AIDS临床教案ppt课件

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS),获得性免疫缺陷综合症 (艾 滋 病),1,概述,艾滋病是获得性免疫缺陷综合症的简称，由人类免疫缺陷病毒引起的，主要经性传播和体液传播的慢性传染病。HIV主要侵犯、破坏CD4+T细胞，导致机体细胞免疫功能损害，最终并发严重机会感染和肿瘤。,2,病原学,HIV的发现：HIV1，83年；HIV285年。 HIV的结构：RNA病毒，逆转录。外膜糖蛋白，核壳蛋白和病毒RNA。 理化特性：抵抗力弱，对乙肝有效的消毒剂均可杀死HIV。 变异性强 繁殖过程：靶细胞结合，形成cDNA,整合，产生病毒RNA，形成新的病毒。,3,Human Immunodeficiency Virus,Acquired Immunodeficiency syndrome first described in 1981 HIV-1 isolated in 1983, and HIV-2 in 1985 Belong to the lentivirus subfamily（慢病毒亚科） of the retroviridae(逆转录病毒） Enveloped RNA virus, 100nm in diameter HIV-2 shares 40% nucleotide homology with HIV-1 Genome consists of 9200 nucleotides (HIV-1): gag intro-membrane protein, core proteins - p15, p18 and p24 pol reverse transcriptase, integrase/endonuclease env - gp120: outer membrane protein, gp41: transmembrane protein Other regulatory genes: ie. tat, rev, nef, vif, vpr and vpu,4,HIV particles,5,HIV模式图,6,Sensitivity for HIV,heat: 56 30 25% alcohol 0.2% natrihypochlorous Bleaching powder,7,Epedemiology,8,非洲是艾滋病流行最严重的地区 亚洲是艾滋病病毒感染率上升最快的地区,9,2003年每天约有15 000人感染艾滋病病毒 (相当于每分钟10人), 95% 以上在发展中国家 50% 以上为10 到 25 岁的青少年,10,全国HIV/AIDS报告数逐年上升 Yearly Increasing of Reported HIV/AIDS Cases,年,例数,传 入 期,扩 散 期,增 长 期,艾滋病病毒感染者28133,艾滋病病例 1208,(1985 - 2001.9),11,1985年,1989年,1995年,1998年,我国艾滋病病毒感染流行范围逐年扩大,12,13,Cumulative AIDS cases world-wide: 1998,Reported cases (n = 1,987,217),Adjusted for under reporting (n = 13 million),Oceania 0.5%,Europe 10.6%,USA 34.8%,Americas* 5%,Asia 7%,USA 5%,Europe 2%,Oceania 1%,Africa 81%,Africa 35.5%,Americas* 13.1%,Asia 5.5%,* Excluding USA,Source: World Health Organisation, Weekly Epidemiological Report,14,本病在美国从1978年在纽约发现第1例以后，1979年7例，1980年12例，1981年204例，1982年750例，到1983年已累计发生1739例，逐年直线上升，世界卫生组织宣布到1992年7月底统计已达164个国家，约50万人以上患AIDS，病人随着年代的推进，累积数量不断增加。,15,2010年6月30日，世界卫生组织公布，全世界登记在册的艾滋病病例已接近3400万。新感染270万，全年死亡180万人。