CKD-MBD诊治指导解读ppt课件

慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导 解读,1,指导目录,第一章 定义与基本概念 第二章 慢性肾脏病-矿物质和骨异常的诊断 第三章 慢性肾脏病-矿物质和骨异常的预防和治疗 第四章 慢性肾脏病患者骨质疏松治疗 第五章 肾移植受者相关骨病的诊断和治疗,2,CKD-MBD相关概念,慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：是由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现：1）钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；2）骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常；3）血管或其它软组织钙化。 肾性骨营养不良：特指与CKD相关的骨病理学改变，有纤维性骨炎、骨软化症、无动力性骨病和混合性骨病、轻度骨损害等类型。 动脉钙化：可以发生在动脉的内膜和中膜。内膜钙化也常发生于非CKD的动脉粥样硬化患者，它常引起心肌梗死、心绞痛及脑卒中。中膜钙化是矿物质弥漫沉积在动脉壁的中膜，主要见于CKD患者，它常导致动脉僵硬及高血压，增加左心室负荷。,3,CKD-MBD相关概念,高磷血症：血清磷水平超过实验室所设定的正常值高限（1.45mmol/L）。 低磷血症：血清磷水平低于实验室所设定的正常值低限（2.50mmol/L）。 低钙血症：患者校正的血清总钙水平低于实验室所设定的正常值低限（ 2.10mmol/L）。,4,慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊断,CKD-MBD的诊断依据主要包括： 实验室生化指标 血清钙、磷、甲状旁腺激素、碱性磷酸酶活性、25羟维生素D25(OH)D等 骨骼的异常 对血管或其他软组织钙化的评估等,5,生化指标监测时机及频率,说明：CKD 5期含CKD 5D期；CKD1-5T期参照CKD1-5期。,随CKD进展，各指标监测频率逐渐增加,6,生化指标监测需要注意的问题和原则,对于 CKD 3-5D 期患者，推荐根据生化指标的变化趋势以及对 CKD-MBD 相关评估结果综合考虑而非单个实验室检测结果来制定治疗决策。 对于 CKD 3-5D 期患者，建议分别对血清钙和磷的水平进行评估，来指导临床治疗，而不以钙磷乘积(CaP)这个数学计算的结果指导临床。 饮食、昼夜节律和季节等因素会对血磷水平产生较大影响，钙磷乘积主要取决于血磷水平,7,骨异常的评价,对于CKD 3-5期患者，建议使用血清iPTH和碱性磷酸酶来评价骨病严重程度，上述指标的显著升高或降低可以预测潜在的骨转化。 对于CKD 3-5期患者，有条件的情况下可检测骨源性胶原代谢转换标记物，来评估骨病的严重程度。,8,心血管钙化的诊断和评估,对骨外钙化的评估是诊断CKD-MBD的重要内容，包括血管钙化、心瓣膜的钙化和软组织钙化等，其中对心血管的钙化进行评估对CKD-MBD的预后评估最有意义。 需进行心血管钙化的评估的三类患者：,9,心血管钙化检测方法,对于 CKD 3-5D期患者，可采用侧位腹部X光片检测是否存在血管钙化，并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，有条件的情况下可采用电子束CT及多层螺旋CT评估心血管钙化情况。 心血管钙化的评估，建议6到12月进行一次。 当 CKD 3-5D 期患者合并存在血管/瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别，可据此指导CKD-MBD患者的管理。