创技术,39,乳管镜临床应用意义与现状,明确乳头溢液的病因 细化了手术适应症，减少不必要的手术 缩小了手术范围，准确切除病变 可对一些特殊疾病进行探索性的治疗 借助于乳管镜，开展一些微创治疗及微创手术,40,乳管镜、镜下器械及用物,规格 0.5mm 0.7mm 0.9mm 1.0mm 1.1mm,41,乳管镜、镜下器械及用物,42,乳管镜操作方法,43,乳管病变类型：镜下所见,44,乳管镜诊断导管内肿瘤,病变性质 良性肿瘤：导管内乳头状瘤(病) 恶性：导管内癌 增生性疾病： 病变位置 I、II级乳管 III级以上的乳管,45,乳管镜诊断导管内肿瘤,46,乳管镜辅助的活检技术,乳管镜辅助微创导管内肿瘤切除术 定位导丝引导导管内肿瘤切除术 乳管镜下网篮抓取肿物活检,47,乳管镜辅助微创导管切除手术,1.乳管镜发现乳管内肿瘤 2.定位肿瘤：光斑 3.乳晕旁切口,48,乳管镜辅助微创导管切除手术,49,乳管镜辅助微创导管切除手术,50,乳管镜下定位导丝的类型,普通导丝-非直视下置入 单钩 双J形钩 超细导丝-直视下置入 菱形针 双钩针,51,乳管镜下定位导丝的类型,52,乳管镜下定位导丝的放置,基于乳管镜的不同结构 “单操作通道”乳管镜 非直视下导丝放置方法 “双操作通道”乳管镜 直视下导丝放置方法 传统导丝置入 超细导丝的置入,53,乳管镜非直视下导丝的放置,用物,54,乳管镜下非直视下导丝的放置,55,乳管镜下非直视下导丝的放置,56,优点 可以在各种可拆卸式乳管镜下使用 可以使用各种常见的定位导丝 缺点 非直视，不直观 拆卸乳管镜时 易损坏光缆 镜鞘在乳管内位置，有移位的可能,乳管镜下非直视下导丝的放置,57,直视下普通定位导丝的放置,用物,58,直视下普通导丝的放置法,59,直视下普通导丝的放置法,手术,60,现状 放置位置可靠 若位置不合适，可以重新放 置(菱形针) 定位针价格比较贵 充分发挥双工作通道乳管镜的优势,直视下超细导丝的放置,61,定位导丝的引导 病变目标明确 切除病变可靠，病理诊断准确 切除范围小，损伤乳腺组织小 切口入路 劈开乳头 乳晕旁,置入定位导丝后手术切除肿瘤,62,置入定位导丝后手术切除肿瘤,63,乳管镜下网篮抓取肿物活检,在双工作通道乳管镜下使用,64,乳管镜下网篮抓取肿物活检,65,Mammotome微创旋切活检、肿瘤切除系统,麦默通(Mammotome)是在超声或钼钯立体定位引导下，通过计算机控制的真空辅助高速旋切乳房治疗性诊断设备，用于乳腺肿块(肿瘤)的微创治疗或活检。由于它能够在影像引导下实施乳腺的微创切除治疗，从而能够切除临床无法触及或手术难以切除的乳腺异常，大大提高了早期乳腺癌的诊断准确性。用麦默通切除乳腺肿块后不但外部瘢痕小并且内部瘢痕也小，对乳腺再发生肿块的诊断影响小。乳腺微创旋切术特点为准确、微创、美观。第二天可以恢复正常的工作、生活，避免了传统开刀手术的痛苦及对乳房外形的破坏，以及内部留下的瘢痕对以后检查、诊断的影响。,66,麦默通（Mammotome）手术适应症：乳腺纤维瘤，乳腺结节，乳腺显微钙化，乳腺不对称密度，乳腺多灶性病变。,67,Mammotome系统介绍 麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统(The Mammotome System) 是目前先进的乳房活检系统， 对乳房可疑病灶可通过2-3mm的穿刺针孔进行完整切除，获取可靠的病理组织学标本，达到切除各种良性肿瘤和明确诊断的目的。其特点为：微创及准确性。,68,微创独特的穿刺针设计 -套管针及旋切刀，可放置标记夹，单次穿刺，可取样多个标本，同时减少组织残留针道的可能性 -穿刺快速容易，减少针道损伤 2-5毫米的切口 -无需缝合，减少乳房的内部和外部疤痕以利于术后随访,保持乳房的美观,69,准确性 真空辅助获得标本大而连续，使诊断的准确性大大增加 麦默通(Mammotome)系统包括两种： 超声引导下的麦默通(Mammotome)，可对良性肿瘤进行完整切除,手术时间短，时时监控,病理组织可靠,对不可 触及的肿块，明确诊断，避免传统开刀手术。