每天有超过7000人新发感染，世界卫生组织认为，实际数要比此数高得多，估计全世界AIDS病例总数可能已超过500万，全世界目前HIV感染者的总数已超过2000万人，每天还约增加600人。,16,死亡病人数近100万人，故称之为世纪绝症。目前以美洲为最多，其次是亚洲，欧洲名列第三。但亚洲HIV感染人数正飞速上升，本世纪未下世纪初期，亚洲处于艾滋病扩散期。,17,在泰国，印度，已从高危人群扩散到一般人群，成人已有20%受感染。产前妇女HIV阳性率高达8%，再过5年，大多数新感染的病例将来自于亚洲。,18,目前中国艾滋病病毒感染者约84万人，加上已经染病死亡的24万人，总数应该在100万人左右。 根据世界卫生组织统计，目前中国艾滋病病毒感染者占总人口的比例虽然很低，但感染人数在亚洲位居第2位，在全球居第14位。,19,HIV infection in China,1985年发现第一例AIDS病人 2011年的统计HIV感染人数达78万 其中死亡2.8万 HIV感染人数每年增加30% 目前我国面临艾滋病发病和死亡的高峰期 由吸毒、暗娼等高危人群开始向一般人群扩散。,20,Source of Infection,Patient and asymptomatic carrier Location of HIV:BloodSemen Secretion of uterus and cuntOther body fluid,21,HIV的传播特征,传播途径1性接触传播2血液传播 3母婴传播4其他 传染的危险性:与血浆病毒载量有正相关性，与T4淋巴细胞计数呈负相关性。,22,由高危人群开始，传播到一般人群全球共同模式,同性恋,注射毒品者,妓女,嫖客,家庭妇女,婴儿,23,Dangerous public,Male-queer Sex-fornication Drug addict (iv) haemophilis Blood transfusion repeatly,24,HIV Pathogenesis,25,Replication,The first step of infection is the binding of gp120 to the CD4 receptor of the cell, followed by penetration into the cell under the assistant of gp41. The RNA genome is then reverse transcribed into a DNA provirus which is integrated into the cell genome. This is followed by the synthesis and maturation of virus progeny.,26,HIV Pathogenesis,CD4+T淋巴细胞受损方式1. 病毒直接损伤2. 非感染细胞受累3. HIV感染干细胞4. 免疫损伤,27,HIV感染的免疫发病机制,28,HIV Pathogenesis,单核-巨噬细胞功能异常 B淋巴细胞损伤的异常表现 NK细胞损伤的异常表现 HIV感染后的免疫应答,29,HIV infection,J. Coffin, XI International Conf. on AIDS, Vancouver, 1996,艾滋病的病程就象一列迫近悬崖的火车病毒载量 = 火车的速度 CD4 计数 = 离悬崖的距离,30,31,临床表现,（一）急性感染期（二）无症状期（三）持续性全身淋巴结肿大综合征期 （四）艾滋病期,32,HIV感染的自然史,CD4细胞 (cell/mm3）800400,急性感染期,无症状期,艾滋病前期和艾滋病期,CD4,病毒载量,抗HIV 的CTL,HIV抗体,33,急性感染期,60%的HIV感染者出现该期表现。一般在感染后2周左右出现; 发热、头痛、乏力、皮疹、淋巴结肿大、末捎神经炎; 实验室检查发现肝功异常，血象改变（贫血，血小板减少）; 急性感染的早期HIV抗体不能被测及(抗体窗口期).但血清中可检出HIV及P24抗原。,34,急性感染期,进行HIV抗体检查并定期复查。有条件的话，应同时进行下列检查：（1）HIV P24抗原测定；（2）HIV病毒测定；（3）T淋巴细胞亚群测定。