,10,指导目录,第一章 定义与基本概念 第二章 慢性肾脏病-矿物质和骨异常的诊断 第三章 慢性肾脏病-矿物质和骨异常的预防和治疗 第四章 慢性肾脏病患者骨质疏松治疗 第五章 肾移植受者相关骨病的诊断和治疗,11,CKD-MBD的预防和治疗,CKD-MBD 预防和治疗,12,诊治指导对血磷水平的建议,CKD 3-5期：建议血磷维持在正常范围，即 （0.871.45mmol/L） CKD 5D期：建议降低升高的血磷水平，维持血磷在1.13-1.78mmol/L,13,CKD患者血磷控制流程,14,诊治指导对磷摄入的建议,CKD 3-5期非透析患者，血磷超过正常范围，建议首先限制饮食磷摄入8001000mg/d。 CKD 5D期患者，血磷超过目标值，建议限制饮食磷摄入8001000mg/d。 建议选择磷吸收率低，磷/蛋白质比值低的食物。限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物。,15,含磷食物的选择,合理搭配不同来源的食物有助于控制血磷。 过度限磷会导致营养不良并增加死亡率，蛋白摄入和磷摄入之间必须达到平衡。 可以通过磷/蛋白质比值选择食物，以达到既保证营养又不增加磷负荷目的。 含磷食品添加剂明显增加磷负荷，因此严格限制含磷添加剂的摄入。,16,CKD-MBD的预防和治疗,CKD-MBD 预防和治疗,17,诊治指导对血钙水平的建议,CKD 3-5D期患者，建议血钙维持在正常范围（2.102.50mmol/L）。 低钙血症会使CKD患者发生肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进以及死亡的风险增加，还可能影响CKD患者骨矿化，增加骨质疏松的风险。 高钙血症会使CKD患者发生转移性钙化、死亡等临床不良事件的风险增加。,18,慢性肾脏病患者血钙控制流程,19,诊治指导对透析治疗方案的建议,CKD 5D期HD治疗的患者，建议使用钙离子浓度为1.251.50mmol/L(2.53.0mEq/L)的透析液； CKD 5D期PD治疗的患者，建议使用钙离子浓度为1.25mmol/L（2.5mEq/L）的透析液。 对于CKD 5D期HD患者，建议可以增加透析频率和透析时间，以更有效地清除血磷，改善钙磷代谢异常。,20,CKD-MBD的预防和治疗,CKD-MBD 预防和治疗,21,维持钙磷代谢平衡的药物治疗 -磷结合剂的使用,目前所使用的磷结合剂主要包括： 含钙磷结合剂 非含钙磷结合剂 以及含铝磷结合剂 磷结合剂的选择基于： 血钙及PTH水平 是否存在无动力性骨病和/或血管钙化 药物的作用效果及其副作用,22,含钙磷结合剂使用指征,CKD 3-5期非透析患者，如果通过限制饮食磷摄入后，血磷水平仍高于目标值，而血钙水平正常或降低，建议使用含钙磷结合剂。 CKD 5D期患者，如果通过限制饮食中磷的摄入和充分透析均不能控制血磷水平，而血钙水平正常或降低，建议使用含钙磷结合剂。,23,不同含钙磷结合剂特点,含钙磷结合剂,24,非含钙磷结合剂使用指征,CKD 5D期患者伴高磷血症： 血清校正钙2.5mmol/L时，降磷治疗建议使用非含钙磷结合剂。 血钙2.5mmol/L时，给予足量含钙磷结合剂后（钙元素量1500mg），血磷仍高于目标值，建议根据血钙水平加用或换用非含钙磷结合剂。 同时伴血管钙化，和/或iPTH持续降低（150pg/ml），和/或低转运骨病，降磷治疗建议使用非含钙磷结合剂。,25,常用的非含钙磷结合剂及特点,非钙磷结合剂,26,非含钙磷结合剂初始剂量推荐,司维拉姆制剂初始使用剂量（推荐）,碳酸镧初始使用剂量（推荐）,27,非含钙磷结合剂使用的注意事项,建议非含钙磷结合剂使用时应随餐服用。可根据每餐饮食摄入含磷食物的量不同，调整每餐药物剂量。 建议非含钙磷结合剂初始使用时应从小剂量开始，起始用量根据血磷水平决定。剂量滴定期应每1-2周监测血磷及血钙，直到钙磷水平稳定后，再按常规监测。