,70,麦默通工作原理示意图,71,传统开放肿物切除手术与麦默通微创手术切口比较,开放手术切口，稍大于肿物 多个肿物需多个切口,72,麦默通手术切口，3毫米，肿物单发、多发均一个切口,73,开放手术切口(肿物直径2厘米)默通微创手术切口 (肿物1.61.1厘米),74,病例特点: 1、患者：李丽、女、51岁、已婚、汉族、退休2、主诉：发现左乳包块一月余3、现病史：患者于一月前无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小的包块，轻压痛，活动度可，无乳头凹陷及溢液。无头痛头晕，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等不适，未行特殊处理。今为求进一步诊治，特来我院就诊，门诊以“左乳包块” 收住入院。病程中,精神可，饮食、睡眠、二便可。包块大小及疼痛无明显变化。4、既往史：既往体健5、查体：心肺腹无明显的yichang2 专科双侧乳腺外型正常。左乳皮肤无红肿，未见酒窝征及橘皮样变，其外下象限5点方向可扪及一约1*1cm大小包块，质硬，轻触压痛，活动度尚可，边界清，与周围组织无明显粘连，乳头无凹陷及溢液。右乳及双侧腋窝淋巴结未及肿大。6、门诊资料：钼靶提示左乳外下有散在钙化,75,问题 1诊断 2诊断依据 3检查方法 4处理,76,手术经过：患者入手术室后，取仰卧位，暴露术区。术区常规消毒铺巾，行静脉全麻。于左乳头下方包块上方，作一弧形切口，长约3cm，逐层切开皮肤、皮下组织至乳腺组织。术中见包块大小约1*1CM，质硬，活动度差，与周围边界不清，标本送快速冰冻病理检查，回报示浸润性癌。遂将麻醉改为气管插管全麻。麻醉成功后，常规术区消毒铺巾，距原手术切缘上下约5cm作横行梭形切口，长约15cm，将剩余乳腺完整切除。行腋窝淋巴结切除，保护重要血管及神经组织。观察术区无活动性出血及清点器械纱布无误后，于术腔放置一橡皮引流管戳孔引出，用1丝线间断缝合切口。切口无菌纱布覆盖，加压包扎，安返病房。,77,术后病理检查结果左乳浸润性导管癌 肿瘤大小11.2 组织学分级2级淋巴结 3/15 肿瘤周围脉管无明显的浸润 ER(+),PR(-) , Her2(+ )下一步处理方法,78,79,放疗基本原则,全乳照射 所有保乳患者，无论淋巴结状况如何 胸壁照射 腋窝淋巴结4，必须 腋窝淋巴结13，推荐 腋窝淋巴结阴性，但肿瘤5CM 腋窝淋巴结阴性，肿瘤5CM，但肿瘤距切缘较近 局部淋巴结照射 部分乳房照射 仅限于临床试验,80,靶向生物治疗,对HER-2（人类表皮生长因子受体）的研究发现通过抗HER-2的单克隆抗体可以显著的抑制有这种蛋白高度表达的人类乳腺癌细胞的生长，从而为乳腺癌的治疗开辟了一个新天地。 赫赛汀（Herceptin）即人类的抗HER2单克隆抗体，它作用于乳腺癌细胞的HER2-Neu表面蛋白，干扰癌细胞的生物学进程，最终致其死亡。 赫赛汀（Herceptin）的主要适宜人群是HER2过度表达（免疫组化3或者荧光原位杂交FISH阳性）的乳腺癌患者，而该人群约占所有乳腺癌患者的2030%。 赫赛汀（Herceptin）与化疗联合应用治疗转移性乳腺癌时可以明显的延长患者的生存时间。,81,展望,乳腺癌的诊治已经发生四个转变： 从最大可耐受治疗的观念向最小有效治疗的观念转变，包括微创手术（保乳手术及保腋窝手术）； 从手术后辅助治疗消除隐性病灶向手术前治疗隐性病灶（如化学预防，DCIS），以及术前新辅助治疗减低肿瘤分期的方向转变； 从大视野放疗向减少视野和部分乳腺放疗转变； 从非靶向药物治疗向靶向药物治疗转变。 其他方面： 流行病学和化学预防、遗传易感性、新的预后和预测标记、化疗及内分泌治疗耐药的逆转、生物治疗和抗癌抗体、乳房重建等。,82,83,84,85,86,珍爱生命，美丽永在。,
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