,35,无症状期,没有任何临床症状，但潜伏期不是静止期，更不是安全期，病毒在持续繁殖，是主要的传染源; HIV抗体阳性; T淋巴细胞亚群检查显示，T4/T8比例倒置， T4淋巴细胞持续缓慢的减少，但一般仍大于350/mm3.,36,持续性淋巴结肿大综合征,主要表现为除腹股沟淋巴结肿大外, 全身其它部位两处或两处以上淋巴结肿大,其特点使直径在1厘米以上. 质地柔韧,无压痛, 无粘连能自由活动.,37,艾滋病期,严重的细胞免疫功能低下(T4 细胞数多低于200/mm3) 各种机会性感染和肿瘤。 如不给予有效的抗病毒治疗，几乎100%的病人在两年内死亡。,38,艾滋病期的的常见病原学,细菌：肺炎球菌，流杆杆菌 病毒：CMV，单疱病毒, EBV 原虫：PC，弓型体, 隐孢子虫 真菌：隐球菌，白念菌，青霉菌 分枝杆菌：结核，MAIC 肿瘤：卡波济肉瘤,淋巴瘤,39,艾滋病期的临床表现,皮肤、黏膜 肺、支气管 神经系统 消化系统 血液系统,40,艾滋病期的皮肤粘膜病变,90%的病人受累; 常见的临床表现: 口腔和外阴的念珠菌感染; 皮肤和粘膜的单庖/带庖感染; 卡波济肉瘤; 皮肤搔痒和脂溢性; 其它.,41,艾滋病期的呼吸系统病变,80%的病人受累; 常见的临床表现: PCP; TB/MAIC; 细菌性; 卡波济肉瘤; 真菌性 其它.,42,艾滋病期的神经系统病变,35-80%的病人受累; 常见的临床表现: (一)占位性 弓型虫脑炎(法30%,美15%); 淋巴瘤 LEMP(多灶性进展性白质病变) (二)非占位性 隐球菌 TB CMV HIV脑病,43,艾滋病期的消化系统病变,50%的病人受累; 常见的临床表现: 念珠菌食道炎; HSV-1感染; CMV感染 MAIC感染; 卡波济肉瘤; 沙门氏菌感染.,44,分类,A,组：,无症状,HIV,感染；,长期淋巴结肿大；,急性感染期 。,B,组：,除,A,组和,C,组以外的,HIV,感染者。,C 组,艾滋病,45,口腔白念珠感染,46,卡波济肉瘤,47,卡波济肉瘤,48,卡波济肉瘤,49,毛状白斑,50,HIV/AIDS：传染性软疣,51,HIV/AIDS：尖锐湿疣,52,皮肤单疱病毒感染,53,皮肤带疱病毒感染,54,水痘-带状疱疹病毒（VZV） 感染,55,水痘-带状疱疹病毒（VZV） 感染,56,组织孢浆菌病,57,马尼菲青霉菌病,58,PCP,59,XAY 治疗前(PCP),60,LXM治疗前(PCP),61,62,弓型虫脑病,63,HIV/AIDS：脑淋巴瘤,64,CMV视网膜炎,65,CMV视网膜炎,66,CMV视网膜炎,67,免疫功能与机会性感染的相关性,years,200,CD4 counts,白念菌,Zona,卡波济肉瘤,淋巴瘤,卡氏肺孢子虫,弓型体,CMV,非典型分枝杆菌,4,8,艾滋病期,HIV load,2,10,68,辅助检查,1.HIV抗体检查2.HIV抗原检测3.HIV病毒定量检测4.免疫功能检测,69,HIV抗体检查,大多数HIV感染者在感染后3个月内血清抗体阳转 ELISA法敏感性好，且操作简便，但有一定的假阳性，故目前用做初筛检查 WB法是目前最特异敏感的证实HIV感染的方法，用做确认试验。,70,HIV抗原检测 测定血清中的HIV P24抗原,对“窗口期”感染者的早期确诊有帮助意义,71,HIV病毒定量检测,病毒培养定量测定 淋巴细胞内病毒cDNA定量检测。 血浆病毒RNA定量检测: RT-PCR,72,免疫功能检测,T4淋巴细胞和T8淋巴细胞 T4和T8淋巴细胞亚群记忆和Naive T4细胞亚群激活的T细胞亚群T淋巴细胞功能测定： 增殖功能，细胞介素，CTL。,73,诊 断,HIV感染的确诊和AIDS的诊断,74,如何发现HIV/AIDS,高危人群：性乱者和性病患者，静脉 吸毒者，输血（1996年以前）； 原因未明的长期发热 原因不明的消瘦 原因不明的腹泻 原因不明的淋巴结大 原因不明的皮疹 原因不明的视力下降或视野改变 无原因出现各种神经系统病变 无明显原因出现各种机会性感染,75,HIV感染的确诊,两次ELISA初筛试验阳性，经蛋白印迹试验确认后方可确诊HIV感染,76,治 疗,目前仍缺乏根治HIV感染的药物，多采用综合治疗：抗病毒治疗、预防和治疗机会性感染、增加机体免疫功能、支持疗法以及心理方面的关怀，其中以抗病毒治疗最为关键。