根据血磷水平调整药物剂量，使血磷维持在目标范围。,28,含铝磷结合剂使用指征,CKD 3-5D期的患者，如果病人血磷水平持续2.26mmol/L，可考虑短期（2-4周）使用含铝磷结合剂，为了避免铝中毒，禁止反复长期使用含铝磷结合剂。,29,CKD-MBD的预防和治疗,CKD-MBD 预防和治疗,30,CKD 5D期iPTH目标值,建议：CKD 5D期患者控制iPTH水平于正常值上限2-9倍范围（150600pg/ml） 。对于CKD 5D期患者，K/DOQI指南将PTH作为肾性骨病的预测指标，将iPTH目标值确定为150300pg/ml。 iPTH水平与CKD 5D期患者骨组织学改变、全因死亡和心血管死亡风险、血管钙化、营养状况等指标相关。 各实验室检测结果变异性大。,31,慢性肾脏病患者甲状旁腺功能亢进症治疗流程,32,钙磷达标是治疗SHPT的先决条件,CKD患者SHPT的治疗可以先控制高磷血症以及维持血钙水平达标，控制血磷和血钙会降低CKD患者的PTH水平。,33,活性维生素D及类似物使用指征,CKD 3-5期非透析患者，建议如果iPTH水平超过正常上限，首先评估是否存在高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏。在积极控制可调节因素如高血磷，低血钙和维生素D缺乏的基础上，如果iPTH进行性升高并持续高于正常值上限，建议使用活性维生素D或其类似物治疗。 CKD 5D期患者，如果iPTH水平升高超过目标值，建议使用活性维生素D或其类似物治疗。应密切监测iPTH水平，及时调整活性维生素D或其类似物剂量。,34,甲状旁腺切除术指征,CKD 3-5D期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进，建议行甲状旁腺切除术。 当出现下列情况，建议择期行甲状旁腺切除术： iPTH持续大于800pgmL(正常值1662pgmL) 药物治疗无效的持续性高钙和/或高磷血症 具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据，如色超声显示甲状旁腺增大，直径大于lcm并且有丰富的血流 以往对活性维生素D药物治疗抵抗,35,CKD-MBD的预防和治疗,CKD-MBD 预防和治疗,36,CKD患者易发生血管钙化,血管钙化是CKD-MBD的组成部分，其在CKD患者中有较高的患病率。 长期接受血液透析的患者，冠状动脉钙化发生率高达90%。 血管钙化增加CKD患者的病残率及死亡率。,37,血管钙化防治-防治高磷血症,建议控制CKD患者的高磷血症降低血管钙化风险，防治措施包括控制磷的摄入，选择性使用磷结合剂以及增加血液透析治疗频率和时间。 长期使用含钙的磷结合剂有加重钙负荷，冠状动脉和主动脉钙化的风险，非含钙磷结合剂在减轻血管钙化方面优于含钙磷结合剂。 指导建议：对合并血管钙化的高磷血症患者，建议使用非含钙磷结合剂。,38,血管钙化防治-防治高钙血症,建议避免CKD患者高钙血症以降低血管钙化风险。对于高钙血症持续存在患者，不推荐使用含钙磷结合剂，避免增加血管钙化风险。 建议防止高钙血症以降低血管钙化风险，措施包括防止饮食或药物中钙元素的过度摄入以及使用低钙透析液。对于高钙血症持续存在或反复发作的患者，不推荐使用含钙磷结合剂，避免增加血管钙化风险。,39,iPTH水平与血管钙化密切相关，iPTH水平增高或降低均可导致血管钙化的发生。 控制继发性甲状旁腺功能亢进，维持合理的iPTH水平有助于防治血管钙化。 建议治疗继发性甲状旁腺功能亢进 措施包括给予活性维生素D及其类似物、拟钙剂或实施甲状旁腺切除手术。 应避免长期过大剂量使用活性维生素D及其类似物，引起体内活性维生素D水平过高和过度抑制iPTH水平。 使用活性维生素D及其类似物过程中监测血钙和血磷水平，避免高钙血症和高磷血症发生。,血管钙化防治-防治SHPT,40,