,77,抗HIV药物分类,78,抗HIV病毒药物,现有三类抗逆转录病毒药物可供使用核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）蛋白酶抑制剂（PIs）抗逆转录病毒药物的作用部位 NRTIs 和NNRTIs作用在逆转录酶 PIs作用在蛋白酶,79,抗HIV药物作用机理,80,核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）,齐多夫定 (Zidovudine， AZT) 双脱氧肌苷 （Didanosine,ddI，Videx 双脱氧胞苷 （Dideoxycytidine,ddC，Zalcitabine d4T(Stavudine,d4T,Zerit) 拉米夫定（Lamivudine,3TC,Epivir）ABC(Abacavir,ABC,Ziagen),81,非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）,Nevirapine (奈非雷平) DelavirrdineEfavirenz（Stocrin，施多宁）,82,蛋白酶抑制剂（PI）,Saquivir(沙奎那伟) Indinavir(英地那伟) Ritonavir(利托那伟) Nelfinavir(奈非那伟),83,抗HIV病毒治疗的目标,病毒载量下降，使血浆中HIV-RNA 50 copes /ml。 长期抑制病毒 减少耐药的发生 免疫功能可得到重建或部分重建。被推荐的联合疗法一般至少三联药物的组合,84,单药抗HIV病毒治疗,Log10 reduction in plasma RNA,0 - 0,5 - 1 - 1,5 - 2,4 8 12 24 48,DDC,AZT,3TC,DDI D4TIndinavir,Ritonavir,Nelfinavir,1592 U 89,Weeks,85,强效联合抗HIV病毒治疗,Log 10 change in plasma RNA,0,5 1 1,5 2 3,4 8 12 24 48,AZT/ DDC,AZT/ DDI,AZT/ 3TC D4T-DDI,AZT / DDI / NVP,2 nucleosides + PI,Weeks,SQN + RTN,AZT / DDI,86,强效联合抗病毒治疗方案,常采用的治疗方案是从下表中的A列和B列各选择一个，联合使用,A（蛋白酶抑制剂） B列（NRTI） Indinavir AZT+3TC（双肽芝）Ritonavir d4T+3TCNelfinavir AZT+ddI Saquinavir d4T+ddIAZT+ddC,87,抗病毒治疗时机(2002年),有HIV/AIDS的明确症状； CD4细胞计数30,000拷贝/ml.,88,抗病毒治疗时机(2004年),有HIV/AIDS的明确症状； CD4细胞计数200/mm3； CD4细胞计数200-350/ mm3，但快速减少者.,89,Reduced morbidity and mortality related to AIDS since HAART,1994 1995 1996 1997,% 40302010,Deaths MAC CMV Pneumoc.,from Palella, 98,90,抗病毒治疗存在的问题,不能根除体内的HIV 需要长期服用 药物的毒副作用 昂贵的药价 耐药性,91,HIV/AIDS诊疗常规（1）,报卡：按 I 类传染病报卡 隔离：按乙肝隔离 保密制度 向病人和家属谈话： 待确认试验阳性后进行 有高年资医师来谈 向病人家属和亲友谈话需征得病人同意 不歧视病人和病人家属,92,HIV/AIDS诊疗常规（2）,HIV/AIDS病人应进行的临床检查： T 淋巴细胞亚群（抗凝血4 ML） T 淋巴细胞功能（抗凝血14 ML） HIV血浆病毒载量测定（抗凝血7 ML） 血清学检查：乙丙肝抗体，CMV和EBV抗体，梅毒血清抗体 眼科会诊眼底 PPD试验，胸片,93,HIV/AIDS诊疗常规（3）,临床操作注意事项： 临床操作采血和输液时应戴手套 艾滋病人用过的针头等锐器应放在密闭的硬容器内，一次性处理 有住院医师操作 标本应加盖特殊标记,94,意外损伤的紧急处理,意外损伤的感染率不到1%（有报道为0.33%）； 立即将受伤局部血液挤出，并进行局部消毒； 在伤后的48小时内进行三联预防用药（AZT+3TC+IDV）； 在伤后的6周、12周、6个月时进行有关血清学检查。,95,谢 谢 大 家 !,96,